Gynäkologische Onkologie (eBook)

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Uwe Ulrich, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin.

Autorenverzeichnis 21
Abkürzungsverzeichnis 23
1 Vulvakarzinom 31
1.1 Einleitung: Allgemeines, aber Besonderes 31
1.2 Präneoplasie der Vulva 32
1.2.1 Symptome und klinische Präsentation – Das Vulvakarzinom hat Vorstufen 32
1.2.2 Diagnostik der intraepithelialen VIN – Wie wird nun im optimalen Fall diese Biopsie durchgeführt? 34
1.2.3 Ätiologie und Pathogenese: VIN – Zwei Grundcharaktere 35
1.2.4 Epidemiologie – Die Epidemiologie ist dynamisch! 36
1.2.5 Nomenklatur – Auch die Nomenklatur ist in Bewegung 37
1.2.6 Spontanverlauf – Welchen Charakter hat die VIN? 37
1.2.7 Therapie der VIN: VIN 3 – und wie behandeln? 38
1.3 Invasives Vulvakarzinom 39
1.3.1 Epidemiologie und Histologie 39
1.3.2 Diagnostik vor der Therapie 40
1.3.3 Prognosefaktoren – Welche Tumormerkmale korrelieren mit dem Krankheitsverlauf? 41
1.3.4 Therapie des Primärtumors 42
1.3.5 Therapie der Lymphknotenstationen: am Ort der ersten Streuung – regionale Lymphknoten 44
1.3.6 Therapie des fortgeschrittenen Vulvakarzinoms 50
1.3.7 Postoperative adjuvante Radiatio – Wann sind bei der Primärtherapie des operablen Vulvakarzinoms die Radiotherapeuten zu bemühen? 50
1.3.8 Radiochemotherapie – Und wenn man die Strahlentherapie mit einer Chemotherapie verbindet? 52
1.3.9 Noch experimentell: adjuvante Chemotherapie 52
1.4 Das Wiederauftreten der Erkrankung: Rezidivtherapie – Wenn der Tumor trotzt 52
1.5 Leitsätze 53
1.6 Literatur 53
2 Vaginalkarzinom 59
2.1 Epidemiologie 59
2.2 Ätiologie und Risikofaktoren 59
2.3 Pathologie 60
2.3.1 Präkanzerosen 60
2.3.2 Karzinome 60
2.4 Klinik und Diagnostik 61
2.4.1 Klinisches Erscheinungsbild und Erstdiagnostik 61
2.4.2 Reihenuntersuchung („Screening“) 62
2.4.3 Prätherapeutische Diagnostik 63
2.5 Therapie 66
2.5.1 Vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN) 66
2.5.2 Vaginalkarzinom 67
2.5.2.1 Operative Therapie 68
2.5.2.2 Radio- und Radiochemotherapie des Vaginalkarzinoms 71
2.6 Das Wiederauftreten der Erkrankung: Rezidiv und Metastasen 73
2.7 Palliativmedizinische Begleitung 73
2.8 Nachsorge 74
2.9 Literatur 74
3 Zervixkarzinom 79
3.1 Epidemiologie 79
3.2 Ätiologie und Histologie 80
3.2.1 Die Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) 80
3.2.2 Histologie und pathologische Anatomie 81
3.2.2.1 Vorstufen: die zervikale intraepitheliale Neoplasie 81
3.2.2.2 Mikroinvasive und invasive Zervixkarzinome 82
3.3 Symptome und klinische Präsentation 89
3.4 Diagnostik 91
3.4.1 Zervikale intraepitheliale Neoplasie 92
3.4.1.1 Zytologie 92
3.4.1.2 Kolposkopie 95
3.4.1.3 Nachweis von HPV 97
3.4.1.4 Histologischer Nachweis 97
3.4.2 Diagnostisches Vorgehen beim invasiven Zervixkarzinom 97
3.4.2.1 Klinische Untersuchung und Biopsie 97
3.4.2.2 Bildgebende Diagnostik des Lokalbefundes und von Metastasen 99
3.4.2.3 FIGO und TNM-Stadieneinteilung/Klassifikation 101
3.4.2.4 Das chirurgische Staging 101
3.5 Therapie 103
3.5.1 Prävention: Die Impfung gegen HPV 103
3.5.2 Vorgehen bei zervikaler intraepithelialer Neoplasie 105
3.5.3 Stadienadaptierte Therapie der mikroinvasiven und invasiven Zervixkarzinome 107
3.5.3.1 Therapie des Zervixkarzinoms FIGO IA1 108
3.5.3.2 Therapie des Zervixkarzinoms FIGO IA2 109
3.5.3.3 Therapie des Zervixkarzinoms FIGO IB 110
3.5.3.4 Therapie des Zervixkarzinoms FIGO II 111
3.5.3.5 Therapie des Zervixkarzinoms FIGO III 111
3.5.3.6 Therapie des Zervixkarzinoms FIGO IV 112
3.5.4 Die radikale Hysterektomie 112
3.5.5 Zervixkarzinom als „Zufallsbefund“ 116
3.5.6 Adjuvante Radio- bzw. Radiochemotherapie (s. Kapitel Strahlentherapie und Chemotherapie) 116
3.5.7 Das Wächterlymphknoten-Konzept 117
3.5.8 Akute Tumorblutung beim Zervixkarzinom 117
3.6 Das Wiederauftreten der Erkrankung: Rezidiv 117
3.6.1 Pelvine und andere abdominale Rezidive 117
3.6.2 Fernmetastasen/Spätmetastasen 119
3.7 CIN und invasives Zervixkarzinom in der Schwangerschaft 120
3.7.1 CIN in der Schwangerschaft 120
3.7.2 Mikroinvasives und invasives Zervixkarzinom in der Schwangerschaft 121
3.7.3 Die Trachelektomie 122
3.8 Nachsorge 123
3.8.1 CIN 123
3.8.2 Invasive Karzinome 123
3.9 Literatur 124
4 Endometriumkarzinom 133
4.1 Epidemiologie 133
4.2 Pathologie 135
4.2.1 Zwei Formen des Endometriumkarzinoms 135
4.2.2 Exogene und endogene Risikofaktoren 136
4.2.3 Theorie der Pathogenese 137
4.3 Diagnostik 139
4.3.1 Die asymptomatische Patientin: Früherkennung und Prävention 139
4.3.2 Diagnostik bei symptomatischen Patientinnen 140
4.3.3 Das prätherapeutische/präoperative Staging 141
4.3.4 Die pathologisch-anatomische Diagnostik 141
4.3.4.1 Die histopathologische Klassifikation der Karzinome 141
4.3.4.2 Das Abradat 143
4.3.4.3 Wie ist das Grading definiert? 144
4.3.4.4 Das Hysterektomiepräparat 144
4.3.4.5 “Low-Risk”-Karzinom oder “High-Risk”-Karzinom? 146
4.3.4.6 Wann spricht man von „Intermediate-Risk“-Karzinomen? 147
4.4 Die Therapie des Endometriumkarzinoms 147
4.4.1 Im Mittelpunkt stehen die betroffenen Frauen und ihre Familien 148
4.4.2 Grundlagen der Therapie des Endometriumkarzinoms 148
4.4.3 Behandlung der Endometriumhyperplasie 149
4.4.4 Fertilitätserhaltende Therapie des frühen Endometriumkarzinoms 151
4.4.5 Operative Behandlung des Endometriumkarzinoms 151
4.4.5.1 Operation – ja, aber welche? 152
4.4.5.2 Abdominale Hysterektomie. 152
4.4.5.3 Radikale Hysterektomie und roboterassistierte Chirurgie? 153
4.4.5.4 Total laparoskopische und laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie 154
4.4.5.5 Single-port-Laparoskopie beim Endometriumkarzinom? 155
4.4.5.6 Die Lymphknotenfrage beim Endometriumkarzinom 155
4.4.5.7 Einige Grundprinzipien der Operation und Merksätze zur operativen Therapie 158
4.4.5.8 Das seröse Endometriumkarzinom 161
4.4.5.9 Das klarzellige Endometriumkarzinom 162
4.5 Das Wiederauftreten der Erkrankung: Rezidiv, Metastasen und palliative Therapie 162
4.6 Nachsorge beim Endometriumkarzinom 163
4.7 Literatur 166
5 Maligne Ovarialtumoren 177
5.1 Einleitung und Epidemiologie 177
5.2 Histologie und Stadieneinteilung 179
5.2.1 Histologische Einteilung 179
5.2.2 Stadieneinteilung 180
5.2.3 Risikofaktoren 180
5.3 Symptome und klinische Präsentation 182
5.4 Früherkennung und Diagnostik 183
5.4.1 Früherkennung 183
5.4.2 Diagnostik 184
5.4.3 Prognosefaktoren 185
5.5 Therapie 186
5.5.1 Operative Therapie 186
5.5.1.1 Präoperative Vorbereitung 186
5.5.1.2 Frühstadium und Borderlinetumoren 188
5.5.1.3 Primäre operative Therapie des fortgeschrittenen Karzinoms 189
5.5.1.4 Operative Folgeeingriffe 196
5.5.1.5 Operatives Vorgehen in der Rezidivsituation 199
5.5.1.6 Palliativeingriff 200
5.5.1.7 Stellenwert der minimal-invasiven Chirurgie 200
5.5.1.8 Wo sollten Patientinnen mit Ovarialkarzinom behandelt werden? 200
5.5.2 Systemtherapie 201
5.5.2.1 Borderlinetumoren 202
5.5.2.2 Chemotherapie im frühen Tumorstadium 202
5.5.2.3 Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom. 202
5.5.2.4 Intraperitoneale Chemotherapie 203
5.5.2.5 Zielgerichtete Therapie 203
5.5.2.6 Strahlentherapie 204
5.6 Tumornachsorge 204
5.7 Das Wiederauftreten der Erkrankung: Rezidiv 206
5.7.1 Therapie des Frührezidivs 206
5.7.2 Therapie des Spätrezidivs 207
5.8 Nicht-epitheliale Ovarialmalignome 207
5.8.1 Keimzelltumoren 208
5.8.1.1 Dysgerminom 209
5.8.1.2 Endodermaler Sinustumor (Dottersacktumor) 209
5.8.1.3 Maligne Teratome 209
5.8.1.4 Chorionkarzinom (nicht schwangerschaftsassoziiert) 210
5.8.1.5 Embryonales Karzinom 210
5.8.2 Keimstrang-Stroma-Tumoren 210
5.8.2.1 Granulosazelltumor 210
5.8.2.2 Sertoli-Leydig-Zelltumor 211
5.9 Das Fimbrienepithel der Tube als Ursprung der serösen hochgradigen Karzinome (Ovar, Tube, Peritoneum) 212
5.10 Literatur 214
6 Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen 221
6.1 Einführung und Epidemiologie 221
6.1.1 Historischer Rückblick 221
6.1.2 Trophoblastepithel in der normalen Plazenta 221
6.1.3 Definition und Einteilung der gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen (GTD) 223
6.1.4 Epidemiologie 225
6.2 Villöse Trophoblasterkrankungen 226
6.2.1 Partialmole (PM) 226
6.2.1.1 Pathogenese 226
6.2.1.2 Symptome und Diagnostik 227
6.2.1.3 Therapie und Prognose 229
6.2.2 Blasenmole 229
6.2.2.1 Pathogenese 229
6.2.2.2 Symptome und Diagnostik 230
6.2.2.3 Therapie und Prognose 232
6.2.3 Invasive Mole (IM) 234
6.2.3.1 Pathogenese 234
6.2.3.2 Symptome und Diagnostik 235
6.2.3.3 Therapie und Prognose 235
6.3 Nicht-villöse Trophoblasterkrankungen 235
6.3.1 Chorionkarzinom (CCA) 235
6.3.1.1 Pathogenese 235
6.3.1.2 Symptome und Diagnostik 236
6.3.1.3 Therapie und Prognose. 238
6.3.2 Plazentabettknötchen (Placental site nodule, PSN) 240
6.3.2.1 Pathogenese 241
6.3.2.2 Symptome und Diagnostik 241
6.3.2.3 Therapie und Prognose. 241
6.3.3 Hyperplastische Implantationsstelle (EPS) 242
6.3.3.1 Pathogenese 242
6.3.3.2 Symptome und Diagnostik 244
6.3.3.3 Therapie und Prognose 244
6.3.4 Plazentabett-Tumor (PSTT) 244
6.3.4.1 Pathogenese 244
6.3.4.2 Symptome und Diagnostik 245
6.3.4.3 Therapie und Prognose. 246
6.3.5 Epitheloider Trophoblasttumor (ETT) 247
6.3.5.1 Pathogenese 248
6.3.5.2 Symptome und Diagnostik 248
6.3.5.3 Therapie und Prognose. 250
6.4 Besondere Aspekte bei den GTD 250
6.4.1 HCG-Bestimmung 250
6.4.2 Ruhende GTD („Quiescent GTD“) 251
6.5 Neue Aspekte der Pathogenese und Therapie der GTD 252
6.6 Literatur 253
7 Maligne mesenchymale Tumoren – Sarkome und Mischtumoren 261
7.1 Einführung und Epidemiologie 261
7.2 Glattmuskuläre Tumoren – Leiomyosarkom 264
7.2.1 Glattmuskuläre Proliferationen mit klinisch auffälligem Manifestationsmuster bzw. Verhalten sowie glattmuskuläre Tumoren, deren malignes Potential als unsicher gilt 264
7.2.1.1 Metastasierendes Leiomyom 264
7.2.1.2 Intravenöse Leiomyomatose 265
7.2.1.3 Disseminierte peritoneale Leiomyomatose 265
7.2.1.4 Glattmuskuläre Tumoren, deren malignes Potential unsicher ist („STUMP“) 266
7.2.2 Leiomyosarkom 267
7.2.3 PECome 271
7.3 Endometriale Stromatumoren 271
7.3.1 Benigner endometrialer Stromaknoten 271
7.3.2 Maligne endometriale Stromatumoren 272
7.3.2.1 Endometriales Stromasarkom. 272
7.3.2.2 Undifferenziertes endometriales Sarkom 274
7.4 Mischtumoren 276
7.4.1 Maligner Müller´scher Mischtumor (uterines Karzinosarkom) 276
7.4.2 Adenosarkom des Uterus 278
7.5 Seltene Sarkommanifestationen 280
7.5.1 Vulva und Vagina 280
7.5.2 Ovar 281
7.5.3 Tube 281
7.5.4 Mamma 281
7.6 Nachsorge 282
7.7 Literatur 282
8 Mammakarzinom 289
8.1 Einleitung 289
8.2 Epidemiologie 289
8.3 Risikofaktoren 290
8.3.1 Nicht modifizierbare Risikofaktoren 290
8.3.2 Modifizierbare Risikofaktoren 290
8.4 Krankheitsbild 291
8.5 Symptome 291
8.6 Stadieneinteilung und Prognose 292
8.6.1 Tumorstadium 293
8.6.2 Entartungsgrad bzw. „Grading” – Charakterisierung des Tumorgewebes 295
8.7 Prädiktive Faktoren und Prognosefaktoren 295
8.8 Untersuchungsmethoden 296
8.8.1 Mammographie 296
8.8.2 Mammasonographie 298
8.8.3 Milchgangsdarstellung (Galaktographie) 298
8.8.4 Milchgangspiegelung (Duktoskopie) 298
8.8.5 Kernspintomographie der Brust (Mamma-MRT) 299
8.8.6 Biopsie 299
8.9 Therapie des Mammakarzinoms 301
8.9.1 Operation 302
8.9.1.1 Brusterhaltende Therapie (BET) 302
8.9.1.2 Mastektomie, Ablatio mammae 303
8.9.1.3 Entfernung der Lymphkoten (axilläre Lymphadenektomie) 303
8.9.1.4 Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SNL) 304
8.9.1.5 Wiederaufbau der Brust nach Entfernung (Brustrekonstruktion) 306
8.9.1.6 Präparatorientierung 307
8.9.2 Strahlentherapie 308
8.9.2.1 Adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation 308
8.9.2.2 Adjuvante Strahlentherapie nach Mastektomie 308
8.9.2.3 Bestrahlung der Lymphabflusswege 308
8.9.2.4 Alleinige Strahlentherapie 309
8.9.2.5 Durchführung der Strahlentherapie 309
8.9.2.6 Nebenwirkungen der Strahlentherapie 312
8.9.3 Medikamentöse Therapie 312
8.9.3.1 Allgemeines. 312
8.9.3.2 Chemotherapie mit Zytostatika 313
8.9.3.3 Endokrine Therapie (Anti-Hormontherapie) 315
8.9.3.4 Antikörper und andere zielgerichtete Therapien 319
8.9.3.5 Bisphosphonate 320
8.10 Begleiterkrankungen beim Mammakarzinom 320
8.10.1 Lymphödem 320
8.10.2 Osteoporose 321
8.11 Nachsorge 321
8.12 Studienteilnahme 322
8.13 Carcinoma in situ 322
8.14 Interdisziplinären Ansatz beim Mammakarzinom beachten 322
8.15 Das familiäre Mamma- und Ovarialkarzinom 323
8.15.1 Einleitung 323
8.15.2 Die genetischen Grundlagen 324
8.15.3 Möglichkeiten der Prävention 325
8.15.3.1 Multimodale intensivierte Früherkennung 325
8.15.3.2 Risikoreduzierende Operationen 326
8.15.3.3 Systemtherapie des BRCA-assoziierten Mamma- und Ovarialkarzinoms 328
8.16 Literatur 328
9 Radioonkologische Therapie gynäkologischer Tumoren 333
9.1 Zervixkarzinom 333
9.1.1 Klinisches Staging als Grundlage des Behandlungsplanes 333
9.1.2 Operatives Staging als Grundlage des Behandlungsplanes 334
9.1.2.1 Der Befall pelviner Lymphknoten 334
9.1.2.2 Der Befall paraaortaler Lymphknoten 334
9.1.2.3 Die intraabdominelle Aussaat 334
9.1.2.4 Die histologische Bestätigung von Infiltration in die Nachbarorgane 335
9.1.3 Primäre Radiochemotherapie oder radikale Hysterektomie? 336
9.1.3.1 Primäre Radiochemotherapie 337
9.1.3.2 Postoperative adjuvante Radiochemotherapie 339
9.1.3.3 Neoadjuvante Radiochemotherapie 340
9.1.3.4 Sekundäre Hysterektomie nach Radiochemotherapie 341
9.2 Endometriumkarzinom 342
9.2.1 Primärtherapie 342
9.2.2 Evaluierung des Lymphknotenstatus 342
9.2.3 Wertigkeit der Lymphadenektomie 342
9.2.4 Primäre Strahlentherapie 342
9.2.5 Adjuvante Strahlentherapie 342
9.2.5.1 Adjuvante Strahlentherapie im Stadium I und II 342
9.2.5.2 Stellenwert der adjuvanten Strahlentherapie im Stadium III C 345
9.2.6 Stellenwert der multimodalen Therapie bei Patientinnen mit Risikofaktoren und Lymphknotenmetastasen 345
9.2.7 Optimales Chemotherapieregime und Sequenz der Therapie 347
9.2.8 Rezidivmuster und Prognose nach Rezidiv 348
9.3 Sarkome des Corpus uteri 348
9.3.1 Operative Therapie 348
9.3.2 Adjuvante Therapie bei Uterussarkomen 348
9.3.2.1 Retrospektive Studien 348
9.3.2.2 Randomisierte Studien 349
9.4 Vulvakarzinom 350
9.4.1 Operative Therapie 350
9.4.2 Primäre Radio- bzw. Radiochemotherapie 350
9.4.3 Postoperative adjuvante Radiatio 351
9.4.4 Postoperative adjuvante Radiochemotherapie 351
9.4.5 Neoadjuvante Radiochemotherapie 351
9.5 Vaginalkarzinom 352
9.6 Ovarialkarzinom 352
9.7 Moderne Techniken in der Radioonkologie 352
9.8 Mögliche radiogene Nebenwirkungen 354
9.8.1 Akutreaktionen 354
9.8.2 Spätnebenwirkungen 355
9.8.3 Sekundärmalignome 356
9.9 Literatur 356
10 Chemotherapie der Tumoren des weiblichen Genitale und des Mammakarzinoms 367
10.1 Allgemeiner Teil 367
10.1.1 Historischer Überblick 367
10.1.2 Zielsetzung der Chemotherapie 370
10.1.3 Wissenschaftliche Grundlagen der Polychemotherapie in der gynäkologischen Onkologie 374
10.1.4 Zytostatikagruppen in der gynäkologischen Onkologie 378
10.1.4.1 Grundsätzliches 378
10.1.4.2 Alkylierende Substanzen 378
10.1.4.3 Antimikrotubuläre Substanzen 379
10.1.4.4 Topoisomerase-Hemmstoffe 381
10.1.4.5 Antimetabolite 383
10.1.4.6 Interkalanzien und antineoplastische Antibiotika 385
10.1.4.7 Andere Zytostatika 386
10.1.4.8 Zielgerichtete Wirkstoffe 386
10.1.5 Umgang mit häufigen Chemotherapie-assoziierten Nebenwirkungen 391
10.1.5.1 Allgemeines. 391
10.1.5.2 Knochenmarkdepression 392
10.1.5.3 Übelkeit und Erbrechen 394
10.1.5.4 Mukokutane Toxizität 397
10.1.5.5 Neurotoxizität 398
10.1.5.6 Hypersensitivitätsreaktionen 400
10.1.5.7 Paravasate 401
10.1.6 Lokoregionäre Chemotherapie 403
10.1.7 Antiresorptive Therapie bei Knochenmetastasen und therapieassoziiertem Knochenverlust 404
10.1.8 Chemotherapie in der Schwangerschaft 406
10.1.9 Prädiktive Verfahren in der Chemotherapie gynäkologischer Tumoren 410
10.2 Spezieller Teil 411
10.2.1 Maligne Ovarialtumoren 411
10.2.1.1 Ovarial-, Tuben- und primäres Peritonealkarzinom 411
10.2.1.2 Maligne Keimzelltumoren des Ovars 414
10.2.1.3 Maligne Keimstrang-Stroma-Tumoren des Ovars 415
10.2.2 Endometriumkarzinom 416
10.2.3 Zervixkarzinom 417
10.2.4 Vulvakarzinom 419
10.2.5 Gestationsbedingte Trophoblasttumoren 419
10.2.6 Sarkome 420
10.2.7 Mammakarzinom 421
10.2.8 Besondere Indikationen 427
10.2.8.1 Antiresorptive Therapie bei Knochenmetastasen 427
10.2.8.2 Hautmetastasen 428
10.2.8.3 Maligner Pleura-/Perikarderguss 428
10.2.8.4 Maligner Aszites 430
10.2.8.5 Metastasen im Zentralnervensystem und den Meningen 431
10.3 Literatur 432
Curricula Vitae 441
Register 445