Detektion und intraoperative Beurteilung von Wächterlymphknoten bei Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom durch gleichzeitige Markierung mittels Indocyaningrün und Patentblau

Der Befall von Lymphknoten ist bei Patientinnen mit diagnostiziertem Zervixkarzinom der stärkste prognostische Faktor für die Überlebensrate. Auch in frühen Stadien erfolgt meist eine systematische Lymphonodektomie in Kombination mit einer Hysterektomie oder Trachelektomie bei Wunsch nach Fertilitätserhalt. Die Sentinel-Lymphonodektomie einschließlich intraoperativer Schnellschnittuntersuchung und histologischem Ultrastaging der Wächterlymphknoten stellt eine Alternative zur systematischen Lymphonodektomie dar, um den Nodalstatus präzise diagnostizieren zu können. In dieser Studie wurde das Potential der kombinierten Verwendung von Patentblau und Indocyaningrün als Marker und ferner die diagnostische Genauigkeit der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung durch frozen section im Vergleich zum finalen Ultrastaging untersucht.
In dieser unizentrischen, retrospektiven Studie wurden 103 Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom (FIGO IA1 mit lymphovaskulärer Invasion, IA2 und IB1) mit Tumoren bis zu einer Größe von 4cm untersucht. Lokalisation und Markierung aller Wächterlymphknoten sind für eine prospektive, multizentrische Studie (SENTIX) dokumentiert worden. Alle SLN wurden durch intraoperative Schnellschnittuntersuchung (frozen section) und anschließendes Ultrastaging nach festem Protokoll untersucht.
Die Patientinnen waren im Median 36,21 Jahre alt, am häufigsten lag ein Zervixkarzinom nach FIGO IB1 (62,1%) vor. Je Patientin wurden im Mittel 3,3 ± 1,67 SLN markiert. Die kombinierte bilaterale Detektionsrate lag bei 99,0% (102/103), nur bei einer Patientin konnten keine Wächterlymphknoten markiert werden. Die bilaterale Detektionsrate von Indocyaningrün lag bei 93,2% und war signifikant höher (p=0,004) als die bilaterale Detektionsrate von Patentblau mit 77,7%. 97,4% aller Sentinel-Lymphknoten befanden sich unterhalb der A. et V. iliaca communis. 84,1% befanden sich interiliacal, 9,4% entlang der A. et V. iliaca externa und 3,8% medial der A. et V. iliacal interna. Paraaortal wurden keine SLN detektiert. Bei 71,8% der Patientinnen markierten Patentblau und Indocyaningrün gleichzeitig bilateral. Bei Betrachtung dieser Fälle waren die markierten Sentinel-Lymphknoten in 91,9% der Fälle identisch, in den übrigen 8,1% wurde jeweils genau ein zusätzlicher SLN in einer weiteren anatomischen Region markiert. Bei 7 Patientinnen (6,9%) lag ein Tumorbefall der Wächterlymphknoten vor. Durch intraoperative Schnellschnittuntersuchung konnte der Tumorbefall bei einer von 3 Patientinnen mit Makro- und bei 3 von 4 Patientinnen mit Mikrometastasen nicht erkannt werden. Die Sensitivität der Schnellschnittuntersuchung lag bei 43% und der negative Vorhersagewert bei 96%.
Indocyaningrün eignet sich als Marker zur Detektion von Wächterlymphknoten bei Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom und erzielte in dieser Studie eine hohe bilaterale Detektionsrate von 93,2%. Diese war signifikant höher als die bilaterale Detektionsrate von Patentblau mit 77,7% (p=0,004). Durch kombinierte Verwendung von ICG und Patentblau wurde eine bilaterale Detektionsrate von 99,0% erreicht, ein signifikant höherer Wert als bei alleiniger Verwendung von ICG (p=0,031). Die meisten Wächterlymphknoten befanden sich entlang der interiliacalen Gefäße, paraaortal wurden keine detektiert. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung (frozen section) der SLN hatte eine ungenügende diagnostische Genauigkeit, insbesondere bei Erkennung von Mikrometastasen. Metastatic involvement is one of the most important prognostic factors for women diagnosed with cervical cancer. Pelvic lymphadenectomy combined with radical hysterectomy, or trachelectomy in case of fertility-sparing, is the most commonly performed procedure even in early stages. Sentinel lymph node (SLN) mapping and intraoperative examination using the frozen section procedure followed by histopathologic ultrastaging could be an alternative to systematic pelvic lymphadenectomy to precisely diagnose the nodal extension. We evaluated the capability of SLN mapping using indocyanine green (ICG) and blue dye combined and further the diagnostic value of intraoperative SLN examination by frozen section (FS) compared to the final ultrastaging.
We performed a single-center, retrospective study of 103 surgically treated patients with early-stage cervical cancer (FIGO IA1 with lymphovascular space invasion, IA2 and IB1) including tumors up to 4cm of diameter. Location and tracer of all detected SLNs had been documented for a prospective, multi-center trial (SENTIX trial). All SLNs were sent for intraoperative examination by FS and terminal histopathologic ultrastaging with a precise protocol.
Median age was 36.21 and the most common stage was IB1 (62.1%). In average 3.3 ± 1.67 SLNs were detected per patient. Combined bilateral detection rate was 99.0% (102/103), detection of sentinel nodes only failed in one patient. Bilateral detection rate for ICG alone was 93.2% and significantly higher (p=0.004) than for patent blue (77.7%). 97.4% of all SLNs were located below the common iliac vessels (including the external (9.4%), internal (3.8%) and the interiliac (84.1%) regions). No lymph nodes were found in the para-aortic region. 71.8% of all patients had simultaneous bilateral mapping with ICG and blue dye, of whom the SLNs were identical in 91.9%. In 8.1% one additional node was mapped in a further anatomic region. 7 patients (6.9%) had positive lymph nodes. Frozen section failed to detect 1 out of 3 patients with macrometastases and 3 out of 4 with micrometastases. Overall sensitivity of FS was 43% and the negative prediction value 96%.
SLN mapping with ICG is feasible with a very high bilateral detection rate (93.2%). ICG had a significant higher bilateral detection rate compared to patent blue (p=0.004). Combining ICG and patent blue even increased the bilateral detection rate to 99.0% which was also significantly higher compared to ICG alone (p=0.031). Most SLNs were located around the external and internal iliac vessels and no nodes were found in the para-aortic region. Intraoperative examination of SLNs with frozen section seems to have a poor diagnostic value, especially to detect micrometastases.