Das Gesundheitssystem in Deutschland (eBook)

Inhaltsverzeichnis, Vorwort zur 7. Auflage, Vorwort zur ersten Auflage 7
1 Die historische Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems 17
1.1 Mittelalterliche und fru?hkapitalistische Wurzeln 18
1.2 Das deutsche Kaiserreich 23
1.3 Die Weimarer Republik 28
1.4 Die nationalsozialistische Diktatur 29
1.5 Das Gesundheitswesen der fru?heren BRD 32
1.5.1 Reorganisation und Wiederaufbau 32
1.5.2 Ausbau des Sozialstaates 34
1.5.3 Phase der „Kostendämpfungspolitik“ 37
1.5.4 Zusammenfassung 39
1.6 Das Gesundheitswesen der DDR 40
1.6.1 Sozialversicherung 41
1.6.2 Ambulante Versorgung 42
1.6.3 Stationäre Krankenversorgung 45
1.6.4 Zusammenfassung 47
1.7 Das Gesundheitswesen im vereinten Deutschland 48
1.7.1 Gesundheitspolitische Entscheidungen 1990 bis 1998 48
1.7.2 Gesundheitspolitische Entscheidungen 1998 bis 2005 49
1.7.3 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2005 bis 2009 51
1.7.4 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2009 bis 2013 53
1.7.5 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2013 bis 2017 55
1.7.6 Gesundheitspolitische Entscheidungen 2017 bis 2020 59
2 Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall 69
2.1 Sozialstaatsgebot 70
2.2 Solidarprinzip 71
2.3 Leistungsfähigkeitsprinzip 73
2.4 Bedarfsdeckungsprinzip 74
2.5 Subsidiaritätsprinzip 75
2.6 Sachleistungsprinzip 76
2.7 Versicherungspflicht 77
2.8 Selbstverwaltung 78
3 Grundstrukturen und Basisdaten des Gesundheitssystems 81
3.1 Grundstrukturen des deutschen Gesundheitssystems 81
3.1.1 Regulierung 82
3.1.2 Finanzierung 88
3.1.3 Leistungserbringung 90
3.1.4 Zusammenspiel von Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung 93
3.2 Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems 94
3.2.1 Einrichtungen und Beschäftigte 94
3.2.2 Höhe und Zusammensetzung der Gesundheitsausgaben 98
3.2.3 Ausgabenentwicklung 101
4 Die Krankenversicherung 109
4.1 Gesetzliche Krankenversicherung 112
4.1.1 Organisationsstruktur 116
4.1.2 Aufgaben 120
4.1.3 Versicherte 121
4.1.4 Leistungen 124
4.1.5 Finanzierung 126
4.1.6 Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich 129
4.1.7 Ausgaben 131
4.1.8 Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung 133
4.2 Private Krankenversicherung 135
4.2.1 Private Versicherungsunternehmen und staatliche Regulierung 136
4.2.2 Versicherungspflicht und Versicherte 137
4.2.3 Zugang zum Versicherungsschutz 141
4.2.4 Versicherungsleistungen 144
4.2.5 Grundsätze der Prämienkalkulation 148
4.2.6 Alterungsru?ckstellungen in der PKV 153
4.2.7 Standardtarif – Basistarif – Notlagentarif 155
4.2.8 Finanzergebnisse der PKV 157
4.3 Gesetzliche und private Krankenversicherung: eine Gegenu?berstellung zentraler Merkmale 162
5 Die ambulante ärztliche Versorgung 165
5.1 Strukturmerkmale 165
5.2 Basisdaten 167
5.3 Organisation 174
5.3.1 Ärztekammern 175
5.3.2 Kassenärztliche Vereinigung 176
5.3.3 Vertragsärzte 182
5.4 Vergu?tungssystem 184
5.4.1 Gesamtverträge und Gesamtvergu?tung 187
5.4.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab 191
5.4.3 Honorarverteilung 192
5.4.4 Von der Einzelleistungsabrechnung bis zum Honorarbescheid 194
5.4.5 Vergu?tung privatärztlicher Leistungen 196
5.5 Zusammenfassung: Das System der ambulanten ärztlichen Versorgung 198
6 Die Arzneimittelversorgung 201
6.1 Strukturmerkmale 202
6.2 Basisdaten 205
6.3 Organisation 205
6.3.1 Herstellung 205
6.3.2 Zulassung 209
6.3.3 Vertrieb und Handel 210
6.4 Das System der Preisbildung 211
6.4.1 Vom Herstellerpreis zum Apothekenabgabepreis 211
6.4.2 Das Festbetragssystem 213
6.4.3 Das AMNOG-System 214
6.4.4 Arzneimittelrabattverträge 215
6.5 Arzneimittelversorgung der PKV-Versicherten 216
6.6 Zusammenfassung: Das System der Arzneimittelversorgung 217
7 Die Krankenhausversorgung 219
7.1 Strukturmerkmale 224
7.2 Basisdaten 227
7.2.1 Krankenhäuser und Betten 227
7.2.2 Leistungen 227
7.2.3 Personal 228
7.2.4 Ausgaben 230
7.3 Organisation 233
7.3.1 Krankenhausbehandlung 233
7.3.2 Krankenhausplanung 238
7.4 Finanzierung 242
7.4.1 Investitionsförderung 243
7.4.2 Finanzierung der laufenden Betriebskosten 246
7.4.3 Das DRG-System 248
7.4.4 Fallgruppensystem 252
7.4.5 Zweistufiges System zur Festlegung der Vergu?tungshöhe 256
7.4.6 Budget- und Pflegesatzverhandlungen 258
7.4.7 Gemeinsame Selbstverwaltung 261
7.5 Versorgung von Privatpatienten 263
7.6 Zusammenfassung: Das System der stationären Krankenversorgung 264
8 Die Pflegeversicherung 269
8.1 Grundlegende Prinzipien und Strukturmerkmale der sozialen Pflegeversicherung 271
8.2 Leistungen 274
8.2.1 Pflegebedu?rftigkeit und Pflegegrade 274
8.2.2 Leistungskatalog 278
8.3 Basisdaten 282
8.3.1 Pflegebedu?rftigkeit,Leistungsempfänger und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung 283
8.3.2 Einnahmen und Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung 288
8.4 Private Pflegeversicherung 291
8.4.1 Private Pflegepflichtversicherung 291
8.4.2 Private Pflegezusatzversicherung 292
8.4.3 Basisdaten der privaten Pflegeversicherung 293
9 Die ambulante Pflege 295
9.1 Strukturmerkmale 296
9.2 Basisdaten 297
9.3 Organisation 302
9.4 Finanzierung 305
9.4.1 Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V 305
9.4.2 Außerklinische Intensivpflege 307
9.4.3 Vergu?tungssystem der sozialen Pflegeversicherung 307
9.4.4 Investitionsförderung 310
9.5 Zusammenfassung: Das System der ambulanten Pflege 310
10 Die stationäre Pflege 313
10.1 Strukturmerkmale 314
10.2 Basisdaten 316
10.3 Organisation 321
10.4 Finanzierung 324
10.5 Zusammenfassung: Das System der stationären Pflege 326
Literatur 329
Über den Autor und Sachwortverzeichnis 333

5 Die ambulante ärztliche Versorgung

Die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung erfolgt in Deutschland weit überwiegend durch niedergelassene Ärzte und Zahnärzte. Sie sind in der Regel die erste Anlaufstelle für Patienten bei gesundheitlichen Problemen, führen Diagnostik und Therapie durch, verordnen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und weisen im Bedarfsfall zur weiteren Abklärung und Behandlung einer Erkrankung in ein Krankenhaus ein. Ambulante ärztliche Versorgung ist in Deutschland im Grunde gleichbedeutend mit ambulanter ärztlicher Versorgung von Krankenkassenpatienten, da ca. 90 Prozent der Bevölkerung in einer der Krankenkassen versichert sind. An der ambulanten ärztlichen Versorgung von GKVVersicherten dürfen Ärzte allerdings nur teilnehmen, wenn sie hierzu als „Vertragsarzt“ der GKV zugelassen sind. Im Sozialrecht wird die ambulante ärztliche Versorgung von Kassenpatienten darum als „vertragsärztliche Versorgung“ bezeichnet150. Ambulant tätige Ärzte, die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, können als „Privatärzte“ in der Regel nur Privatpatienten oder Kassenpatienten auf deren eigene Rechnung behandeln. Die nachfolgende Darstellung beschränkt sich auf die vertragsärztliche Versorgung. Das System der vertragszahnärztlichen Versorgung wird nicht gesondert dargestellt, da es in seinen wesentlichen Grundstrukturen weitgehend identisch ist mit dem der vertragsärztlichen Versorgung.

5.1 Strukturmerkmale

Die ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland weist eine Reihe von zentralen Strukturmerkmalen auf. Dies sind im Einzelnen: Niederlassungsfreiheit der Ärzte, freie Arztwahl der Patienten, Übertragung zentraler Aufgaben auf Kassenärztliche Vereinigungen, Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen, Gliederung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung, Gruppenverhandlungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, gemeinsame Selbstverwaltung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen.

• Niederlassungsfreiheit: Jeder Bürger der Bundesrepublik Deutschland hat das Grundrecht auf freie Wahl des Berufes (Art. 12 GG). Dieses Grundrecht gilt auch für den ärztlichen Beruf. Insofern besteht in Deutschland für Ärzte im Grundsatz die Freiheit der Niederlassung und Eröffnung einer Praxis.

Will ein niedergelassener Arzt allerdings an der vertragsärztlichen Versorgung von Kassenpatienten teilnehmen, braucht er eine gesonderte Zulassung als Vertragsarzt. Diese Zulassung wird nur erteilt, wenn der Arzt bestimmte gesetzliche und in einer Zulassungsverordnung festgelegte Voraussetzungen erfüllt und in der Bedarfsplanung die für die vertragsärztliche Versorgung festgelegte Arztzahl je Einwohner in dem betreffenden Zulassungsbezirk nicht überschritten wird (vgl. die Erläuterungen zur „Bedarfsplanung“ an späterer Stelle).

• freie Arztwahl: Im Grundsatz haben Patienten die Wahl, sich von einem Arzt ihres Vertrauens behandeln zu lassen. Für GKV-Versicherte gelten allerdings Einschränkungen (§ 76 SGB V). Auf Kosten der Krankenkasse können sie sich nur durch zugelassene Vertragsärzte oder zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Ärzte behandeln lassen (z. B. ermächtigte Krankenhausärzte). Wählen sie einen anderen als den nächst erreichbaren Vertragsarzt und entstehen dadurch Mehrkosten, kann ihnen die Krankenkasse diese Mehrkosten in Rechnung stellen. Privatärzte dürfen Versicherte der GKV nur in Notfällen auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch nehmen.

• Übertragung zentraler Aufgaben auf Kassenärztliche Vereinigungen: Eine wesentliche Besonderheit des Systems der ambulanten ärztlichen Versorgung ist die zentrale Stellung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Sie sind eine Institution ganz besonderer Art, da sie als Körperschaft des öffentlichen Rechts sowohl staatliche Aufgaben wahrnehmen als auch Interessenvertretung der Vertragsärzte sind (§§ 77–81 SGB V). Ihnen ist vom Staat der sogenannte „Sicherstellungsauftrag“ für die ambulante ärztliche Versorgung übertragen worden (§ 75 Abs. 1 SGB V). Der Sicherstellungsauftrag verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen dazu, in allen Bereichen ihres KV-Bezirks für eine ausreichende vertragsärztliche Versorgung zu sorgen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen – und nicht die einzelnen Ärzte – sind in der Regel Verhandlungspartner der Krankenkassen bei der Vereinbarung von Verträgen und Vergütungen. Zudem erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen die von den Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen für die ambulante ärztliche Versorgung und verteilen sie nach festgelegten Regeln an die einzelnen Vertragsärzte.

• Bedarfsplanung und begrenzte Zulassung: Um eine Überversorgung oder Unterversorgung zu vermeiden, wird die Kapazitätsentwicklung in der ambulanten ärztlichen Versorgung im Rahmen einer Bedarfsplanung reguliert (§§ 99–105 SGB V). Überversorgte Gebiete sind den gesetzlichen Vorgaben entsprechend mit einer Zulassungssperre zu belegen, für unterversorgte Gebiete sind Maßnahmen zu ergreifen, um Ärzte zur Niederlassung in diesen Regionen zu motivieren.

• Gliederung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung: Die vertragsärztliche Versorgung wird in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Teil unterschieden (§ 73 SGB V). Im Zentrum der vertragsärztlichen Versorgung sollen die Hausärzte stehen, die das persönliche Umfeld des Patienten kennen, alle wesentlichen Befunde zusammenführen und den Patienten als Lotse durch das Gesundheitssystem begleiten. Die Inanspruchnahme von Fachärzten soll nach Möglichkeit nur auf Überweisung durch einen Hausarzt geschehen. Die Realisierung dieser gesundheitspolitischen Leitvorstellung ist bislang allerdings noch nicht in dem Maße vorangekommen, wie es von der Politik seit Langem angestrebt wird.