Teil I Zugänge

Beitrag 1 Wertschöpfende Geschäftsmodelle und Gesellschaftsstrukturen im Gesundheitssystem: ein Kaleidoskop der vielschichtigen Lösungen

Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher

1 Ein Blick zurück: eine kurze Entwicklungsgeschichte

2 Das Prinzip der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen

3 Herausforderungen im Status quo und eine etwas „schräge“ Debatte

4 Ein Blick nach vorne: Chancen nutzen, Sorgemotiv schützen

5 Notwendige Rahmenbedingungen wertschöpfender Strukturen

Literatur

1 Ein Blick zurück: eine kurze Entwicklungsgeschichte

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Geschäftsmodelle und Gesellschaftsstrukturen sind strategische Entscheidungen. Es sind in der Regel auch sehr langfristige Entscheidungen. Die Wahl konkreter Geschäftsmodelle von Unternehmen folgt vielfältigen Anreizen und Zielen. Bei der rechtlichen Gestaltung der Organisation spielen Fragen der Eigentumsrechte, der Finanzierung, der steuerrechtlichen Konsequenzen, der Entscheidungsfähigkeit, der Haftung und der Flexibilität eine wichtige Rolle. Für die Prozessorganisation sind dies Fragen der Kundennähe, der Servicequalität, der Länge der Wertschöpfungskette, der Logistik, der Lieferketten und ähnliches. Die vorhandene technische, insbesondere die informationstechnische und die digitale Infrastruktur determinieren die Entscheidungen zunehmend.

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Entscheidungen der beteiligten Gesellschafter zur Aufbau- und Ablauforganisation von Unternehmen benötigen Vertrauen in die Stabilität der Rahmenbedingungen mindestens im Investitionszyklus, besser weit darüber hinaus. Geschäftsmodelle folgen „langen Linien“, Pfadabhängigkeiten und der strukturellen und kulturellen Verfasstheit der Märkte.

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Dies gilt auf allen dauerhaft wertschöpfenden Märkten, besonders auch auf den verschiedenen Märkten eines Gesundheitssystems.

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Gemeinsam ist allen Märkten des Gesundheitssystems, dass die Historie von einem „sorgenden Motiv“ geprägt war und weiterhin ist. Sichtbar wird dies immer dann, wenn vermeintliche Fehlentwicklungen festgestellt werden, die sehr schnell zu einer „politischen Lösung“ geführt werden. Es besteht in einem solchen Umfeld wenig Vertrauen in marktliche Anpassungsprozesse, rein wettbewerbliche oder ökonomische Mechanismen. Marktbereinigungen, Fusionen, Schließungen, regionale Verfügbarkeiten und alternative Distributionsformen wie auch die berufs- und standesrechtlichen Regeln folgen nicht ausschließlich ökonomischen Anreizen und Motiven, sondern sind politische Fragen der Patientenversorgung. Ob dies nun bei der Krankenhausplanung und -finanzierung, bei der Verfügbarkeit ambulanter Angebotsstrukturen, bei europaweiten Ausschreibungen von Hilfsmitteln und Medizinprodukten oder in der Personalausstattung der Pflege ist – das sorgende Motiv dominiert jede politische und ökonomische Debatte im Gesundheitswesen. Die aktuelle Krankenhausreform, die Pflegereform, die Sicherung der Finanzgrundlagen der GKV, überall dominieren die Themen Versorgungssicherheit, Gemeinwohl und Bedarfsnotwendigkeit.

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Dieses sorgende Motiv wirkt bis heute auf die Trägerstrukturen. Öffentliche Investitionen und öffentlich-rechtliche Träger, kirchliches und karitatives Engagement, gemeinnützige Organisationen sind von den ersten Anfängen bis heute weit verbreitet. Rein privatwirtschaftliches Engagement kam erst mit der Ausdifferenzierung der Angebote und der Verlässlichkeit der Finanzierung zum Zuge. Und gerade dabei zeichnete sich ein spezifisch deutscher Weg ab, der für die Entwicklung und Struktur des Leistungsangebots eine bis heute weit unterschätzte Wirkung und Dynamik entfaltete. Lange vor Bismarcks Sozialreformen (1883 f.) entwickelte sich ein System von Hilfsvereinen und ersten Versicherungen in Deutschland. So begeht die drittgrößte deutsche Krankenversicherung, die DAK-Gesundheit, in diesem Jahr ihr 250-jähriges Gründungsjahr. Andere Kassengründungen im berufsständischen Umfeld (Zünfte, heute Innungen) oder in Betrieben fanden weit vor Bismarck statt. Die Bismarck’schen Sozialreformen erweiterten diese Entwicklung durch ein regional tief gestaffeltes Netz von Ortskrankenkassen. Damit ist heute für rund 90 % der Bevölkerung der Versicherungsschutz durch öffentlich-rechtlich verfasste Sozialversicherungsträger komplettiert. Und selbst die für die restlichen 10 % der Bevölkerung zuständigen privaten Versicherungen sind in der Mehrzahl sog. Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG), gehören also ihren Mitgliedern selbst und sind genossenschaftsähnliche Gebilde und keine rein privaten, gewinnorientierten Unternehmen.

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Durch diese Entwicklung wurde die Finanzierung medizinischer Leistungen von der individuellen Zahlungsfähigkeit der Patienten abgekoppelt und entprivatisiert. Rürup fasst diese Entwicklung prägnant zusammen: „Sozialpolitik ist die Entprivatisierung großer biometrischer Lebensrisiken, um die damit verbundenen Einkommensrisiken zu mindern.“

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Für die Entwicklung der Angebotsstrukturen und ihrer Geschäftsmodelle ist die damit verbundene Zahlungsgarantie durch öffentlich-rechtliche Träger wichtig. Sie machte Investitionsentscheidungen, Forschung und Entwicklung, Berufsentscheidungen und Unternehmensgründungen durch die Garantie einer kaufkräftigen Nachfrage des jeweiligen medizinischen Bedarfs zu einer kalkulierbaren Angelegenheit. Dies setzte eine ungeheure (Markt-)Dynamik in Gang. Die Gründung von Krankenhäusern, die selbstständige Niederlassung im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich, das entstehende Netz von Apotheken, Sanitätsfachhandel, selbstständigen nichtärztlichen Heilberufen (Psycho-, Ergo-, Physiotherapie, Logopädie u. a.), all das bekam durch die Zahlungsgarantie jenseits der Zahlungsfähigkeit des Einzelnen einen mächtigen Schub. Das ist im Übrigen der historische Grund für die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems und für die differenzierte Angebots- und Leistungsstruktur seiner Träger. Das engmaschige Netz an Apotheken, Sanitätsfachhandel, Heil- und Hilfsmittelversorgung, das Prinzip der Freiberuflichkeit u. v. m. konnte auf dieser Basis prosperieren.

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Diese Struktur und die historisch kulturelle Einbettung der berufsrechtlichen Regelungen prägte und prägt die Geschäftsmodelle des Gesundheitssystems. Der öffentlich-rechtlichen Organisation auf der Finanzierungsseite durch die Sozialversicherungsträger (übrigens nicht nur durch die Krankenversicherung, sondern auch durch Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung) steht ein ausdifferenziertes System direkt öffentlicher Träger (typisch „das Kreiskrankenhaus“) und ein Netzwerk berufsständisch verfasster (Kammern) und öffentlich-rechtlich organisierter Vertragspartnerschaften (z. B. die Kassenärztlichen Vereinigungen) gegenüber, daneben frei-gemeinnützige Einrichtungen als Krankenhaus-, Reha- und Pflegeeinrichtungen.

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Diese Struktur machte ein ordnungspolitisches Gestaltungsprinzip möglich, das den deutschen Sozialstaat prägt: das Prinzip der Selbstverwaltung.

2 Das Prinzip der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen

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Die Selbstverwaltung (im weitesten Sinne) ist ein gesellschaftspolitisches Ordnungsprinzip des Sozialstaates. Die Politik beschwört regelmäßig den gesellschaftspolitischen Wert dieses Prinzips und vereinbart (Koalitionsverträge vieler wechselnder Koalitionen) dessen Stärkung. Der rechtlich definierte Ordnungsrahmen bestimmt dabei...