Ihre Rechte als gesetzlich Krankenversicherter (eBook)

Versicherte haben nach § 23 Abs. 1 SGB V einen Rechtsanspruch auf ärztliche Behandlung sowie Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn damit mindestens eines der folgenden Versorgungsziele erreicht wird:

• Beseitigung einer Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde

• Verhütung von Krankheiten oder Vermeidung von deren Verschlimmerung

• Vermeidung von Pflegebedürftigkeit

• Entgegenwirken einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes

Reichen bei Versicherten die Leistungen der ambulanten Behandlung nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen.

Bei ambulanten Vorsorgeleistungen in staatlich anerkannten Kurorten werden medizinische Leistungen mit kurortspezifischen Heilmitteln (z. B. Fango, Thermalwasser, besonders gesunde Luft) kombiniert. Der Versicherte kann sich die Kureinrichtung selbst aussuchen, er muss seinen Aufenthalt auch selbst organisieren – sich also um Unterkunft und Verpflegung selbst kümmern. Die Dauer liegt in der Regel bei zwei bis drei Wochen.

Entsprechend ihrer Zielsetzung kann man unterscheiden:

• Ambulante Vorsorgeleistungen zur Krankheitsverhütung: Dies sind Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit und der Verhütung von Krankheiten, die sich kurortspezifischer Mittel und Methoden (z. B. Fango, Thermalwasser, Heilwasser, besonders gesunde Luft) bedienen.

• Ambulante Vorsorgeleistungen bei bestehenden Krankheiten: Sie dienen dazu, Heilungsprozesse zu fördern, bestehende Schädigungen und Funktionsstörungen zu beseitigen oder zu vermindern, eine Verschlimmerung zu verhüten, Beschwerden zu lindern, dem Versicherten Hilfen zum besseren Umgang mit seinem Leiden zu geben sowie die Eigenständigkeit im Alter zu erhalten bzw. Alterskrankheiten vorzubeugen. Dies gilt auch und insbesondere zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit.

Es besteht kein unmittelbarer Rechtsanspruch auf eine „ambulante Kur“ (auch oft „Kururlaub“ oder „Badekur“ genannt); sie muss beantragt werden. Bei der Antragsprüfung werden die Notwendigkeit und die Erfolgsaussichten sozialmedizinisch geprüft.

Wird die Kur genehmigt, werden die Vorsorgeleistungen übernommen; allerdings gelten auch hier Zuzahlungsregeln: Volljährige Versicherte müssen 10 Prozent der Kosten der Heilmittelanwendungen selbst bezahlen. Zusätzlich müssen noch 10 Euro je Verordnung geleistet werden.

Unterkunft und Verpflegung sowie sonstige Kosten (z. B. Reisekosten, Kurtaxe) muss der Versicherte selbst tragen.

Eine ambulante Kur kann nicht vor Ablauf von drei Jahren erneut beantragt werden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Reichen ambulante Behandlung oder ambulante Kurmaßnahmen nicht aus, kann die Krankenkasse eine Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a SGB V besteht.

Die stationären Vorsorgeleistungen können im Übrigen auch in einer Eigeneinrichtung der Krankenkasse durchgeführt werden.

Im Rahmen dieser stationären Vorsorgeleistungen übernehmen die Krankenkassen die Kosten der Behandlung sowie Unterkunft und Verpflegung. Allerdings müssen volljährige Versicherte für die gesamte Dauer der Maßnahme je Kalendertag 10 Euro als Zuzahlung an die Einrichtung entrichten. Der An- und Abreisetag wird dabei als je ein Kalendertag berücksichtigt.

Auch die Reisekosten können nach § 60 SGB V übernommen werden – abzüglich der Zuzahlung von zehn Prozent der erstattungsfähigen Kosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro je Fahrt. Auch die stationären Vorsorgeleistungen sollen für längstens drei Wochen erbracht werden (so § 23 Abs. 5 Satz 2 SGB V), sofern nicht in den Leitlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Indikationen festgelegt sind, denen jeweils eine Regeldauer zugeordnet ist. Dann gilt die dort festgelegte Dauer; von dieser darf nur aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall abgewichen werden.

Wo die stationäre Kur stattfindet, liegt ebenso im pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkassen wie auch Art, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen. Sie haben aber das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten zu beachten; auch sind die Belange pflegender Angehöriger bei der Entscheidungsfindung zu berücksichtigen.

Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.

Bei der erneuten Inanspruchnahme von stationären Vorsorgeleistungen gilt eine Vierjahresfrist. Ein Antrag auf eine weitere Kur hat damit grundsätzlich erst nach vier Jahren wieder Erfolg – es sein denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.