Medizinische Dokumentation (eBook)

Florian Leiner Dr. sc. hum., Bayerisches Staatsministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst, München Wilhelm Gaus Prof. Dr. phil., Abt. Biometrie und Medizinische Dokumentation, Universität Ulm Reinhold Haux Prof. Dr. rer. biol. hum., Institut für Medizinische Informatik, Technische Universität Braunschweig Petra Knaup-Gregori Priv.-Doz. Dr. sc. hum., Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, Universität Heidelberg Karl-Peter Pfeiffer Prof. Dr., Department für Medizinische Statistik, Informatik und Gesundheitsökonomie, Medizinische Universität Innsbruck Judith Wagner

Inhaltsverzeichnis 14
1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? 20
1.1 Zunächst eine kleine Einschränkung 21
1.2 Medizinische Dokumentation, muss das sein? 21
1.2.1 Problematik und Motivation 21
1.2.2 Nie war sie so wichtig wie heute 22
1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? 22
1.3.1 Allgemeine Zielsetzung 23
1.3.2 Ziele im Bereich der Patientenversorgung 23
1.3.3 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich 24
1.3.4 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und der Ausbildung 24
1.3.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung 25
1.4 Multiple Verwendung von Patientendaten 25
1.5 Medizinische Dokumentation – ein Kinderspiel? 27
1.6 Rechnerunterstützung – das Ei des Kolumbus? 27
1.7 Merkliste: Ziele der medizinischen Dokumentation 28
1.8 Übungen 29
2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen 30
2.1 Die dokumentierende Einrichtung 30
2.1.1 Die Arztpraxis 30
2.1.2 Das Krankenhaus 31
2.1.3 Versorgungsnetzwerke 32
2.1.4 Sonstige Einrichtungen 33
2.2 Vom Merkmal zur Dokumentation 34
2.2.1 Objekte und Merkmale 34
2.2.2 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie 36
2.2.3 Daten, Information und Wissen 38
2.2.4 Dokument 39
2.2.5 Dokumentationssystem 41
2.2.6 Übungen 41
2.3 Medizinische Dokumentationssysteme 42
2.3.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme 42
2.3.2 Übungen 49
2.4 Medizinische Ordnungssysteme 49
2.4.1 Wozu Ordnungssysteme? 50
2.4.2 Begriffssysteme und Ordnungssysteme 51
2.4.3 Klassifikationen und Nomenklaturen 52
2.4.4 Noch ein paar Anmerkungen 59
2.4.5 Übungen 60
3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme 62
3.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) 62
3.1.1 Die 10. Revision (ICD-10) 63
3.1.2 Erweiterungen der ICD 66
3.2 Prozedurenklassifikationen 67
3.2.1 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 67
3.2.2 Multiaxiale Prozedurenklassifikationssysteme 70
3.3 Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED) 72
3.3.1 SNOMED II 73
3.3.2 SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) 75
3.4 Das TNM-System 77
3.5 Weitere medizinische Ordnungssysteme 80
3.5.1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) 80
3.5.2 Barthel-Index und Mini Mental State Examination 82
3.5.3 ATC-Klassifikation und definierte Tagesdosen (DDD) 83
3.6 Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme 85
3.6.1 Einleitung 85
3.6.2 Entwicklung der Diagnosis Related Groups (DRGs) 87
3.6.3 Klassifikationskriterien 88
3.6.4 Der Case-Mix-Index (CMI) 89
3.6.5 Anwendungen von DRGs 90
3.6.6 Ausblick 93
3.7 Übungen 94
4 Typische medizinische Dokumentationen 96
4.1 Die Krankenakte 96
4.2 Krankenaktenarchive 98
4.3 Klinische Basisdokumentation 99
4.4 Befunddokumentation 100
4.5 Klinische Tumordokumentation 101
4.6 Dokumentation für das Qualitätsmanagement 103
4.7 Dokumentation für das Medizinische Controlling 104
4.8 Klinische und epidemiologische Register 105
4.9 Dokumentation bei klinischen Studien 106
4.10 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen 107
4.11 Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis 108
4.12 Dokumentation in Versorgungsnetzwerken 109
4.13 Übungen 110
5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme 112
5.1 Kasuistische Nutzung 112
5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen 116
5.3 Klinisch-wissenschaftliche Studien 119
5.4 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 123
5.5 Zur Erschließung von Dokumenten 124
5.6 Übungen 126
6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme 128
6.1 Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme 128
6.1.1 Allgemeine Grundsätze 128
6.1.2 Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten 129
6.1.3 Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten 130
6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme 131
6.2.1 Warum systematisch planen? 131
6.2.2 Das Dokumentationsprotokoll 132
6.2.3 Planung kooperativer Dokumentationen 133
6.2.4 Prolektive Auswertungen und prospektive Studien 134
6.2.5 Weitere Anmerkungen 135
6.3 Ein Tumordokumentationsprotokoll 135
6.4 Übungen 142
7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen 144
7.1 Das Krankenhausinformationssystem 144
7.1.1 Zum Begriff 144
7.1.2 Zur Bedeutung 145
7.1.3 Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption 146
7.1.4 Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung 147
7.1.5 Übungen 150
7.2 Management und Betrieb 151
7.2.1 Einführung 151
7.2.2 Rahmenkonzeption 152
7.3 Die elektronische Krankenakte 153
7.3.1 Was ist eine elektronische Krankenakte? 153
7.3.2 Vor- und Nachteile der elektronischen Krankenakte 155
7.3.3 Gesundheitskarte und Heilberufeausweis, elektronische Signatur 155
7.3.4 Die Einführung einer elektronischen Krankenakte 157
7.4 Methodik der medizinischen Dokumentation 158
8 Dokumentation bei klinischen Studien 160
8.1 Klinische Therapiestudien 160
8.2 Good Clinical Practice (GCP) 162
8.3 Studienplan 162
8.4 Datenerhebungsbogen (Case Report Forms, CRF) 163
8.5 Monitoring (Studienüberwachung) 164
8.6 Auditing, Qualitätssicherung 165
8.7 Weiterverarbeitung der Primärdaten 166
8.7.1 Datenkontrolle und Datenkorrekturen 166
8.7.2 Klassieren nicht-standardisierter Angaben 166
8.7.3 Sekundäre Datenerfassung 167
8.7.4 Datenfreigabe 167
8.8 Auswertung 168
8.9 Archivierung des Trial-Master-File 169
8.10 Clinical Data Interchange Standards Consortium (CDISC) 169
8.11 Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien 170
8.12 Übungen 171
9 Berufe, Institutionen, fachliche und rechtliche Normen 172
9.1 Berufe und Institutionen 172
9.1.1 Ausbildung in Medizinischer Dokumentation 172
9.1.2 Ausbildung in Medizinischer Informatik 173
9.1.3 Fachgesellschaften und Berufsverbände 174
9.1.4 Sonstige Organisationen 174
9.2 Fachliche Normen 176
9.2.1 International Organization for Standardization (ISO) 176
9.2.2 Centre Européen de la Normation (CEN) 178
9.2.3 Deutsches Institut für Normung (DIN) 179
9.2.4 Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in Österreich 180
9.2.5 Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in der Schweiz 180
9.2.6 De-facto-Normen für die medizinische Kommunikation 180
9.2.7 International Conference on Harmonization (ICH) 181
9.3 Rechtsgrundlagen 182
9.3.1 Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz 182
9.3.2 Dokumentationspflichten durch Gesetze und Rechtsprechung 186
9.3.3 Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung 187
9.3.4 Meldepflichten im Rahmen der externen Qualitätssicherung 189
9.3.5 Meldepflichten im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung 190
9.3.6 Sonstige Bestimmungen 191
9.3.7 Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen 192
9.3.8 Übungen 192
10 Schlussbemerkungen 194
11 Weiterführende Informationen 196
11.1 Allgemeine Hinweise 196
11.2 Allgemeines Literaturverzeichnis 197
11.3 Literatur zu Ordnungssystemen 198
12 Thesaurus der Grundbegriffe der medizinischen Dokumentation 202
12.1 Dokumentationsprotokoll des Thesaurus 202
12.2 Thesauruseinträge und Schlagwortverzeichnis 203