2 Erweiterte Diagnostik und zusätzliche Untersuchungsverfahren

Gerade in Zeiten immer besser und filigraner werdender bildgebender Techniken und möglichen Labortests besitzen die in diesem Buch zusammengefassten klinischen Untersuchungsgänge einen besonders hohen Stellenwert, da die Befunde der Bildgebung und der Laborbefunde kritisch bewertet werden und mit den Symptomen und Befunden der klinischen Untersuchung korreliert werden müssen und auf ihre Plausibilität hin zu bewerten sind.

Es muss immer berücksichtigt werden, dass hinsichtlich aller klinischen Tests und bildgebenden Verfahren wie auch bei Laborwertbestimmungen neben richtig positiven und richtig negativen Befunden (gewünscht) sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Befunde (unerwünscht) erhoben werden können. Hier ist die kritische Bewertung und eine besondere Aufmerksamkeit, Kenntnis der Aussagekraft verschiedener Untersuchungsverfahren und kritische Würdigung durch den Arzt erforderlich. Eventuell müssen Labortests wiederholt (z.B. Titerbestimmung im Verlauf) und/oder Befunde bildgebender Untersuchungen durch andere diagnostische Verfahren überprüft, bestätigt oder ausgeschlossen werden, z.B. Magnetresonanztomografie (MRT) vs. Arthroskopie (ASK); Positronen-Emissions-Tomografie-Computertomografie (PET-CT) vs. MRT.

Nicht selten werden, besonders in der MRT, Befunde erhoben, die nicht unbedingt zu der klinischen Symptomatik passen und/oder zufällig entdeckt werden.

Auch bei Laborwerten besteht diese Problematik, besonders bei orientierenden Untersuchungen wie der Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP), von Titerbestimmungen, z.B. bei Borreliose (Lyme-Arthritis) oder parainfektiösen Synovitiden oder der Bestimmung der Rheumafaktoren, die entweder bei früher rheumatoider Arthritis noch negativ sind oder bei sog. seronegativen Arthritiden negativ bleiben.

Auch die anamnestischen Angaben der Patienten müssen auf ihre Plausibilität hin überprüft werden: Gibt der Patient anamnestisch z.B. Schüttelfrost an, die Körpertemperatur als objektives Maß wurde jedoch nie gemessen, ist diese Information wenig hilfreich. Man muss daher auch die subjektiven Angaben der Patienten zur Anamnese kritisch betrachten, da Patienten sowohl anatomisch als auch physiologisch und insbesondere für die Orthopädie und Unfallchirurgie möglicherweise nicht den Kenntnisstand haben, um Symptome, z.B. Hypästhesien, Muskelschwächen o.Ä., richtig zuordnen zu können (z.B. dermatombezogene Hypästhesien bei Bandscheibenvorfällen vs. strumpfförmige Minderungen der Sensibilität bei Polyneuropathie).

Plötzlich aufgetretene, umschriebene Schwellungen werden sehr häufig vom Patienten wie auch vom Erstbehandler als vermeintliches Hämatom gedeutet. Für die Entwicklung eines Hämatoms ist aber entweder ein adäquates Trauma ohne zusätzliche Gerinnungsstörung nötig oder das Hämatom entsteht durch ein Bagatelltrauma auf dem Boden einer krankhaften hämolytischen Gerinnungsstörung oder unter einer medikamentösen Gerinnungstherapie, z.B. einer Thromboseprophylaxe.

Eine Weichteilschwellung oder knöcherne Neubildung muss so lange als Tumor betrachtet werden, bis dieser Verdacht durch ein bildgebendes Verfahren und/oder eine Biopsie bestätigt oder ausgeschlossen worden ist.

Unabhängig von der Fehleinschätzung einer Schwellung als Hämatom kommt es bei Tumoren des Muskel-Skelett-Apparates häufig zu einer Verzögerung der Diagnose einerseits durch den Patienten, bis er sich einem Arzt anvertraut, und andererseits ggf. durch den Erstbehandler, der eine etwaige Schwellung als Hämatom einstuft.

2.1 Bildgebende Verfahren

Unter den bildgebenden Techniken muss entschieden werden, welche Methode die beste Aussagekraft zur Diagnostik im Einzelfall hat. So ist mit einer Ultraschalluntersuchung schnell ein Überblick in verschiedenen anatomischen Bereichen zu gewinnen, z.B. Ultraschall des Schultergelenkes, der Bursen und der Sehnen. Knöcherne Strukturen können aber mit der Sonografie nur an der Oberfläche dargestellt werden und so als orientierende Landmarken identifiziert werden, da Ultraschall nicht in den Knochen eindringen kann, allenfalls kann indirekt eine Kortikalisirregularität gesehen werden. Einen durchschlagenden Erfolg gab es bei der frühkindlichen Diagnostik beim Neugeborenen bzw. Ausschluss einer möglichen Hüftdysplasie (s. Kap. ▶ 7.2) mittels Sonografie, sodass heute die Hüftsonografie beim Neugeborenen bzw. Säugling als Screening-Methode angewendet wird und zur Verlaufskontrolle einer früh einsetzenden Therapie der Hüftdysplasie dient, lange bevor eine Röntgenaufnahme (ca. ab dem 6. Lebensmonat) Veränderungen aufzeigt. So konnten vermutlich in den letzten Jahrzehnten unzählige Patienten vor den Folgen der früher erst spät erkannten oder sogar übersehenen Hüftdysplasie vor einer frühen sekundären Koxarthrose bewahrt werden. Auch in der Diagnostik und Therapieverlaufskontrolle beim Morbus Perthes hat die Ultraschalluntersuchung einen festen Stellenwert.

Bei speziellen Fragestellungen – Thrombosediagnostik – stellen sonografische Methoden wie die Doppler- und Duplexsonografie die Standarduntersuchungen, z.B. bei peripheren tiefen Beinvenenthrombosen, dar, da Laborwertbestimmungen (D-Dimere) zwar einen Hinweis auf das Vorliegen einer Thrombose geben können, aber z.B. unmittelbar postoperativ oder auch nach einem Trauma auch ohne Thrombose erhöht sein können.

Weitere technische Entwicklungen mit der hochauflösenden Ultraschalluntersuchung (HAUT) haben z.B. die Diagnostik von peripheren Nervenläsionen bzw. Nervenengpasssyndromen und/oder in der Rheumatologie deutlich verbessert.

Bei akuten abdominellen Verletzungen kann die Ultraschalluntersuchung einen Überblick geben, ob freie Flüssigkeit im Abdomen vorhanden ist.

Bei Polytraumatisierten verwendet man heute die Ganzkörper-Spiral-CT-Untersuchung, da sie schneller und mit besserer Aussagekraft bei akzeptabler Strahlenbelastung einen Überblick über das Ausmaß der einzelnen Verletzungen (Kopf, Thorax, Abdomen, Extremitäten) gibt.

Die Erstellung einer Röntgenaufnahme stellt in der bildgebenden Diagnostik des Skeletts weiterhin die erste und einfachste bildgebende Untersuchung dar ( ▶ Abb. 2.1). Sie erlaubt einen ersten Überblick über die untersuchte knöcherne Struktur. Immer sollte nicht nur ein umschriebener Bereich eines Knochens, sondern auch eine wiedererkennbare Landmarke (z.B. Gelenkspalt) abgebildet werden, um z.B. eine zentimetergenaue Lokalisation etwaiger Befunde für eine evtl. spätere Punktion/Biopsie o.Ä. zu ermöglichen. Heutzutage ist eine derartige Distanzmessung mit der digitalen Aufnahmetechnik kein Problem. Die Achsenverhältnisse und exakten Längenmaße können mit entsprechenden Aufnahmen, z.B. Ganzbeinaufnahme im Stand im anterior-posterioren Strahlengang (s. Kap. ▶ 7.1.1, ▶ Abb. 7.6a), sehr genau bestimmt werden und sind unerlässlich in der Diagnostik und Therapieplanung von Deviationen der Achsenverhältnisse der Extremitäten und ihrer Ursache: Tibia vara bei O-Beinstellung, Femur valgum bei X-Beinstellung.

Röntgenaufnahmen verschiedener Knochenstrukturen.

Abb. 2.1