1 Basisprinzipien

Das Bedürfnis, für Befund und Therapie wichtige anatomische Details am lebenden Körper aufzufinden, besteht schon seit Beginn der Berufsausbildung der Masseure bzw. Physiotherapeuten und im medizinischen Studium.

Anatomie zu erlernen, wird durch die ungeheure Flut von Informationen für Auszubildende oder Studenten schnell zur trockenen und abstrakten Materie. Schnell sind die üblichen didaktischen Möglichkeiten in Material und Zeit innerhalb einer Ausbildung in den medizinischen Assistenzberufen ausgeschöpft. Meistens fehlt das Wiedererkennen anatomischer Details an einem Präparat, beispielsweise während des Besuches eines pathologischen Institutes innerhalb der beruflichen Aus- bzw. Fortbildung. Der Transfer des theoretischen Wissens an den lebenden Körper gelingt ebenfalls selten.

So wird Anatomie in vivo zum beiläufigen Geschehen in Ausbildung und Studium, zum Zufallsereignis in Befund und Behandlung am Patienten, zum Gegenstand eines mühevollen Eigenstudiums oder Inhalt teurer beruflicher Fortbildung.

Bei dem anatomischen Bildmaterial, das in der Aus- und Fortbildung zur Verfügung steht, handelt es sich meist um Zeichnungen und damit um das virtuelle Abbild einer Idealvorstellung, den vermuteten Durchschnitt. Damit verstößt dieses Bildmaterial gegen ein Grundprinzip der Anatomie – die Variation ( ▶ [1]). Selbst die Vorstellung der anatomischen Norm kann nicht einheitlich sein, sondern muss interindividuelle (zwischen 2 Personen) bzw. intraindividuelle (links – rechts) Abweichungen in Bezug auf Lage und Form beinhalten. Die alten Anatomiebücher lehren uns die möglichen topografischen und morphologischen Varianten bestimmter Beschaffenheiten. Etwas, was moderne Anatomiebücher häufig nicht mehr leisten. In den Anatomieklassikern von Lanz/Wachsmuth wird z.B. geschildert, zu welchem Prozentsatz aller Individuen eine gesuchte Struktur eben anders geformt oder vielleicht nicht vorhanden ist, wie z.B., dass die lumbale Wirbelsäule in 5–20% (je nach zitierter anatomischer Studie) keine 5 Wirbel hat. Zum Variantenreichtum in der Abgrenzung aller Wirbelsäulenabschnitte meint Töndury (1968; in ▶ [3], S. 23): „Nur etwa 40% aller Menschen haben ihre Grenzen [der Wirbelsäulenabschnitte] am normalen Ort“.

Was bedeutet es, wenn sich die Sicherheit der topografischen Orientierung, also unser anatomisches Schulwissen, in Variationen verliert? Zunächst muss man offen und bereit sein, die Situation einer anatomischen Abweichung bei der gerade stattfindenden Palpation zu akzeptieren. Die Palpationserfahrung und das Vertrauen in die anatomischen Gegebenheiten, die bei jedem Individuum regelmäßig auftauchen, werden immer wichtiger. Bestimmte Strukturen sind hinsichtlich Lage und Form recht konstant, demnach ohne große Variationen auffindbar, wie z.B. die Crista iliaca, die Skapula, das Sternum und die Rippen 1–10. Um die Varianten erkennen zu können, braucht man Erfahrung.

Der Vorgang der Palpation geht zunächst von der topografischen Norm aus und überträgt dieses Wissen auf die Situation am lebenden Körper. Zunächst versucht man, eine bestimmte Struktur zu finden. Danach stellt man sich ihre ungefähre Lage und Form vor und beginnt dann mit der gezielten Ertastung. Mit der richtigen Technik und der richtigen Erwartung an das, was man fühlen sollte, sowie mit genügend Erfahrung wird man schnell erfolgreich sein.

In jedem Fall sollte man nicht verzagen, wenn eine palpatorische Aufgabe nicht gleich und sicher zu erfüllen ist.

1.1 Wie wird der Vorgang der Palpation hier verstanden?

In diesem Buch geht es um klinisch relevante Strukturen des Bewegungsapparates sowie erreichbare Leitungsbahnen (Gefäße und periphere Nerven). Es geht um das systematische Umsetzen des topografisch-anatomischen Wissens in gezielte Palpation am lebenden Körper. Dem Therapeuten soll eine schlüssige Systematik an die Hand gegeben werden, um die relevanten Strukturen schnell und sicher aufzufinden. Diese „Werkzeugkiste“ an Techniken beinhaltet nicht nur die eigentliche Palpation, sondern auch Hinweise darauf, was man bei der Suche erwarten kann und welche Schwierigkeiten sich entgegenstellen können.

Dabei geht es vor allem nicht um das Neuerfinden von Palpationstechniken, sondern um das Verdeutlichen der Systematik und die ausführliche Dokumentation der Techniken in Wort und Bild. Das umfangreiche Bildmaterial gibt Gelegenheit, die Ausführung der eigenen Technik zu kontrollieren. Die Beschreibungen haben den Anspruch, dass auch ein sehbehinderter Therapeut jede Struktur nach Vorlesen des Textes sicher lokalisieren kann.

Andere Autoren, wie z.B. ▶ [6], die sich mit Anatomie in vivo beschäftigen, beziehen mit ein:

• Oberflächentopografie (Einteilung des Körpers in verschiedene Regionen),

• anthropometrische Methoden (z.B. Längen- und Umfangmessungen) sowie die

• allgemeine bzw. lokale Inspektion von Körperregionen.

Hier soll bewusst darauf verzichtet werden und der systematische Vorgang der Palpation am Lebenden in den Vordergrund gestellt werden.

1.2 Wann wird Palpation angewendet?

Die gezielte Palpation von Strukturen erfolgt bei der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung.

1.2.1 Physiotherapeutische Untersuchung

Die physiotherapeutischen Untersuchung beinhaltet:

• Abgrenzung von Behandlungsgebieten

• Bestätigung der vermuteten Lokalisation

• Konsistenzprüfung von Haut und Muskulatur

• Extremitäten: provokative Palpation an Ligamenten, Sehnen, Insertionen, Gelenkkapseln etc.

• Wirbelsäule: lokal segmentale Provokation und Überprüfung der segmentalen Mobilität

• Überprüfung des Kiefergelenkes

Eines der Ziele innerhalb des Untersuchungsganges am Bewegungsapparat ist es, bestehende Beschwerden des Patienten mit einem gezielten Test auszulösen, um die lädierte Struktur zu identifizieren. Die Genauigkeit der Tests und die Interpretation möglicher Testergebnisse sind heutzutage recht ausgefeilt. Dennoch gelingt es nicht immer, z.B. eine schmerzhafte Sehne aus einer Muskelsynergie herauszudifferenzieren.

Häufig sind die möglichen schmerzverursachenden Lokalisationen an einer Struktur binnen weniger Zentimeter verteilt. Sie können beispielsweise an der Insertion, an der Sehne bzw. am Muskel-Sehnen-Übergang desselben Muskels lokalisiert sein. In diesen Fällen hilft nur die provozierende Detailpalpation.

1.2.2 Grundlage einer regionalen bzw. lokalen Behandlung

Die Behandlung beruht auf folgenden Methoden:

• regionale Behandlung Massagetherapie, Funktionsmassagen, Bindegewebsmassage, elektro-, hydro-, thermo-, balneotherapeutische Anwendungen, Totaltechniken der Manuellen Therapie

• lokale Behandlung: segmentale schmerzlindernde Behandlungen, beweglichkeitserhaltende bzw. -fördernde lokal segmentale Mobilisationstechniken der Manuellen Therapie, Querfriktionen nach Cyriax, Kolonmassage

Affektionen der Weichteile des Bewegungsapparates treten meist an räumlich sehr eng umschriebenen Stellen auf. Nur große Traumen oder Entzündungen nehmen einen großen Raum ein. In der Behandlung von Weichteilaffektionen durch Anwendungen der Physikalischen Therapie/Physiotherapie werden auch lokale, thermische, elektrotherapeutische oder mechanische Applikationen eingesetzt. In jedem Fall kann eine lokale Applikation dieser Therapeutika nur dann eine Wirkung entfalten, wenn sie auch die lädierte Struktur treffen.

Sicherheit vermittelt hier nur der routinierte, sichere Einsatz von Palpationstechniken für das Aufsuchen der entsprechenden Stelle.

1.3 Workflow einer Palpation

Dieser einfache Spruch verdeutlicht die für die lokale Palpation notwendige Grundlage der topografischen und morphologischen Anatomie. Es macht keinen Sinn, z.B. einen bestimmten Querfortsatz suchen zu wollen, wenn man keine konkrete Vorstellung von seiner Gestalt, Lage und der räumlichen Beziehung zu seiner Umgebung hat.

Es ist jedoch nicht leicht, immer das genaue anatomische Wissen über die klinisch relevanten Strukturen abrufen zu können, und die Beschäftigung mit dieser sehr umfangreichen Materie erfordert viel Zeit und Motivation.

Daher gehen jedem neuen thematischen Bereich 2 kurze theoretische Abschnitte voraus:

• Die funktionelle Bedeutung der jeweiligen Region, z.B. des jeweiligen Wirbelsäulenbereiches und seiner einzelnen Anteile: Dies stimmt auf das zu...