1 Transpulmonale Thermodilution

Thomas W.L. Scheeren

1.1 Definition

• Die transpulmonale Thermodilution (TPTD) ist ein invasives hämodynamisches Monitoringverfahren zur

  • akkuraten Messung des Herzzeitvolumens sowie

  • zur Diagnostik der Herzfunktion, des Volumenstatus und eines Lungenödems.

• Darüber hinaus erleichtert die TPTD die Steuerung der Flüssigkeits- und Katecholamintherapie.

1.2 Indikationen

• Bei hämodynamisch instabilen Patienten kann die TPTD beitragen zur

  • Diagnosesicherung und damit zur Wahl der geeigneten Therapie und

  • zur Beurteilung des Therapieerfolgs bzw. zur Therapieüberwachung.

• Dementsprechend wird der Einsatz der TPTD empfohlen bei Patienten im refraktären Kreislaufschock, die

  • auf eine initiale Therapie nicht adäquat reagieren oder

  • die neben ihrer Kreislaufproblematik auch noch an einem Lungenversagen (ARDS) leiden.

• Indikationen sind also:

  • akkurate HZV-Messung (intermittierende transpulmonale Thermodilution),

  • kontinuierliches Monitoring des HZV mithilfe des Pulskontur-Verfahrens,

  • Diagnostik und Quantifizierung eines Lungenödems,

  • Steuerung einer Flüssigkeits- und Katecholamintherapie bei hämodynamisch instabilen Patienten.

1.3 Aufklärung und spezielle Risiken

• Die Anlage der für die transpulmonale Thermodilution notwendigen Katheter (arterieller Thermistorkatheter und zentralvenöser Katheter) ist ein invasives Verfahren und daher aufklärungspflichtig.

• Hingewiesen werden muss insbesondere auf die möglichen typischen Komplikationen wie

  • Fehlpunktionen,

  • lokale Hämatome,

  • Infektionen und

  • periphere Ischämien.

1.4 Präoperative/präinterventionelle Diagnostik

• Präoperativ ist der geplante Punktionsort auf anatomische Besonderheiten (ggf. mithilfe von Ultraschall) und Infektionszeichen zu untersuchen.

• Ist eine präoperative Thoraxaufnahme vorhanden, sollte dieses ebenfalls auf anatomische Variationen und Pathologien untersucht werden, z.B. Vorliegen eines Pneumothorax.

1.5 Material

• Zentraler Venenkatheter (ZVK),

• Punktionsset,

• steriles Abdeckungsmaterial sowie sterile Schutzbekleidung (Jacke, Handschuhe) und Mundschutz für den Anwender.

• Arterieller Thermistorkatheter,

• Ultraschallgerät mit geeignetem Schallkopf zur oberflächlichen Gefäßpunktion und steriler Abdeckungshülle für den Ultraschallkopf und sterilem Ultraschallgel.

• Hämodynamischer Patientenmonitor mit EKG und Möglichkeit zur invasiven Druckmessung (3 Kanäle).

1.6 Durchführung

1.6.1 Praktisches Vorgehen

• Der ZVK wird über eine zentrale Venenpunktion eingeführt, meistens über eine V. jugularis interna (vorzugsweise rechts) oder eine V. subclavia.

• Die Anlage erfolgt unter sterilen Kautelen idealerweise im OP und unter Ultraschallkontrolle.

• Die Anlage erfolgt üblicherweise nach der Narkoseeinleitung, d.h. am intubierten und beatmeten Patienten. In seltenen Fällen (z.B. bei extremer hämodynamischer Instabilität) kann auch eine Anlage am wachen oder leicht sedierten Patienten erfolgen.

• Zur Anlage des ZVK wird der Patient in eine Trendelenburg-Lagerung verbracht, um die Füllung und somit den Durchmesser des zu punktierenden Gefäßes zu erhöhen.

• Hiernach wird der Punktionsort desinfiziert und steril abgedeckt sowie der ZVK unter sterilen Kautelen vorbereitet. Dies beinhaltet

  • das Füllen der Katheterlumina mit steriler Kochsalzlösung sowie

  • das Anbringen von Dreiwegehähnen.

• Schließlich wird der Ultraschallkopf (plus Kabel) steril verpackt und steriles Ultraschallgel vorbereitet.

• Hiernach erfolgt die ultraschallgestützte Punktion der Zielvene und Einführung des ZVK in mehreren Schritten:

  • Erkunden der Anatomie des Punktionsorts und der Venenlage,

  • Überprüfen der Durchgängigkeit der Zielvene (mit Farb-Doppler und ggf. Fluss-Doppler-Messung),

  • ultraschallgesteuerte Venenpunktion,

  • Überprüfen der Nadelposition in der Vene,

  • Einführen des Einführungsdrahts und ultraschallgestützte Lagekontrolle,

  • Dilatation des Einstichkanals über den Führungsdraht,

  • Einführung des ZVK,

  • Entfernen des Führungsdrahts,

  • Fixierung mit Naht und sterilem Abdeckpflaster,

  • Anschluss von Druckmessleitung und evtl. Infusionsleitung.

• Der arterielle Thermistorkatheter wird ebenfalls unter sterilen Kautelen in eine herznahe, großlumige Arterie (meist A. femoralis) eingebracht.

• Das Vorgehen entspricht weitgehend dem für die ZVK-Anlage beschriebenen (s. oben); auch hier ist eine sonografische Kontrolle hilfreich.

1.6.2 Messung des HZV

• Der arterielle Katheter wird vorzugsweise in einer größeren, herznahen Arterie (z.B. Femoralarterie) platziert (s. oben).

• Nach Injektion eines kalten Flüssigkeitsbolus über den ZVK in den rechten Vorhof wird über diesen Katheter der Temperaturverlauf (Kältedilution) gemessen, bis die Temperatur wieder den Basiswert erreicht ( ▶ Abb. 1.1).

• Die Fläche unter der so erhaltenen Thermodilutionskurve ist dem Blutfluss (HZV) umgekehrt proportional.

• Die Genauigkeit dieser Messung wird erhöht durch wiederholte Messung und Verwendung von kalter Injektionsflüssigkeit.

• Anders als bei der pulmonalen Thermodilution besteht keine Abhängigkeit der Messung von respiratorischen Einflüssen (Atemzyklus).

• Die Präzision dieser intermittierenden TPTD-Messung des HZV ist vergleichbar mit der der pulmonalen Thermodilutionsmessung (Goldstandard).

1.6.3 Messung weiterer Variablen

• Neben dem Thermodilutions-HZV liefert die TPTD eine Reihe von weiteren hämodynamischen Variablen, die eine komplette hämodynamische Beurteilung des Patienten ermöglichen.

• Hierzu gehören

  • eine kontinuierliche HZV-Messung über Pulskonturanalyse,

  • die Bestimmung von Schlagvolumenvariation (SVV) und Pulsdruckvariation (PPV) zur Abschätzung der Volumenbedürftigkeit (Vorlast),

  • das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) zur Quantifizierung eines Lungenödems,

  • der pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI) zur Identifizierung eines Kapillarlecks sowie

  • der kardiale Funktionsindex (CFI) und

  • die Ejektionsfraktion (EF) zur Abschätzung der systolischen Herzfunktion.

• Die...