OPD-3 - Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (eBook)

|15|1  Einleitung und theoretischer Hintergrund

„Unsere Diagnosen erfolgen sehr häufig erst nachträglich … Wir kaufen die Katze im Sack“

(Freud, 1933, S. 167).

Psychoanalytische Diagnostik hat den Ruf, nicht besonders reliabel zu sein, was mit dem hohen Abstraktionsniveau und Komplexitätsgrad psychoanalytischer Konzepte in Verbindung gebracht wird. So zeigten mehrere frühere Studien, dass die Indikationsstellungen entweder starken Stereotypen folgen (Blaser, 1977), von der Therapeut:innenpersönlichkeit abhängen (Rudolf & Stille, 1984) oder dass je nach gegebenen Zusatzinformationen die Einschätzungen einer Person stark variieren (z. B. Langer & Abelson, 1974).

In der aktuellen psychoanalytischen Literatur werden eine Differenzierung der Persönlichkeit und eine Klassifikation psychischer Störungen bis heute auf der Basis der Triebtheorie, ergänzt um Ich-Psychologie, Objektbeziehungstheorie und Selbstpsychologie vorgenommen (vgl. z. B. Shapiro, 1991). In der klinischen Situation werden diese Konstrukte verwandt, um psychische Funktionen und ihre Störungen zu erfassen. Im Rahmen des Erstinterviews beispielsweise konzeptualisieren Psychotherapeut:innen die Fallgeschichte mit ihrer Hilfe, um Zusammenhänge zwischen der Symptomatik der Patient:in und den Störungen ihrer emotional-kognitiven Entwicklung zu beschreiben. Das in der diagnostischen und therapeutischen Situation von der Patient:in berichtete Material und die Beobachtungen und Wahrnehmungen der Psychotherapeut:innen innerhalb der Therapeut:in-Patient:in-Interaktion werden in einer psychodynamischen Diagnose zusammengefasst. Die differenzierte Erfassung von Übertragung/Gegenübertragung, Konflikt- und Strukturmerkmalen ermöglicht eine individuelle Diagnostik (Schüßler, 2002) und bietet den Vorteil, individuelle Muster von Patient:innen zu beschreiben und handlungsleitende Informationen zu identifizieren, wie sie z. B. für die differenzielle Indikation von Bedeutung sind (vgl. Rudolf et al., 1996). Dabei muss auch die Indikationsstellung als ein hochgradig intersubjektiver Prozess betrachtet werden (Döll-Hentschker et al., 2006).

Diese Form der Diagnostik weist auch Nachteile auf: Da die diagnostischen Aussagen analytischer Psychotherapeut:innen manchen Kritiker:innen als in „künstlerischer Freiheit“ formulierte Diagnosen erscheinen (vgl. Rudolf, 2001), wird dadurch eine wissenschaftliche Auseinandersetzung erschwert. Nicht zuletzt deshalb wurden in den letzten Jahren – parallel zur OPD – mehrere Instrumente entwickelt (Überblick in Kap. 1.1), um psychoanalytische Konzepte in operationalisierter Weise zu erfassen.

Seit 1996 liegt das Manual zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) vom Arbeitskreis OPD (1996; in zweiter Version Arbeitskreis OPD, 2006) vor, mit den zentralen psychodynamischen Achsen „Beziehung“, „Konflikt“ und „Struktur“. Das OPD-System ermöglicht eine klinisch relevante und zugleich präzise Diagnostik mit insgesamt befriedigenden Gütekriterien (Kap. 1.3). Mit der nun vorliegenden OPD-3 wurden die diagnostischen und |16|therapeutischen Perspektiven noch einmal weiterentwickelt und präzisiert.

Ein weiterer Anstoß für die Gründung des Arbeitskreises „Operationalisierung Psychodynamischer Diagnostik – OPD“ war die Unzufriedenheit mit den eingeführten deskriptiven Klassifikationssystemen (DSM-III, -IV und ICD-10), die für die Praxis psychodynamisch orientierter Psychotherapeut:innen nur begrenzt handlungsleitend sein können. Mit diesen Diagnosensystemen wurde nicht nur das Neurosenkonzept aufgegeben, sondern darüber hinaus überwiegend an phänomenologischen und biologischen Konzepten festgehalten, die die Validität diagnostischer Kategorien gegenüber der Reliabilität vernachlässigen (Schneider & Hoffmann, 1992). Eine ausschließlich deskriptive, symptomzentrierte Diagnose gibt Kliniker:innen wenig Handlungsanweisungen für die Indikationsstellung und für die Durchführung von Psychotherapie. Pychodynamisch orientierten Therapeut:innen fehlen beispielsweise Aussagen über die intrapsychischen und interpersonellen Konflikte, über das Strukturniveau oder das subjektive Krankheitserleben – mithilfe dieser psychoanalytischen Konzepte stellen sie eine Verbindung zwischen der Symptomatik, den auslösenden Konflikten, den dysfunktionalen Beziehungen der Patient:innen und ihrer Lebensgeschichten im weitesten Sinn her und leiten daraus eine konkrete Behandlungsstrategie ab.

So entstand im Rahmen der Entwicklung der neuen psychiatrischen Klassifikationssysteme ein Bedarf, auch andere diagnostisch relevante Ebenen in einem einheitlicheren Instrumentarium zu berücksichtigen. In diesem Sinne soll eine operationalisierte psychodynamische Diagnostik also beobachtungsnahe psychodynamische Konstrukte in Ergänzung zur phänomenologischen Diagnostik erfassen.

Der Arbeitskreis „Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik“ (OPD) wurde Anfang der 1990er Jahre von Psychoanalytiker:innen, Psychosomatiker:innen und Psychiater:innen in Deutschland gegründet. Dieser Arbeitskreis verfolgt das Ziel, die symptomatologisch-deskriptiv orientierte Klassifikation psychischer Störungen um grundlegende psychodynamische Dimensionen zu erweitern.

Der Arbeitskreis OPD entwickelte ein diagnostisches Inventar und stellte ein Handbuch (OPD-1 erschien 1996; eine überarbeitete Version, OPD-2, folgte 2006) zum Training und zur klinischen Anwendung zur Verfügung (Arbeitskreis OPD, 1996, 2006). Die multiaxiale psychodynamische Diagnostik basierte auf 5 Achsen:

• Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

• Achse II: Beziehung

• Achse III: Konflikt

• Achse IV: Struktur

• Achse V: psychische und psychosomatische Störungen nach ICD-101

Nach einem 1–2-stündigen Erstgespräch können Kliniker:innen (oder auch externe Beobachter:innen) die Psychodynamik der Patient:innen auf der Grundlage der OPD-Kategorien einschätzen und in die Evaluationsbögen eintragen. Ein Interviewleitfaden hilft, die für die OPD-Diagnostik relevanten Informationen zu gewinnen. Im Unterschied zu anderen Diagnostiksystemen wie STIPO (Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation), SPK (Skalen Psychischer Kompetenzen), RF (Reflective Functioning), die ein hochgradig strukturiertes und standardisiertes Interview voraussetzen, ist der OPD-Interviewleitfaden so flexibel gestaltet, dass das Interview weitge|17|hend als normales, d. h. offenes psychodynamisches Interview geführt werden kann. Dies ermöglicht den Einsatz der OPD auch außerhalb von Forschungskontexten und macht sie deutlich praxistauglicher als etliche andere Instrumente.

Als gemeinsame Rahmenbedingungen für die Konzeption der OPD wurde festgelegt, dass ein klinisch relevantes psychodynamisch orientiertes Instrument unter Beachtung und Adaptation bereits vorhandener Ansätze erstellt werden sollte. Dieses Instrument sollte nutzbar sein unter Einhaltung eines mittleren Abstraktionsniveaus, angesiedelt zwischen reiner Verhaltensdeskription und reiner metapsychologischer Begriffsbildung.

Ferner wurde die Erarbeitung einer schulenübergreifenden, möglichst einheitlichen und präzisen Sprach- und Begriffskultur angestrebt, die so weit wie möglich auf eine schulenspezifische Terminologie verzichten sollte.

Operationalisierte Diagnostik kann dabei folgenden Zwecken dienen:

• Sie gibt klinisch-diagnostische Leitlinien, die aufgrund relativ offener Formulierungen den Anwender:innen dennoch Spielraum für ihre Beurteilungen lassen.

• Sie kann für die Ausbildung in der psychodynamischen Psychotherapie von Nutzen sein, gerade weil sie das Einüben sowohl von psychodynamischer als auch phänomenlogischer Klassifikation ermöglicht.

• Sie kann als Forschungsinstrument für wissenschaftliche Untersuchungen eingesetzt werden, um z. B. über striktere diagnostische Kriterien zu einer...