1 Fissuren

1.1 Primäre Analfissuren

S. Christen, D. Steinemann

1.1.1 Steckbrief

Eine primäre Analfissur ist ein meist oberflächlicher radiär verlaufender Riss des Anoderms, distal der Linea dentata. Die Analfissur ist eine häufige und in der Regel schmerzhafte Erkrankung. Typischerweise betrifft sie die hintere Kommissur (6 Uhr in Steinschnittlage), weniger häufig die vordere Kommissur (12 Uhr in Steinschnittlage). Die Diagnosestellung erfolgt durch die klinische Beurteilung. Die Therapie wird je nach Einteilung (akut versus chronisch) gewählt und kann von medikamentöser Therapie bis zur operativen Behandlung verschiedene Optionen beinhalten.

1.1.2 Synonyme

• Afterriss

• Fissura ani

1.1.3 Keywords

• primäre Analfissur

• akute Analfissur

• chronische Analfissur

• anale Schmerzen

• anale Blutung

1.1.4 Definition

• Eine primäre Analfissur ist ein (oberflächlicher) radiär verlaufender Riss des Anoderms distal der Linea dentata, typischerweise bei 6 oder 12 Uhr in Steinschnittlage (SSL).

• Andere Lokalisationen sind Hinweise auf eine sekundäre Analfissur (bei Morbus Crohn, Tuberkulose, venerischen Erkrankungen, HIV, AIDS oder Analkarzinom).

• Häufig kommt es bei primären Analfissuren zu einem mechanischen Einreißen des Anoderms bei Obstipation oder bei analen Sexualpraktiken.

• Akute Analfissuren können bis zu 6 Wochen andauern und heilen häufig spontan. Bei ausbleibender Heilung der akuten Fissur wird von einer chronischen Analfissur (> 6 Wochen) gesprochen.

• Eine Analfissur tritt im Unterschied zu Rhagaden (tiefe Hautrisse) spezifisch am Anoderm auf.

1.1.5 Epidemiologie

1.1.5.1 Häufigkeit

• Primäre Analfissuren kommen in jedem Alter vor, jedoch oft bei Kindern und Patienten mittleren Alters. Männer und Frauen sind gleich oft betroffen. In den USA werden jährlich ca. 250000 neue Fälle diagnostiziert ▶ [2].

• Die Jahresinzidenz der Analfissur liegt bei 0,11% (1,1/1000 Patientenjahre) ▶ [4]. Die Lebenszeitinzidenz beträgt 11,1% ▶ [3].

1.1.5.2 Altersgipfel

Oft kommen primäre Analfissuren im Kindesalter und im mittleren Alter vor ▶ [2].

1.1.5.3 Geschlechtsverteilung

Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen ▶ [2].

1.1.5.4 Prädisponierende Faktoren

• Zur Risikopopulation gehören Kinder und Personen mit rezeptivem Analverkehr.

• Zu den Komorbiditäten, welche mit einer primären Analfissur assoziiert sind, gehören ▶ [4]:

  • chronische Verstopfung

  • Hypothyreose

  • Übergewicht

  • solide Tumoren ohne Metastasen

• Vor Beginn der Symptome kann der primären Analfissur eine Episode von Diarrhö vorausgehen.

1.1.6 Ätiologie und Pathogenese

• Ätiologie und exakte Pathogenese der primären Fissur bleiben unklar.

• Bei vielen Patienten mit einer Analfissur wird ein Hypertonus des internen Sphinkters beobachtet ▶ [1]. Es bleibt jedoch unklar, ob der Hochdruck Ursache oder Folge der Analfissur ist. Der erhöhte Schließmuskeldruck begünstigt eine lokale Ischämie ▶ [5] und verhindert eine adäquate Wundheilung. Es entsteht ein Circulus vitiosus von Fissurschmerz, erhöhtem Schließmuskeldruck, Ischämie und damit Schmerzverstärkung ( ▶ Abb. 1.1). Allerdings können Analfissuren auch bei normalem Ruhedruck des Schließmuskels beobachtet werden.

• An der posterioren Kommissur findet sich eine anatomisch bedingte verminderte Blutversorgung des Anoderms (Endstrombahn) und begründet damit die Prädilektionsstelle für primäre Fissuren.

• Häufig kommt es bei primären Analfissuren zu einem mechanischen Einreißen des Anoderms bei

  • Obstipation,

  • hartem Stuhlgang,

  • analen Sexualpraktiken oder

  • post partum.

• Ebenso kann bei Patienten mit Diarrhö ein erhöhter Sphinktertonus, welcher den flüssigen Stuhl zurückhält, zu einer primären Analfissur führen.

• Per Definition werden primäre Analfissuren durch keine zugrunde liegende Erkrankung hervorgerufen.

1.1.7 Symptomatik

• Das klinische Bild wird bestimmt durch äußerst heftige Schmerzen bei der Defäkation sowie danach. Diese Schmerzen sprechen meist auf Analgesie nur schlecht an.

• Sekundär führt dies zu einem Vermeidungsverhalten mit Obstipation und reflektorischem Anstieg des Sphinktertonus, insbesondere bei Kindern.

• Der Circulus vitiosus kann durch die Schmerzen sowohl zu einem Stuhlverhalt und zur Zunahme des Sphinktertonus als auch zur Zunahme der Schmerzen führen. Dies bewirkt oft ein Stuhlschmieren durch Überlauf der Ampulla recti.

• Es kann zu Blutungen beim Stuhlgang kommen.

1.1.8 Diagnostik

1.1.8.1 Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnostik der primären Analfissur besteht aus Anamnese und körperlicher Untersuchung.

1.1.8.2 Anamnese

• Die Patienten berichten in der Anamnese häufig über einen sehr starken, reißenden analen Schmerz während der Defäkation.

• Typischerweise wird auch über anhaltende Schmerzen nach der Defäkation berichtet, teilweise über mehrere Stunden, welche nur langsam abklingen.

• Dadurch kommt es zu Angst vor dem Stuhlgang mit Vermeidungsverhalten.

• Oft bemerken Patienten Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder Spuren von hellrotem Blut auf dem Toilettenpapier.

• Manche Patienten berichten ebenso über einen analen Juckreiz.

• Auch kommt es manchmal zu einem perianalen Nässen.

1.1.8.3 Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst die Inspektion, Palpation und – falls schmerzbedingt möglich – die Proktoskopie.

Bei chronischer primärer Analfissur ist ein derbes Ulkus sichtbar, ebenso kann ein prominenter Randwall auftreten. Es können Sphinkterfasern sichtbar sein, eine Wächtermariske kann vorhanden sein, ebenso eine hypertrophe Analpapille, ein Ödem oder eine Fibrose ( ▶ Abb. 1.2, ▶ Abb. 1.3, ▶ Abb. 1.4, ▶ Abb. 1.5, ▶ Abb. 1.6).