Praxis der Nephrologie (eBook)

Geleitwort zur zweiten Auflage 8
Geleitwort zur ersten Auflage 10
Vorwort zur zweiten Auflage 12
Vorwort zur ersten Auflage 14
Inhaltsverzeichnis 16
1 Die normale Niere 23
1.1 Anatomie 24
1.1.1 Makroanatomie 24
1.1.2 Mikroanatomie 25
1.2 Physiologie 28
1.2.1 Mechanismen 28
1.2.2 Homöostase 31
1.2.3 Endokrine Funktionen 32
Internet-Links 34
Literatur 34
2 Nephrologische Diagnostik 35
2.1 Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund 36
2.1.1 Anamnese 36
2.1.2 Körperlicher Untersuchungsbefund 36
2.2 Schmerzen und Miktionsstörungen 36
2.2.1 Schmerzen 36
2.2.2 Miktionsstörungen 39
2.3 Urindiagnostik 39
2.3.1 Urinfarbe 40
2.3.2 Spezifisches Gewicht 40
2.3.3 Urinsediment 40
2.3.4 Urinkultur 43
2.3.5 Proteinurie 44
2.3.6 Weitere Untersuchungen aus dem 24-h- Sammelurin 46
2.3.7 Serumparameter 48
2.3.8 Blutbild bei Nierenerkrankungen 51
2.3.9 Blutgasanalyse beim Nierenkranken 51
2.4 Nierenfunktionsprüfungen 51
2.4.1 Glomeruläre Filtrationsrate 51
2.4.2 Renaler Plasmafluss 54
2.4.3 Tubulusdiagnostik 54
2.4.4 Nuklearmedizinische Untersuchungen 54
2.5 Bildgebende Verfahren 55
2.5.1 Nierensonographie 55
2.5.2 Abdomenleeraufnahme 56
2.5.3 Computertomographie 57
2.5.4 Magnetresonanztomographie (= Kernspintomographie) 57
2.5.5 Intravenöse Pyelographie ( IVP = Ausscheidungsurogramm) 57
2.5.6 Angiographie 58
2.5.7 Nierenbiopsie 58
2.6 24-h- Blutdruckmessung 60
Internet-Links 61
Literatur 61
3 Fehlbildungen und erbliche Nierenerkrankungen 63
3.1 Nierenagenesie 64
3.2 Hypoplastische Nieren 64
3.3 Doppelanlagen 64
3.4 Lageanomalien 64
3.5 Zystische Nierenerkrankungen 65
3.5.1 Angeborene, nicht erbliche zystische Nierenerkrankungen 65
3.5.2 Erbliche zystische Nierenerkrankungen 66
3.6 Polyzystische Nierenerkrankungen 67
3.6.1 Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) 67
3.6.2 Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) 68
3.7 Angeborene Erkrankungen der Glomeruli 73
3.7.1 Hereditäre Nephritis (Alport-Syndrom) 73
3.7.2 Kongenitales und infantiles nephrotisches Syndrom 74
3.8 Angeborene Erkrankungen der Tubuli 75
3.8.1 Markschwammniere 75
3.8.2 Salzverlusttubulopathien 76
3.9 Seltene Fehlbildungssyndrome 77
3.9.1 Nail-Patella-Syndrom 77
3.9.2 Prune-Belly-Syndrom ( Eagle-Barrett-Syndrom) 77
3.9.3 Williams-Syndrom 77
3.9.4 Mitochondriale Zytopathien 78
3.9.5 Oligomeganephronie 78
Internet-Links 79
Literatur 79
4 Harnwegsinfektionen 81
4.1 Mikrobiologie 82
4.2 Vorgehen bei unklarer Diagnose 82
4.2.1 Keimzahlen 83
4.2.2 Nitrit 83
4.3 Asymptomatische Bakteriurie 83
4.3.1 Asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren 83
4.3.2 Asymptomatische Bakteriurie bei älteren Menschen 83
4.3.3 Therapieempfehlung bei asymptomatischer Bakteriurie 84
4.4 Komplizierter Harnwegsinfekt 84
4.5 Radiologische Diagnostik 84
4.6 Sterile Pyurie 85
4.7 Urethritis 85
4.8 Akutes Urethralsyndrom 85
4.9 Akute Zystitis 86
4.9.1 Pathogenese 86
4.9.2 Klinik 86
4.9.3 Diagnose 86
4.9.4 Therapie 86
4.9.5 Verhaltensmaßnahmen zur Vermeidung von Harnwegsinfekten 87
4.10 Akute Pyelonephritis 88
4.10.1 Klinik 88
4.10.2 Diagnose 88
4.10.3 Therapie 89
4.11 Refluxnephropathie 90
4.11.1 Pathogenese 90
4.11.2 Klinik 90
4.11.3 Diagnostik 91
4.11.4 Therapie 91
4.11.5 Prognose 92
4.12 Obstruktive Uropathie 92
4.12.1 Pathogenese 93
4.12.2 Klinik 93
4.12.3 Diagnostik 93
4.12.4 Therapie und Prognose 94
4.13 Chronische Pyelonephritis 95
4.13.1 Klinik 95
4.13.2 Diagnostik 95
4.13.3 Therapie 96
4.13.4 Prognose 96
4.14 Xanthogranulomatöse Pyelonephritis 96
4.15 Urosepsis 97
4.16 Spezifische Entzündungen: Tuberkulose mit Nierenbeteiligung 97
4.16.1 Diagnostik 97
4.16.2 Therapie 97
4.17 Harnwegsinfektion bei Blasenkatheter 97
4.18 Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Zystennieren 98
4.18.1 Diagnostische Besonderheiten 98
4.18.2 Therapie 99
4.19 Harnwegsinfektionen bei nierentransplantierten Patienten 99
4.20 Differentialdiagnosen der Harnwegsinfektion: Prostatitis 100
4.21 Renale und perinephritische Abszesse 101
4.21.1 Klinik 101
4.21.2 Therapie 101
Internet-Links 102
Literatur 102
5 Steinleiden 103
5.1 Risikofaktoren der Nephrolithiasis 104
5.1.1 Klinik 104
5.2 Diagnostik 104
5.2.1 Anamnese 105
5.2.2 Serumuntersuchungen 105
5.2.3 Urinuntersuchungen 105
5.2.4 Radiologische Untersuchungen 105
5.2.5 Besonderheiten einzelner Steinarten 106
5.2.6 Nephrokalzinose 108
5.3 Therapie 108
5.3.1 Akuttherapie bei Nephro-/ Urolithiais 108
5.3.2 Dauertherapie 109
Literatur 113
6 Raumforderungen in der Niere 115
6.1 Einfache Nierenzysten 116
6.2 Sekundärzysten 116
6.3 Solide Raumforderungen 117
6.4 Nierenzellkarzinom 117
6.4.1 Epidemiologie 117
6.4.2 Pathologie 118
6.4.3 Pathogenese 118
6.4.4 Klinik 118
6.4.5 Diagnostik 119
6.4.6 Staging 120
6.4.7 Therapie 121
6.4.8 Prognose 125
Internet-Links 125
Literatur 126
7 Glomeruläre Nierenerkrankungen 127
7.1 Klinische Syndrome 128
7.1.1 Asymptomatische Proteinurie/Hämaturie 129
7.1.2 Das nephrotische Syndrom 130
7.1.3 Krankheitsbilder mit vorwiegend nephrotischem Syndrom 132
7.1.4 Das akute nephritische Syndrom 138
7.1.5 Krankheitsbilder mit vorwiegend nephritischem Syndrom 138
7.1.6 Das chronisch nephritische Syndrom 144
7.2 Indikationen und Kontraindikationen zur Nierenbiopsie 145
7.2.1 Indikationen 145
7.2.2 Kontraindikationen 146
Internet-Links 146
Literatur 146
8 Tubulointerstitielle Erkrankungen der Niere 149
8.1 Akute interstitielle Nephritis ( AIN) 150
8.1.1 Akute medikamenteninduzierte interstitielle Nephritis 150
8.1.2 Chronisch interstitielle Nephritis 153
8.2 Infektiöse interstitielle Nephropathie 154
8.2.1 Hämorrhagisches Fieber mit Nierenbeteiligung (Hanta-Nephropathie) 154
8.2.2 Leptospirose mit Nierenbeteiligung 154
8.2.3 Balkannephropathie 154
8.2.4 Nierenbeteiligung bei Tuberkulose 155
8.3 Tubulointerstitielle Nierenbeteiligung bei Infektionen der ableitenden Harnwege 156
8.4 Interstitielle Nephritis bei Systemerkrankungen 156
8.5 Interstitielle Nephropathien durch Nephrotoxine 156
8.5.1 Antibiotika 156
8.5.2 Zytostatika 157
8.5.3 Röntgenkontrastmittel 157
8.5.4 Schwermetalle 158
8.6 Nephropathie nach Bestrahlung 163
8.7 Tubuläre Erkrankungen/Syndrome 163
8.7.1 Diabetes insipidus renalis 163
8.7.2 Renal tubuläre Azidose (RTA) 165
Internet-Links 169
Literatur 169
9 Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung 171
9.1 Stoffwechselerkrankungen 172
9.1.1 Diabetische Nephropathie 172
9.1.2 Gichtnephropathie 176
9.2 Rheumatische Erkrankungen 179
9.2.1 Rheumatoide Arthritis (RA) 179
9.3 Kollagenosen 179
9.3.1 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 179
9.3.2 Sklerodermie = progressive Systemsklerose 183
9.4 Systemische Vaskulitiden 183
9.4.1 Polyarteriitis nodosa 184
9.4.2 ANCA-assoziierte Vaskulitiden 184
9.4.3 Immunkomplexassoziierte Vaskulitiden 186
9.5 Amyloidose und andere mit glomerulären Ablagerungen einhergehende Erkrankungen 186
9.5.1 Amyloidose 186
9.5.2 Dialyse-assoziierte ß2-Amyloidose 188
9.5.3 Fibrilläre Glomerulonephritis und immuntaktoide Glomerulopathie 188
9.6 Erkrankungen des Gefäßsystems 188
9.6.1 Benigne und maligne hypertensive Nephrosklerose 188
9.6.2 Renale Atheroembolie/Cholesterinembolie 190
9.6.3 Thrombotische Mikroangiopathien 191
9.7 Maligne Erkrankungen 192
9.7.1 Nephrotoxische Zytostatika 192
9.7.2 Akutes Tumorlysesyndrom 193
9.7.3 Nierenbeteiligung bei Plasmazelldyskrasien 194
9.7.4 Strahlennephritis 194
9.8 Sarkoidose 194
9.9 Angeborene Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung 195
9.9.1 Sichelzellnephropathie 195
9.9.2 Oxalose 195
9.10 Lebererkrankungen mit Nierenbeteiligung 197
9.10.1 Virushepatitis 197
9.10.2 Hepatorenales Syndrom 197
9.10.3 Renale Komplikationen bei Aids 198
9.11 Nierenbeteiligung bei Tropenerkrankungen 199
9.12 Nephropathie durch Phytotherapeutika 199
Internet-Links 200
Literatur 201
10 Akutes Nierenversagen 203
10.1 Diagnose 204
10.1.1 Akut oder chronisch? 204
10.1.2 Differentialdiagnose akutes, chronisches, »acute on chronic« Nierenversagen 204
10.2 Ätiologie 205
10.3 Klinik 205
10.4 Differentialdiagnose prärenales Nierenversagen versus akute Tubulusnekrose (ATN) 207
10.4.1 Akutes Nierenversagen im Krankenhaus 208
10.4.2 Pathogenese der postischämischen Tubulusnekrose 209
10.5 Therapie 209
10.5.1 Konservative Therapie 209
10.5.2 Blutreinigungsverfahren 210
10.6 Prognose 211
10.6.1 Prognose der akuten Tubulusnekrose 211
10.7 Besondere Formen 212
10.7.1 Akutes Nierenversagen nach Gabe on platinhaltigen Medikamenten 212
10.7.2 Akutes Nierenversagen nach Gabe von Pentamidin enthaltenden Medikamenten 212
10.7.3 Akutes Nierenversagen nach Einnahme von Paracetamol 212
10.7.4 Akutes Nierenversagen nach Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika 213
10.7.5 Akutes Nierenversagen durch Hämoglobin oder Myoglobin 214
10.7.6 Akutes Nierenversagen nach Kontrastmitteluntersuchungen 215
10.7.7 Akutes Nierenversagen durch Ausfällung von Kristallen 215
10.7.8 Akutes Nierenversagen bei medikamenteninduzierter, interstitieller Nephritis 215
10.7.9 Akutes Nierenversagen bei Infektionserkrankungen 215
Internet-Links 217
Literatur 217
11 Chronische Niereninsuffizienz 219
11.1 Definition und Klassifikation 220
11.1.1 Stadien 220
11.2 Ätiologie 221
11.3 Pathophysiologie 221
11.3.1 Hyperfiltrationstheorie 221
11.3.2 Klinischer Verlauf 222
11.3.3 Progressionsfaktoren 222
11.4 Klinische Prädiktoren der Progredienz 223
11.5 Praktisches Vorgehen 224
11.5.1 Differentialdiagnostische Überlegungen: akutes versus chronisches Nierenversagen 224
11.5.2 Differentialdiagnostische Überlegungen: reversible Ursachen der Niereninsuffizienz 224
11.6 Symptome der chronischen Urämie 225
11.7 Folgeschäden 226
11.7.1 Kardiovaskuläres System 226
11.7.2 Blut und blutbildende Organe, Immunsystem 229
11.7.3 Säure-Basen-Haushalt – Elektrolyte – Flüssigkeitshaushalt 230
11.7.4 Immunschwäche durch chronische Niereninsuffizienz 231
11.7.5 Gastrointestinale Störungen 232
11.7.6 Endokrinologische Störungen und Sexualfunktionsstörungen 234
11.7.7 Dermatologie 238
11.7.8 Neurologie 239
11.7.9 Diät bei chronischen Nierenerkrankungen 241
11.8 Vorbereitung zur Nierenersatztherapie 245
Internet-Links 246
Literatur 246
12 Nierenersatztherapie 249
12.1 Dialyseindikation 250
12.1.1 Absolute Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie 250
12.1.2 Relative Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie 251
12.1.3 Kontraindikationen und Behandlungsende 252
12.2 Vorbereitung des Patienten 253
12.2.1 Wahl des Verfahrens 254
12.3 Dialysetheorie 255
12.3.1 Physikochemische Grundlagen 255
12.3.2 Physikochemische Vorgänge bei einer Dialysebehandlung 255
12.3.3 Dialysator (»künstliche Niere«) 256
12.3.4 Dialysatflüssigkeit 257
12.3.5 Dialysemaschine 258
12.4 Hämodialyseverfahren 258
12.4.1 Hämodialyse 258
12.4.2 Hämofiltration 259
12.4.3 Hämodiafiltration (HDF) 259
12.4.4 Heimhämodialyse 259
12.4.5 Probleme der Hämodialyse 260
12.4.6 Akute Probleme bei Dialysetherapie 260
12.5 Peritonealdialyse 265
12.5.1 Formen der Peritonealdialyse 266
12.6 Einsatz von Dialyseverfahren bei der Behandlung des akuten Nierenversagens (ANV) 268
12.6.1 Generelle Überlegungen zum Einsatz der Dialyse beim akuten Nierenversagen 268
12.7 Dialysequalität 269
12.7.1 Parameter der Dialysedosis 270
12.8 Andere Blutreinigungsverfahren 274
12.8.1 Hämoperfusion 274
12.8.2 Plasmapherese 275
12.9 Generelle Probleme der chronischen Nierenersatztherapie 275
12.9.1 KHK und Herzinsuffizienz bei Dialysepatienten 275
12.9.2 Renale Anämie und Therapie mit Erythropoietin 276
12.9.3 Renale Osteopathie 279
12.9.4 Hypertonie bei Dialysepatienten 289
12.9.5 Der diabetische Dialysepatient 290
12.9.6 Allgemeine Probleme 291
12.10 Infektionen beim Dialysepatienten 298
12.10.1 Allgemeines 298
12.10.2 HIV-Infektion 299
12.10.3 Infektiöse Hepatitiden 299
Internet-Links 300
Literatur 300
13 Nierentransplantation 303
13.1 Transplantationsimmunologie 305
13.1.1 Nomenklatur der HLA-Region 305
13.1.2 Struktur der HLA-Region 306
13.1.3 HLA-Matching und Transplantatüberleben 306
13.1.4 Sensibilisierung 307
13.1.5 Serologische Testsysteme 308
13.1.6 Immunologische Aspekte 308
13.2 Kriterien für die Zuteilung (= Allokation) von Nierenspenden 310
13.2.1 Gesetzliche Allokationskriterien 310
13.3 Vorbereitung der Transplantation 311
13.3.1 Auswahl von Empfänger und Spender 311
13.4 Immunsuppression 315
13.4.1 Induktionsimmunsuppression 315
13.4.2 Erhaltungsimmunsuppression 316
13.4.3 Basismedikamente der Immunsuppression 316
13.4.4 Immunsuppression und Verlauf nach Nieren - Pankreas - Transplantation 321
13.4.5 Immunsuppression bei Schwangeren 322
13.5 Differentialdiagnose des funktionsgestörten Transplantats 323
13.5.1 Funktionsstörung des Transplantates unmittelbar nach Transplantation 323
13.5.2 Frühe Transplantatfehlfunktion (bis 1–2 Wochen nach TPL) 324
13.5.3 Späte akute Transplantatfehlfunktion 324
13.5.4 Späte chronische Transplantatfehlfunktion 325
13.5.5 Risikofaktoren des Transplantatversagens 325
13.6 Transplantatabstoßung 325
13.6.1 Hyperakute Transplantatabstoßung 325
13.6.2 Akute Transplantatabstoßung 326
13.6.3 Chronische Transplantatabstoßung 328
13.7 Infektionen bei Nierentransplantierten 329
13.7.1 Differentialdiagnose von Infektionen bei transplantierten Patienten 329
13.7.2 Zytomegalie (CMV) 331
13.7.3 Hepatitis C 331
13.7.4 Hepatitis-C-induzierte Nierenerkrankungen bei Nierentransplantierten 332
13.7.5 Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation 332
13.8 Rezidiv der Grunderkrankung 333
13.8.1 Primäre Nierenerkrankungen 333
13.8.2 Systemerkrankungen 334
13.9 Chirurgische und urologische Probleme nach Nierentransplantation 334
13.10 Internistische Komplikationen nach Nierentransplantation 335
13.10.1 Hypertonie 335
13.10.2 Stoffwechselstörungen 336
13.10.3 Erythrozytose 337
13.10.4 Entwicklung von Neoplasmen nach Nierentransplantation 337
13.10.5 Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei nierentransplantierten Patienten 339
13.10.6 Psychiatrische Komplikationen 339
13.11 Ergebnisse der Nierentransplantation 340
13.11.1 Transplantatüberleben 340
13.11.2 Patientenüberleben 340
13.11.3 Patientenüberleben nach Verlust der Transplantatfunktion 341
13.12 Transplantationsgesetz und Organisation der Nieren- bzw. Organtransplantation in Europa 342
13.12.1 Einwilligungserklärung 342
Internet-Links 343
Literatur 343
14 Pharmakotherapie bei Niereninsuffizienz 345
14.1 Pharmakokinetische Parameter und ihre Veränderung durch Niereninsuffizienz 346
14.1.1 Medikamentendosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion 346
14.1.2 Pharmakotherapie bei Dialysepatienten 348
Internet-Links 350
Literatur 350
15 Nephrologische Begutachtung und arbeitsmedizinische Aspekte bei chronischer Niereninsuffizienz 351
15.1 Gutachten in der Nephrologie 352
15.2 Erwerbsunfähigkeit 352
15.3 Führen von Kraftfahrzeugen 354
15.4 Chronische Nierenersatztherapie 354
15.4.1 Nierentransplantation 354
Internet-Links 354
Literatur 355
16 Nierenerkrankungen und Hypertonie in der Schwangerschaft 357
16.1 Normale Veränderungen der Nierenfunktion in der Schwangerschaft 358
16.1.1 Anatomische Veränderungen 358
16.1.2 Funktionelle Veränderungen 358
16.1.3 Klinische Relevanz beobachteter Veränderungen 359
16.2 Renale Komplikationen in der Schwangerschaft 359
16.2.1 Harnwegsinfektionen 359
16.2.2 Akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft 361
16.3 Schwangerschaftsassoziierte Hypertonie 363
16.3.1 Normale Veränderungen des Blutdrucks in der Schwangerschaft 363
16.3.2 Definition und Einteilung 363
16.3.3 Vorübergehende Hypertonie 364
16.3.4 Chronische Hypertonie 364
16.3.5 Der Gestosekomplex: Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom 364
16.4 Gravidität bei vorbestehender Nierenerkrankung 367
16.4.1 Einteilung nach dem Grad der Niereninsuffizienz 367
16.4.2 Proteinurie 367
16.4.3 Diagnostik 368
16.4.4 Spezielle Nierenerkrankungen 368
16.4.5 Schwangerschaft unter Nierenersatztherapie: Hämodialyse, CAPD und Nierentransplantation 370
Internet-Links 370
Literatur 370
17 Arterielle Hypertonie 373
17.1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 375
17.1.1 Risikofaktor Bluthochdruck 375
17.2 Epidemiologie 376
17.2.1 Prävalenz 376
17.3 Definitionen 376
17.3.1 Schweregrad der Hypertonie 377
17.4 Ursachen 378
17.4.1 Primäre/sekundäre Hypertonie 378
17.4.2 Isolierte systolische Hypertonie (ISH) 378
17.5 Diagnostik 380
17.5.1 Anamnese 380
17.5.2 Körperliche Untersuchung 381
17.5.3 Blutdruckmessung 382
17.5.4 Weitere Diagnostik 385
17.5.5 Endorganschäden 385
17.6 Therapieziel 386
17.7 Therapieindikation 386
17.7.1 Antihypertensive Therapie bei systolisch 140–180 mmHg, diastolisch 90–110 mmHg 387
17.8 Nichtmedikamentöse Therapie 388
17.8.1 Gewicht 388
17.8.2 Ernährung 388
17.8.3 Weitere Verhaltensempfehlungen für Hypertoniker 390
17.9 Medikamentöse Therapie 390
17.9.1 Behandlungsprinzipien 390
17.9.2 Antihypertensivaklassen 391
17.9.3 Hypertensiver Notfall oder hypertensive Krise? 405
17.9.4 Wechselwirkung mit anderen Medikamenten 406
17.10 Formen renaler Hypertonie: Renoparenchymatöse Hypertonie 406
17.10.1 Behandlung 407
17.11 Formen renaler Hypertonie: Renovaskuläre Hypertonie 407
17.11.1 Diagnostik 409
17.11.2 Therapie 410
17.12 Wichtige Studien 413
17.12.1 Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT 413
17.12.2 Second Australian National Blood Pressure Study, ANBP2 414
17.12.3 Heart Outcomes Prevention Evaluation, HOPE 414
17.12.4 Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors, ACCESS 414
17.12.5 Valsartan Anti-hypertensive Long-Term Use Evaluation, VALUE 414
17.12.6 Intervention as a Goal in Hypertension Treatment, INSIGHT 414
17.12.7 Perindopril PROtection aGainst REcurrent Stroke Study, PROGRESS 415
17.12.8 A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS, ACTION 415
17.12.9 Captopril Primary Prevention Project, CAPPP 415
17.12.10 Hypertension Optimal Treatment, HOT 415
17.12.11 United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS 415
17.12.12 Systolic Hypertension in the Elderly, SHP 416
17.12.13 Systolic Hypertension in Europe, SystEur-Trial 416
17.12.14 Trial of Nonepharmacologic Interventions in the Elderly, TONE 416
17.12.15 Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH 416
17.12.16 Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP 416
17.12.17 Hypertension in the Very Old Trial, HYVET 417
17.12.18 Evaluation of Losartan in the Elderly II, Elite II 417
Internet-Links 417
Literatur 417
Anhang 419
18 Dosierung wichtiger Pharmaka bei Niereninsuffizienz 421
Hinweise zur Tabelle »Dosierung wichtiger Pharmaka« 422
Erläuterungen zur Tabelle »Dosierung wichtiger Pharmaka« 422
Tabelle: Dosierung wichtiger Pharmaka bei Niereninsuffizienz 423
19 FAQ – Antworten kurz und knapp 473
Stichwortverzeichnis 479

12 Nierenersatztherapie (S. 227-229)

Dialysebehandlung kann den Tod durch Uramie zwar verhindern, die Uberlebenszeiten von Dialysepatienten sind jedoch deutlich geringer als die einer gesunden Vergleichspopulation und nur wenig besser als beim Bronchialkarzinom. Risikofaktoren fur eine schlechte Langzeitprognose sind Begleit- oder Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie. Die besten 5-JahresUberlebensraten haben Patienten mit Zystennieren oder chronischer Glomerulonephritis, gefolgt von Patienten mit hypertensiver Nephropathie. Patienten mit diabetischer Nephropathie haben die schlechtesten Uberlebensraten, in einer Untersuchung aus den USA lag die 5-Jahres-Uberlebensrate dialysepflichtiger Diabetiker bei nur 20%. Die wichtigsten Indikationen zur Nierenersatztherapie sind akutes Nierenversagen und Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz. Von dem Zeitpunkt im renalen Verlauf an, ab dem die konservativ behandelte Niereninsuffizienz zum Katabolismus fuhrt, sinkt die Langzeitprognose des Patienten.

Durch vernunftige Wahl des Dialysebeginns konnen viele Komplikationen vermieden werden (z. B. eine hypertensive Krise mit zerebralem Insult oder koronarer Ischamie aufgrund mangelnder renaler Volumenelimination). Ausreichend lange vor Dialysebeginn ist das fur den Patienten geeignete Verfahren zu bestimmen. Hierbei sollten neben medizinischen Kriterien wenn moglich auch der Wunsch des Patienten berucksichtigt werden. In Deutschland ist die ambulante Hamodialyse im Zentrum die haufigste Nierenersatztherapie. Weitere Optionen sind Hamofiltration, Hamodiafiltration, Heimhamodialyse, Peritonealdialyse und die Nierentransplantation. Physikochemisch findet bei der Dialyse ein Stoffaustausch zwischen zwei durch eine semipermeable Membran getrennten Kompartimente, dem Blut und der Dialysatflussigkeit statt.

Durch osmotische Krafte gehen Harngifte ins Dialysat uber, uberschussiges Plasmavolumen wird durch eine hydrostatische Druckdifferenz abfiltriert. Ausreichende Dialysedosis bedeutet fur die meisten Patienten eine mindestens 3-mal/Woche stattfindende Hamodialyse von mindestens 4 h. Mit Hilfe von Harnstoffkinetiken (Kt/V, Harnstoffreduktionsrate, absolute Harnstoffelimination) kann die verabreichte Dialysedosis sowie der von der Dialysequalitat unmittelbar abhangige Ernahrungszustand des Patienten (PCR, ?protein catabolic rate?) individuell bestimmt werden. Bezuglich der Dialysedosis Kt/V scheint ein Minimum von 1,3.1,4 fur eine verbesserte Uberlebensrate notig zu sein. Dies entspricht einer Harnstoffreduktionsrate von 65.70% pro Dialysesitzung. Auch bei ausreichender Dialysedosis gibt es niereninsuffizienzbedingte Sekundarerkrankungen wie die renale Anamie und den renalen sekundaren Hyperparathyreoidismus. Dialysepatienten mussen auserdem eine spezielle Diat einhalten. Bei dieser Diat spielen einerseits die Einschrankung von kumulierenden Nahrungsbestandteilen wie Kalium und Phosphat, andererseits aber auch die ausreichende Versorgung mit wertvollen Nahrungsbestandteilen bei den eher katabolen Patienten eine wichtige Rolle.

12.1 Dialyseindikation

Die Indikation zum Beginn der chronischen Nierenersatztherapie kann absoluter oder relativer Natur sein.

12.1.1 Absolute Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie
Absolute Indikationen zur Einleitung einer Nierenersatztherapie ,
* Uramische Perikarditis ,
* Therapierefraktare Hypertonie
* Hypervolamie mit Lungenodem und/oder peripheren Odemen, die mit Diuretika nicht mehr zu behandeln sind
* Hyperkaliamie
* Metabolische Azidose
* Progrediente, uramische, zentrale (Enzephalopathie) oder periphere Neuropathie mit Verwirrung, Myoklonien, Asterixis (Flattertremor), Krampfanfallen
* ,Uramisch bedingte, hamorrhagische Diathese
* Uramische bedingte Ubelkeit und Erbrechen
* Plasmakreatininkonzentrationen deutlich über 10 mg/dl, Plasmaharnstoffkonzentrationen uber 200 mg/dl, endogene Kreatininclearance deutlich unter 10 ml/ min/1,73 m2 KO

Für die relativen Dialyseindikationen ist zu bedenken, dass ein Harnstoffanstieg von 50 mg/dl auf uber 200 mg/dl in einer kurzen Zeitspanne (ANV) wesentlich gefahrlicher ist, als ein langsamer Anstieg uber Wochen, Monate oder gar Jahre. Im angelsachsischen Sprachraum wird statt Harnstoff (?urea?) Harnstoffstickstoff (?bun?) verwendet (Umrechnung: Harnstoff=Harnstoffstickstoff×2,14).

12.1.2 Relative Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie

Beim elektiven Dialysebeginn ist die chronische Nierenerkrankung bereits langer bekannt. Es gehort zu einer guten Patientenfuhrung, rechtzeitig uber die anstehende Notwendigkeit der Nierenersatztherapie aufzuklaren. Der spateste Zeitpunkt fur den Beginn der Nierenersatztherapie ist nur selten auch der Beste.