Ihre Rechte gegenüber Ärzten, Kliniken, Apotheken und Krankenkassen (eBook)

Das Bundesverfassungsgericht hatte festgestellt, dass es zwar rechtlich zulässig sei, bestimmte Behandlungsmethoden nicht zur ärztlichen Behandlung zuzulassen, dass es hier aber Ausnahmen geben müsse. Sonst sei der Ausschluss mit den Grundrechten nicht vereinbar. Angesprochen werden hier gesetzlich Krankenversicherte, für deren lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht. Diese Personen dürfen nicht von der Leistung einer von ihnen gewählten ärztlichen Behandlungsmethode ausgeschlossen werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat – basierend auf diesem Urteil – mit seinen Beschlüssen vom 20.01.2011 über die Änderung der Richtlinien „Methoden Krankenhausbehandlung“ und „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ sowie der Verfahrensordnung eine entsprechende Klarstellung gebracht. So wurde in § 2 Abs. 2 der Richtlinie „Methoden vertragsärztlicher Versorgung“ hervorgehoben, dass Mehthoden, die eigentlich nach Anlage II dieser Richtlinie ausgeschlossen sind, in diesen Ausnahmefällen angewandt werden dürfen. Vorgeschrieben ist dann, dass der Arzt die Entscheidung zu einer Methode zu dokumentieren hat. Das gilt auch für die entsprechende Patientenaufklärung, einschließlich der Information, dass es sich um eine nach § 135 SGB V ausgeschlossene Methode handelt. Zu dokumentieren ist auch das Einverständnis des Patienten.

Zwischenzeitlich hat auch der Gesetzgeber reagiert und die Grundsätze der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts mit Geltung seit 01.01.2012 in § 2 Abs. 1a SGB V übernommen.

Über die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses hinaus wurde in § 2 Abs. 1a SGB V klargestellt, dass der im Nikolausbeschluss entwickelte Anspruch im gesamten Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung gilt. Damit wurden keine neuen Leistungen eingeführt. Vielmehr wurden bereits geltende Anspruchsvoraussetzungen gemäß grundrechtskonformer Auslegung des Leistungsrechts im Gesetz übernommen.

Liegen diese Voraussetzungen vor, erteilt die Krankenkasse vor Behandlungsbeginn eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen (§ 2 Abs. 1a Satz 2 i. V. m. Satz 1 SGB V). Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung festgestellt.

Trotz der gesetzlichen Klarstellung gibt es immer wieder Sozialgerichtsverfahren über die Auslegung des Gesetzeswortlauts. So wird in § 2 Abs. 1a SGB V nicht ausgeführt, was unter einer „lebensbedrohlichen“ oder „regelmäßig tödlichen Erkrankung“ oder einer „zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung“ zu verstehen ist.

Auch wird nichts darüber gesagt, wie die Rechtslage bei einer Leistungsinanspruchnahme im Ausland ist oder wie es sich mit dem Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 SGB V verhält. Diese Fragestellung hatte das Landessozialgericht (LSG) Hessen zu entscheiden (Urteil vom 17.04.2012, Az. L 1 KR 298/10):

In diesem Fall ging es um einen 1937 geborenen Mann, der bei der beklagten Krankenkasse versichert war. Bei ihm ist Anfang des Jahres 2005 ein Prostatakarzinom Stadium 7 ohne Metastasen diagnostiziert worden. Im Rahmen der Untersuchungen in Deutschland erfolgte eine Biopsie, ein Röntgen der Lunge, ein Skelettszintigramm und ein CT. Im April 2005 ließ der Kläger durch Prof. QQ im ärztlichen Zentrum der Universität WW in den Niederlanden ambulant eine USPIO-MRT durchführen. Hierbei handelt es sich um ein spezielles MRT-Verfahren, bei dem Eisenoxidpartikel eingesetzt werden. Mit 30 Nanometer kleinen Eisenpartikeln und der Magnetresonanz-Tomographie können bei Patienten mit Prostatakarzinom selbst kleine Lymphknoten-Metastasen identifiziert werden, die anderen bildgebenden Verfahren entgehen. Dieses Verfahren wird in Europa nur durch Prof. QQ durchgeführt, wie im Urteil des LSG Hessen ausgeführt wird.

Der Versicherte hat einen Antrag auf Kostenerstattung für die USPIO-MRT gestellt. Zur Begründung wies er darauf hin, dass bei ihm aufgrund der speziellen Diagnostik eine Operation vermieden werden könne, die mit einer 50- bis 80-prozentigen Wahrscheinlichkeit eine Harninkontinenz und/oder eine dauerhafte Impotenz hervorgerufen hätte. Die erforderliche Bestrahlungstherapie (IMRT) nebst Hormontherapie sei in Deutschland erfolgt und insoweit auch von der Krankenkasse übernommen worden. Durch die erweiterte Diagnostik liegt eine effektive Therapie vor, die der Krankenkasse erhebliche Geldleistungen erspart habe. Die beklagte Krankenkasse holte ein Gutachten bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein und lehnte den Antrag auf Kostenerstattung ab.