1 Benigne Tumoren und Läsionen der Leber

1.1 Fokale noduläre Hyperplasie (FNH) und noduläre regenerative Hyperplasie (NRH)

F. Krenzien, J. Pratschke

1.1.1 Steckbrief

Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH) ist der zweithäufigste gutartige Lebertumor (Leberläsion) ohne Risiko einer malignen Transformation. Frauen im gebärfähigen Alter sind häufiger betroffen, aber auch Männer können eine FNH entwickeln. Auch wenn es Berichte über eine Assoziation mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva gibt, ist diese nicht sicher bestätigt.

Die noduläre regenerative Hyperplasie (NRH) ist durch Knötchen aus regenerativen Hepatozyten ohne fibröse Septen gekennzeichnet, die diffus über das Leberparenchym verteilt sind. Ihre Pathogenese ist unklar, es wird aber angenommen, dass die NRH aus der Leberregeneration nach einer durch Ischämie verursachten Schädigung resultiert. Patienten mit NRH können eine portale Hypertension entwickeln, ohne dass eine Leberzirrhose vorliegt.

1.1.2 Synonyme

• nodular regenerative Hyperplasia, noduläre regenerative Hyperplasie, focal Cirrhosis, pedunculated Adenoma, solitary hyperplastic Nodule, mixed Adenoma, Hamartoma, hamartomatous Cholangiohepatoma

• focal nodular Hyperplasia, fokale noduläre Hyperplasie, miliary hepatocellular Adenomatosis; non-cirrhotic Nodulation

• non-cirrhotic nodular Transformation

• non-cirrhotic portal Hypertension

• adenomatous Hyperplasia

1.1.3 Keywords

• nodular regenerative Hyperplasia

• focal nodular Hyperplasia

• fokale noduläre Hyperplasie

• Liver Transplantation, Liver Resection

• Liver Regeneration

• Hypertension

• portal Hyperplasia

1.1.4 Definition

• FNH:

  • gutartiger Lebertumor bzw. Leberläsion, kein Risiko einer malignen Transformation

  • resultiert aus einer lokalisierten hyperplastischen Hepatozytenreaktion auf eine zugrunde liegende angeborene arteriovenöse Fehlbildung

  • wächst in sternförmigem Muster, kann bei großer Leber eine zentrale Nekrose aufweisen

• NRH:

  • Knötchen aus regenerativen Hepatozyten ohne fibröse Septen

  • Knötchen diffus über das Leberparenchym verteilt

  • keine Leberzirrhose

1.1.5 Epidemiologie

1.1.5.1 Häufigkeit

• FNH ist der zweithäufigste gutartige Lebertumor (nach dem Leberhämangiom).

• FNH: 0,3–3 % ▶ [8]

• NRH ist ein seltener gutartiger Lebertumor, die Studienlage zu epidemiologischen Daten ist limitiert.

• NRH: ca. 2,6 % ▶ [5]

1.1.5.2 Altersgipfel

• FNH: hauptsächlich bei Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren

• NRH: Vorkommen in allen Altersgruppen

1.1.5.3 Geschlechtsverteilung

• FNH: Verhältnis Frauen zu Männer: 8:1

• NRH: Verhältnis Frauen zu Männer: 1:1

1.1.5.4 Prädisponierende Faktoren

• FNH:

  • Ein erhöhtes Risiko im Zusammenhang mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva wird beschrieben, ist jedoch nicht gesichert. Insofern wird das Absetzen von Kontrazeptiva, anders als z.B. beim Leberzelladenom, nicht empfohlen.

• NRH:

  • Assoziation mit rheumatologischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Felty-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes), hämatologischen Erkrankungen (idiopathische thrombozytopenische Purpura, Polycythaemia vera, essenzielle Thrombozythämie), Medikamenteneinnahme (Azathioprin, Doxorubicin, Cyclophosphamid) oder primärer biliärer Zirrhose, Tuberkulose, Toxic-Oil-Syndrom

  • Seltenes Vorkommen, tritt als Begleiterkrankung systemischer Autoimmunkrankheiten und hämatologischer Erkrankungen auf.

  • Kann auch unter Einnahme von Arzneimitteln entstehen.

1.1.6 Ätiologie und Pathogenese

• FNH:

  • Genaue Ätiologie und Pathogenese sind nicht vollständig geklärt.

  • FNH ist ein gutartiger Lebertumor ohne Risiko einer malignen Transformation ▶ [3].

  • Lokalisierte hyperplastische Hepatozytenreaktion, die aus einer vaskulären Fehlbildung entsteht, möglicherweise vermittelt durch die Fehlregulation von Angiopoetin-Genen (ANGPT1 und ANGPT2), die zu einer Hyperperfusion führt ▶ [4].

  • FNH kann solitär oder multinodulär auftreten, bestehend aus normalen Hepatozyten, die in Reihen angeordnet sind. Die Gallengänge befinden sich an der Grenzfläche zwischen Hepatozyten und fibrösen Abschnitten.

• NRH:

  • Es handelt sich um eine benigne Transformation des normalen Leberparenchyms in kleine, regenerative Knötchen (1–3 mm) mit wenig oder keiner Fibrose in den perisinusoidalen oder periportalen Bereichen.

  • Es wird vermutet, dass die NRH eine Folge von Veränderungen im Blutkreislauf ist:

    • Anomalien der V. portae oder V. hepatica werden häufig beobachtet.

    • lokale Hyperperfusion, u.a. verursacht durch einen normalen bis leicht erhöhten Blutfluss der V. portae

    • Viele Medikamente, die mit NRH assoziiert sind, führen zu Gefäßveränderungen.

    • NRH ist assoziiert mit einer nicht-zirrhotischen portalen Hypertonie.

  • Immunsuppressive Medikamente können eine NRH auslösen ▶ [10]:

    • Schädigung der Endothelzellen kleiner Lebervenen durch längere Behandlung mit Thiopurinen (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin), hochaktive antiretrovirale Therapie bei HIV (Didanozine)

  • Chemotherapie kann eine NRH auslösen:

    • Entwicklung der NRH wird mit der Anwendung von Zytostatika wie Busulfan, Thioguanin, Cyclophosphamid und Oxaliplatin-Basis in Verbindung gebracht.

  • NRH kann als Folge einer autoimmunen, entzündlichen, neoplastischen oder idiopathischen Erkrankung auftreten (Kap. ▶ 1.1.5.4).

1.1.7 Symptomatik

• FNH:

  • FNH ist in den meisten Fällen ein Zufallsbefund und kann unspezifische abdominale Symptome sowie rechtsseitige Oberbauchschmerzen verursachen.

  • Je nach Größe oder (atypischer) Lage kann die FNH auf umliegende Strukturen (einschließlich der Gefäße) drücken und so Beschwerden bis hin zum Ikterus hervorrufen.

  • Perforation oder Blutung sind selten, können aber auftreten.

• NRH:

  • Kann über viele Jahre hinweg klinisch asymptomatisch bleiben.

  • Die portale Hypertonie (liegt nicht...