Akute psychische Traumatisierung bei Kindern und Jugendlichen

Andreas Krüger, Dr. med., Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, ist am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf als Oberarzt an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik sowie der "Trauma-Ambulanz für Kinder, Jugendliche und ihre Familien" tätig. Er hat ein Netzwerk für traumatisierte junge Menschen gegründet: www.ankerland.org

1. Einführung
1.1 Warum eine Akutversorgung psychisch traumatisierter Kinder und Jugendlicher?
1.2 Zum Inhalt und Aufbau des Buches
2. Möglichkeiten und Grenzen der Akutbehandlung
3. Theoretische Grundlagen einer traumapsychologischen Akutversorgung
3.1 Was ist traumatischer Stress?
3.2 Entwicklung und Trauma
3.3 Differenzialdiagnose
3.4 Individuelle psychodynamische Aspekte der Traumaverarbeitung
3.5 Das traumatisierte Kind und die Bedeutung der Beziehungen im sozialen Umfeld
4. Strukturelle und institutionelle Voraussetzungen für eine Akutversorgung
4.1 Erster Schritt: Bedarfsplanung und ökonomische Aspekte
4.2 Networking : Die Notwendigkeit multiprofessioneller Kooperationen
5. Im Vorfeld der Behandlung
5.1 Allgemeine Behandlungsvoraussetzungen für eine ambulante Psychotherapie
5.2 Zugangswege
5.3 Telefonkontakt
5.4 Erhebung der Anamnese und weitere Diagnostik
5.5 Differenzialindikation
5.6 Traumaheilung für Kinder und Jugendliche: Vor und hinter dem Therapiezimmer
6. Traumaadaptierte Psychotherapie nach PITT-KID ®
6.1 Grundsätzliche Überlegungen zum Behandlungsbeginn
6.2 Therapieziele
6.3 Vorgehen bei der Psychoedukation : Wissen über Traumatisierung, das Auswirkungen und Behandlungsmöglichkeiten vermittelt
6.4 Vorgehen bei Stabilisierung und Distanzierung
6.5 Konfrontation
6.6 Einleitung der Traumaintegration
6.7 Behandlungsevaluation
7. Elternarbeit - Familientherapeutische Aspekte
7.1 Traumazentrierte Familiendiagnostik
7.2 Indikation für ein familientherapeutisches Vorgehen: Problematisches Verhalten von Elternpersonen
7.3 Indikation für Familientherapie: Problematisches Verhalten von Geschwisterkindern
7.4 Indikation und Koordination: Einzeltherapie und Maßnahmen im familiären und weiteren sozialen Umfeld
7.5 Häufig gestellte Fragen zur familientherapeutischen Arbeit
7.6 Die häufigsten Fallen bei der Arbeit mit der Familie
8. Abschluss der Behandlung
8.1 Kriterien für eine erfolgreiche Behandlung
8.2 Die letzten Behandlungsstunden
8.3 Follow-up
9. Abschließende Bemerkungen
Danksagung
Literatur

1.2 Zum Inhalt und Aufbau des Buches Die umfassende Versorgung akut von psychischer Traumatisierung bedrohter Kinder, Jugendlicher und ihrer Familien ist ein hoch komplexes Tätigkeitsfeld. Literatur, die eine Versorgung in der alltäglichen Komplexität darstellt, fehlt bisher. Entsprechend ist diese Publikation der Versuch einer Annäherung an das Thema. Ich hoffe, dass es vielen KlinikerInnen und Forschern Anregungen bietet, sich diesem Versorgungsbereich (intensiver) zuzuwenden. Basale Begriffe der (psychodynamischen, spieltherapeutischen) Kinder- und Jugendtherapie werden ebenso wie Begriffe der Familientherapie vorausgesetzt. Das Vorgehen spricht Kinder- und Jugendlichentherapeuten unterschiedlicher Schulen an und ist auch mit anderen traumatherapeutischen Vorgehensweisen als den hier beschriebenen kombinierbar. Die einzeltherapeutische Situation ist nur ein Teilaspekt der Akutversorgung, wie das Buch deutlich machen will. Die therapeutische Arbeit, die in diesem Buch beschrieben wird, orientiert sich nicht nur an dem idealtypischen Fall, dass ein Kind oder Jugendlicher einmalig traumatischem Extremstress ausgesetzt wurde, also ein sogenanntes Monotrauma erlitten hat. Diese Fälle entsprechen nicht der Mehrzahl der PatientInnen in der klinischen Alltagssituation. Es wird immer wieder darauf hingewiesen, wie mit Kindern und Jugendlichen umgegangen werden sollte, die neben der akuten seelischen Verletzung Hinweise für eine vorbestehende Psychotraumafolgestörung i. e. S. bis hin zu einer chronischkomplexen Störung ( Developmental Trauma Disorder [van der Kolk , 2005]) zeigen. Für das vertiefte Verständnis des einzeltherapeutischen Vorgehens mit Patienten, bei denen beschriebene Störungen bestehen, ist es hilfreich, »Psychodynamische Imaginative Traumatherapie für Kinder und Jugendliche, PITT-KID, das Manual« (Krüger & Reddemann , 2007) gelesen zu haben oder abschnittsweise hinzuzuziehen. Das Vorgehen einer psychodynamisch ausgerichteten einzeltherapeutischen Traumabehandlung bei Kindern und Jugendlichen, die in weiten Teilen auch auf Patientinnen anwendbar ist, die akut traumatisiert wurden, wird in der vorliegenden Publikation nicht noch einmal so umfassend beschrieben, sondern wurde bereits in PITT-KID (Krüger & Reddemann , 2007) ausführlich dargelegt. In PITT-KID wurde weiterhin versucht, grundlegende Aspekte der Behandlung von Kindern und Jugendlichen im Kontext psychischer Traumatisierung differenzierter zu erörtern. Hier zu zählen beispielsweise Überlegungen zum Leidbegriff, zur menschlichen Entwicklung, zu Ressourcen und dia gnostischer Vorgehensweise im Kindes- und Jugendalter. Hier alles zu wiederholen, würde die Kernziele dieser Publikation überfrachten. Um das vorliegende Buch aber auch Lesern zugänglich zu machen, die PITT-KID nicht gelesen haben, und um nicht zu häufig quer zu verweisen, waren einige Redundanzen nicht zu vermeiden. Wir bitten die kundigen Leser um Nachsicht. Weitere Arbeiten von Luise Reddemann , die zur Selbsthilfe von PatientInnen anregen (Imagination als heilsame Kraft [2001/14. Aufl. 2008], Psychodynamische Imaginative Traumatherapie [5. Aufl. 2008], Eine Reise von 1000 Meilen beginnt mit dem ersten Schritt [2006], Traumafolgen erkennen, überwinden und an ihnen wachsen ( Reddemann & Dehner-Rau , 2006]) und Arbeiten anderer Autoren im Erwachsenenbereich (z. B. Huber, 2003; Fischer, 2005) sind ebenfalls eine sinnvolle Ergänzung zu dieser Veröffentlichung, wenn Sie auch den Eltern der Kinder und Jugendlichen eine Unterstützung durch geeignete Literatur anbieten wollen. Hier sei auch auf den Ratgeber hingewiesen, der sich als Begleitliteratur zu einer traumapsychologisch fundierten (Akut-)Behandlung von Kindern und Jugendlichen für deren Eltern bewährt hat (Krüger, 2007). Nicht alle wissenswerten Aspekte der psychischen Traumatisierung eines Kindes lassen sich in den Behandlungsstunden oder psychoedukativen Einheiten umfassend darstellen. Die genannte Veröffentlichung kann hier in vielen Situationen eine sinnvolle Ergänzung und Anregung, auch zum gemeinsamen Gespräch mit den Eltern, darstellen. Die Behandlung trauma-assoziierter Symptome i. e. S. ist nur ein Teilaspekt therapeutischer Arbeit. Sie schließt beispielsweise eine beziehungsorientierte oder anders fundierte Arbeit auf den theoretischen Grundlagen der bekannten Verfahren für die Zukunft des Patienten nicht aus bzw. ist auch als Ergänzung zu betrachten. In der therapeutischen Praxis hat sich gezeigt, dass eine traumazentrierte Arbeit sehr wohl in eine laufende Behandlung integriert werden kann. Wenn es z. B. zu einer akuten traumatischen Erfahrung im Zuge einer psychodynamisch orientierten Behandlung gekommen ist, kann man als erfahrene Therapeutin eine traumazentrierte Behandlungssequenz einfügen. Das hier beschriebene traumatherapeutische Vorgehen ist maßgeblich an der Psychobiologie von Patienten mit Traumafolgestörungen sowie systemischen Überlegungen ausgerichtet und störungsspezifisch im weiteren Sinne zu verstehen. Die wertvolle Beziehungsarbeit ist bei diesem Vorgehen weder ausgeschlossen noch ersetzt traumatherapeutische Arbeit im engeren Sinne solch ein Vorgehen. Ein wichtiges Prinzip dieser Konzeption ist: »First things first «: Wenn die Symptomatik einer Traumafolgestörung mit dem größten subjektiven Leid verbunden ist, sollten wir hier aus Respekt vor dem Befinden des Patienten auch zuerst therapeutisch ansetzen. Das Vorgehen ist am Symptom sowie dem subjektiven Befinden und den direkten Wünschen des Patienten nach Linderung von Leid und weniger theoriegeleitet ausgerichtet. Es kommt beispielsweise durchaus vor, dass Kinder mit einem sehr hohen Maß an subjektiver Beeinträchtigung unter den Übererregungszeichen oder überwältigenden Erinnerungen an das Trauma leiden, als erstes Zielsymptom oder im Behandlungsverlauf aber quälende Schuldgefühle wegen der Situation angeben. Oder ihnen ist zunächst einmal ein ersehnter Kontakt zur besten Freundin aus der alten Umgebung aus der Zeit vor dem schrecklichen Unglück das erste wichtige Ziel auf dem Heilsweg der Seele. Wer wollte sich darüber hinwegsetzen und dieses Ziel der Patientin nicht in den Mittelpunkt stellen? Eine achtsame Haltung dem Patienten/der Patientin und seiner Situation gegenüber erleichtert es uns, einen individuellen heilsamen Weg mit zu gestalten. Theoretische Überlegungen dazu, was der Patientin oder dem Patienten wohl am meisten Leid verursachen mag, jagen uns da aber manchmal ins Bockshorn: Vermeintlich sind wir dann am Bedürfnis des Patienten/der Patientin dran, haben aber nicht genug gefragt oder aufmerksam genug zugehört. Das nähere soziale Umfeld, die Familie des Kindes oder Jugendlichen spielen für den Heilungsprozess oft eine entscheidende Rolle, auf die in diesem Buch immer wieder eingegangen wird. Therapeutisches Handeln sollte immer möglichst das gesamte soziale Leben der Patienten integrieren. Das schließt vor allem auch eine familientherapeutische Sicht auf die Traumatisierung mit ein. Im Text wird der Einfachheit halber oft der Begriff »Eltern« verwendet, auch wenn bekannt ist, dass oftmals gerade (beziehungs-)traumatisierte Kinder bei »Ersatzeltern« aufwachsen. Für die therapeutische Praxis und die Kinder selbst hat sich aber ohnehin bewährt, als »Mama und Papa« anzusprechen, was sich auch so »anfühlt«. Maskulinum und Femininum wird bei der Nennung von Personen in den folgenden Ausführungen mehr oder weniger abwechselnd verwendet. Gemeint sind aber im gegebenen Fall immer Menschen beiderlei Geschlechts, wenn nicht ausdrücklich ein Geschlecht angesprochen werden soll. Jugendliche werden von mir in der Regel ab dem Alter von 16 Jahren gesiezt. In den Ausführungen werden alle Kinder und Jugendlichen der Einfachheit halber geduzt, was viele Kinder- und Jugendlichentherapeuten bis zum Erwachsenenalter ohnehin tun. Neben systemischen werden auch bindungsrelevante Aspekte dort behandelt, wo es sinnvoll erscheint. Die Ausführungen wenden sich vornehmlich Kindern zu, die über kommunikative Fähigkeiten verfügen, die auch eine (einfache) verbale Auseinandersetzung zwischen den Parteien ermöglicht. Berücksichtigt werden Kinder ab etwa drei Jahren, wobei bei diesen Kindern die Elternpersonen oft direkt in die Therapiestunde mit einbezogen werden. In diesem Alter sind auch die sogenannten expliziten Gedächtnisfunktionen so weit entwickelt, dass autobiografische Erlebnisinhalte mit einem Zeitbezug gespeichert werden können. Bereits ab dem zweiten Lebensjahr sind mittels der expliziten Gedächtnisfunktionen Erinnerungen zwar im Sinne von szenischen Sequenzen und Lerninhalten möglich, werden aber normalerweise nicht bewusstseinsfähig. Jüngere Kinder, also Säuglinge und Kleinkinder, werden in für sie konzeptualisierten Behandlungseinrichtungen gemeinsam mit den Bezugspersonen kompetent behandelt. Dennoch werden bei Fällen, bei denen neben dem Indexpatienten jüngere Geschwisterkinder mit beschädigt wurden, die Eltern auch für den Umgang mit diesen Kindern beraten. Ätiopathogenetische Überlegungen zu frühen Bindungsstörungen und zur Traumapsychologie weisen konzeptuelle Überschneidungen auf, die hinsichtlich der therapeutischen Konsequenzen für das zu versorgende Kind kompatibel erscheinen. (Zur Einführung in das Thema empfehlen wir das Buch von Brisch und Hellbrügge »Bindung und Trauma« [2005]. Eine intensive Betreuung der Elternpersonen steht hier im Mittelpunkt der therapeutischen Arbeit. Eigene traumatische Erfahrungen der Elternpersonen spielen z. B. im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von dissoziativen Störungen bei diesen eine erhebliche Rolle hinsichtlich der Beelterungskompetenzen . Diese Zusammenhänge sind aus familientherapeutischer Sicht auch für die Arbeit mit akut traumatisierten Kindern und Jugendlichen von Bedeutung, wenn es um die häusliche Versorgungssituation geht. Wo die Bindungsforschung seit Jahren wissenschaftlich den Zusammenhang von elterlichem Störungsbild und Symptomatik beim Kind belegt, wird bei älteren Kindern eher eine individualpsychologische Perspektive eingenommen und der direkte Einfluss elterlicher Haltungen, Affekte und Verhaltensweisen mit Einfluss auf die kindliche Symptomatik eher vernachlässigt. Insbesondere Kinder im Alter bis drei Jahre finden hier wiederum nicht ausreichend Würdigung für ihre Probleme durch traumatisierende Lebensumstände. Zwar verfügen wir über einige Erfahrung auch im Umgang mit diesen Kindern und ihren Begleitern. Dieses Thema berührt aber in stärkerem Maße die Arbeit der stationären Jugendhilfe, die bei gesicherten Fällen von Beziehungsgewalt im nahen sozialen Umfeld die elterliche Sorge für das Kind vom Familiengericht übertragen bekommt. Eine Kooperation mit therapeutischen Einrichtungen ist hier eher selten. In diesem Falle wäre für die Zukunft eine engere, beratende Zusammenarbeit zwischen Pädagogen und TherapeutInnen zu wünschen. Es gibt erfreuliche Ansätze einer traumapsychologisch fundierten Pädagogik, in der theoretisch-praktische Überlegungen der Traumapsychologie und -psychotherapie einfließen (Weiß, 2006). Das Buch hat Begrenzungen, die sich dadurch ergeben, dass grundsätzlich alle Aspekte einer differenzierten Betrachtung für jede Entwicklungsphase bedürften. Das würde den Rahmen dieses Buches aber sprengen, sodass eine Beschränkung auf die Schilderung wichtiger Aspekte nötig wurde. Die Übertragung auf andere Altersstufen muss den Lesern überlassen bleiben. Bezüglich der Themen Leid und Heilung im Kontext von Entwicklung und Trauma sei auf die ausführlicheren Erörterungen in »PITT-KID« hingewiesen. Gerade kleinere Kinder verfügen über eingeschränkte Fähigkeiten, Leid begrifflich zu fassen und zu integrieren, was im Besonderen die Notwendigkeit deutlich macht, dass sie maximale menschliche und professionelle Unterstützung für die Verarbeitung ihrer traumatischen Erfahrungen benötigen, um den »Faden des freudvollen Lebens« überhaupt wieder aufnehmen zu können. Das vorliegende Behandlungskonzept entlang der Entwicklung der Patientin und ihren individuellen Ressourcen und ihrer sozialen Umgebung in einem kooperativen Arbeitsbündnis mit Patient, Bezugspersonen und Kollegen im professionellen Umfeld entspricht einem erfahrungswissenschaftlich ausgerichteten psychotherapeutischen Ansatz. Die vielen Anregungen von Patienten, Eltern und Mitarbeiter- Innen anderer Berufsgruppen gehen fortlaufend in die Konzeption der Versorgung ein. Das vorgestellte Versorgungskonzept ist somit im Fluss zu verstehen und offen für neue klinische und wissenschaftliche Erkenntnisse, die den jungen Patientinnen zugute kommen. Die Arbeit mit traumatisierten Kindern bedarf noch intensiver Entwicklungen, die durch Forschung begleitet werden sollte, um ein möglichst naturwissenschaftlich fundiertes Vorgehen sicherzustellen. [...]