2 Inspektion, Perkussion, Auskultation und Palpation als Untersuchungsmethoden

2.1 Allgemeines

Die im Folgenden dargestellten Methoden der unmittelbaren Krankenuntersuchung sind wie die kurzen Ausführungen zur Anamnese und Prognose am „idealtypischen“ Bild allgemein-internistischer Untersuchung orientiert. Für diesen Bereich konzentriert sich das Buch auf die Methoden der Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation, sowie einer begrenzten Funktionsprüfung, soweit sie einer allgemeinärztlichen Untersuchung möglich ist. Vor allem pulmonale und kardiale Auskultationsbefunde sollen dem Studierenden und dem jungen Arzt nahegebracht werden.(3) Gerade hinsichtlich der Erklärung von Befunden bei der Herzauskultation sind durch die (heute weitestgehend überflüssige) Phonokardiografie, vor allem aber durch die Echokardiografie und die Herzkatheterdiagnostik, durch die kardiologische Radiologie inklusive Angio-Kardiografie, durch die Computer- und Magnetresonanztomografie und schließlich durch die Möglichkeit der operativen Kontrolle mancher Diagnosen in den letzten Jahren viele neue Erkenntnisse gewonnen worden. Hoffentlich wird dem Leser die Vorstellungsfähigkeit für die pathophysiologischen Prozesse, die den Herzgeräuschen und vielen anderen unmittelbar am Kranken wahrnehmbaren Phänomenen zugrunde liegen, vermittelt und er wird auch die Freude oder sogar Begeisterung daran erleben, wie weit die direkte Untersuchung führen kann.

2.2 Inspektion

2.2.1 Allgemeineindruck

Den ersten Eindruck, den wir von einem Kranken gewinnen, noch bevor wir uns seine Beschwerden schildern lassen, vermittelt uns sein Äußeres, seine Gesamterscheinung: ob Mann oder Frau, jung oder alt (wichtig im Hinblick auf alters- und geschlechtsabhängige Erkrankungen!), „normal“ oder „abnorm“ in seiner körperlichen Konstitution. Wirkt er gesund oder krank? Wie ist er zu Ort und Zeit, zur eigenen Person und zur Situation, über den Anlass der ärztlichen Untersuchung usw. orientiert? Kommt er/sie aus dem gleichen Land oder Kulturkreis?

Aus dem Gesamteindruck, den der Kranke in Körperhaltung, Bewegungsablauf, Mimik und Gestik bietet, kann der Erfahrene nicht nur ein Bild vom körperlichen Gesundheitszustand, sondern – für die weitere Diagnostik und für die Therapie ebenso wichtig – auch von der Persönlichkeit des Kranken und seiner seelischen Verfassung in der aktuellen Situation, in der er die Hilfe des Arztes beansprucht, gewinnen. Der Student wie auch der Arzt sollte seinen Eindruck vom Patienten – einschließlich dessen psychischer Verfassung – für sich selbst in Worte fassen. So schult er die Wahrnehmung nonverbaler Informationen, die uns viele Kranke bewusst oder unbewusst geben. Diese unmittelbare Wahrnehmung zu realisieren, ist auch für die Diagnostik organischer Erkrankungen aufschlussreich.

Über die sog. psychosomatische Information bei der direkten Krankenuntersuchung (z.B. die Leidensmiene, die „gekränkte Haltung“, die vorgetäuschte Lähmung usw.) ist in diesem Buch fast nichts zu finden. Das darf den Anfänger nicht dazu verführen anzunehmen, dass es sie nicht gäbe oder dass diese ungestraft vernachlässigt werden dürfte.

Die Betrachtung des Patienten vermittelt eine Fülle von Einzelheiten, die für die Diagnose bedeutsam sein können. Seine Körperhaltung, sein Gesichtsausdruck, seine Bewegungen, die Farbe und Verteilung seiner Behaarung und vieles mehr kann uns nicht nur Anhaltspunkte über seine Persönlichkeit, sondern u.U. auch Hinweise auf bestimmte Erkrankungen geben ( ▶ Abb. 2.1 und ▶ Abb. 2.2). Die Fähigkeit, nur aus der Betrachtung des Patienten eine „Prima-vista-Diagnose“ zu stellen, muss geschult und kann nur durch jahrelange Übung entwickelt werden. Besonders bei der Visite im Krankenhaus, bei der die Patienten meist in Krankenhausbekleidung im Bett liegend gesehen werden, bleibt viel von der Individualität und dem Typischen verborgen.

Zur Beurteilung des Allgemeinzustandes gehören neben Bewusstseinszustand, Sprache, Haltung und Bewegungsablauf auch die Hautfarbe und der Hautturgor. Wenngleich oft schwierig zu fassen, versuche man doch, die Beurteilung eines „guten“ oder „weniger guten“ oder „reduzierten Allgemeinzustandes“ zu spezifizieren und zu begründen.

2.2.2 Bewusstseinslage

Man unterscheidet bei einer Störung der Bewusstseinslage drei Schweregrade:

• Somnolenz: Der müde Patient schläft z.B. während des Gesprächs oder der Untersuchung ein, ist aber jederzeit leicht durch Ansprache zu erwecken.

• Sopor: Der nicht ansprechbare Patient zeigt sehr eingeschränkte Reaktionen auf Schmerzreize. Die Reflexreagibilität ist herabgesetzt.

• Bewusstlosigkeit – Koma: Der Patient reagiert nicht auf Ansprache und öffnet auch bei Schmerzreizen nicht die Augen. Eine derartig tiefe Bewusstseinsstörung kann im Rahmen eines Diabetes mellitus bei Hyper- oder Hypoglykämie, bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz oder bei anderen Stoffwechselentgleisungen, bei schweren akuten zerebralen Durchblutungsstörungen und Intoxikationen auftreten.

2.2.3  Ernährungszustand

In der Beurteilung des Ernährungszustandes – vom Kräftezustand zu unterscheiden – gehen wir allgemein von der Formel nach Broca(4) aus, nach der das Normalgewicht eines Erwachsenen (in Kilogramm) der Körpergröße (in Zentimeter) minus 100 entspricht. Das Idealgewicht (bei dem die Lebenserwartung am höchsten ist) liegt bei Männern um 10 %, bei Frauen um 15 % darunter. Als Übergewicht (das ist kein „guter Ernährungszustand“!) wird ein Gewicht zwischen 100 und 110 % des Broca-Index und ein noch darüber liegendes Gewicht als Adipositas bezeichnet.

International gebräuchlicher ist der Body-Mass-Index (BMI) = Quotient aus Körpergewicht (in kg) und Quadrat der Körpergröße (in m2). Zur Einteilung siehe ▶ Tab. 2.1 .

Zu beachten ist, dass ein Übergewicht durch Wassereinlagerung bedingt sein kann.

Aufschlussreich ist auch die Fettverteilung: die alimentäre generalisierte Fettsucht gegenüber der Stammfettsucht mit dem „Vollmondgesicht“ und dünnen Beinen (z.B. bei Cushing Syndrom).

Auch prognostisch ist die Fettverteilung bedeutsam: die abdominelle oder androide Form („Apfelform“) ist mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes mellitus assoziiert als die gluteal-femorale Form („Birnenform“). Darüber gibt der Quotient aus Taillen- zu Hüftumfang (waist-hipp ratio) – gemessen auf Höhe des unteren Rippenbogens bzw. des Trochanter major – Auskunft. Ein Quotient von > 1,0 bei Männern und > 0,85 bei Frauen gilt als pathologisch, da dies mit einem hohen Risiko für metabolische (Fett- und Zuckerstoffwechsel-) Störungen verbunden ist. Enger umschriebene, lokalisierte Fettansammlungen (z.B. der Madelung-Fetthals(5): eine symmetrische Fetteinlagerung des Halses, manchmal übergreifend auf das Gesicht und die obere Thoraxregion) kommen bei verschiedenen Erkrankungen vor.

Selten ist Übergewicht bei gut trainierten Sportlern durch Zunahme der Muskelmasse bedingt. Dem sog. schweren Knochenbau als Erklärung für ein zu hohes Gewicht, wie von Patienten häufig angenommen wird, kommt praktisch keine Bedeutung zu.

Der Kräftezustand eines Kranken wird nicht nur an der...