Duale Reihe Allgemeinmedizin und Familienmedizin (eBook)

Michael M. Kochen (Hrsg.): Duale Reihe – Allgemeinmedizin und Familienmedizin 1
Übersicht 2
Innentitel 4
Impressum 5
Vorwort 6
Anschriften 7
Inhaltsverzeichnis 12
A Hausärztliche Handlungskonzepte 24
1 Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation 26
1.1 Die Bedeutung von Anamnese und „körperlicher Untersuchung in der Allgemeinmedizin 26
1.2 Spezifische allgemeinärztliche Anamnese und Untersuchung 26
1.3 Erlebte Anamnese 27
1.4 Eine zentrale Frage: Was haben Sie sich gedacht? 29
1.5 Die Validität allgemeinmedizinischer Anamnese 30
1.6 Das Gespräch bei der Anamnese-Erhebung 30
1.7 Evidenzbasierte körperliche Untersuchung in der Allgemeinmedizin 32
1.8 Dokumentation 33
2 Der Hausbesuch 35
2.1 Einführung 35
2.2 Arten von Hausbesuchen 35
2.3 Inhaltliche und methodische Schwerpunkte bei den verschiedenen Besuchsarten 36
2.3.1 Erstbesuch aus akutem Anlass 36
2.4 Hausbesuchsanforderung und Telefon„anamnese 38
2.4.1 Art der Hausbesuchsanforderung 38
2.4.2 Umfelddiagnostische Vorteile des Hausbesuches 40
2.4.3 Hausbesuch als sozialmedizinische Intervention 41
2.4.4 Die Hausbesuchstasche 42
2.4.5 Der Hausbesuch im Vertretungsdienst 43
2.4.6 Bedeutung des Hausbesuches in der Weiterbildung 44
3 Der Notfall in der Allgemeinmedizin 45
3.1 Definition des Notfalls 45
3.2 Häufigkeit von Notfällen 46
3.3 Diagnostik bei Notfällen 47
3.3.1 Erklärungen für subjektiv als bedrohlich empfundene Zustände, die es objektiv nicht sind 48
3.4 „Erlebte Anamnese“ und Arzt-Patienten-Beziehung 48
3.5 Versteckte Notfälle 49
3.6 Versorgungsorganisation des Notfalls 51
4 Früherkennung und Umgang mit Risikofaktoren 52
4.1 Allgemeines 52
4.1.1 Begriffe und Definitionen 52
4.1.2 Früherkennungsuntersuchungen 54
Einflussfaktoren und Fehlerquellen 54
Bewertung 57
4.2 Kardiovaskuläre Prävention 59
4.2.1 Einführung 59
4.2.2 Bestimmung des kardiovaskulären Risikos 60
4.2.3 Risikokommunikation 61
4.2.4 Lebensstiländerungen 62
4.2.5 Medikamentöse Therapie und Langzeitbetreuung 65
5 Gesundheitsberatung 66
5.1 Behandlungsanlass 66
5.2 Grundlagen 66
5.2.1 Stadien der Veränderungsbereitschaft 67
5.3 Ätiologie – häufige Beratungsanlässe 69
5.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 70
5.5 Diagnostisches Vorgehen 70
5.5.1 Anamnese 71
5.5.2 Körperliche Untersuchung 71
5.5.3 Zusatzuntersuchungen 71
5.6 Therapieoptionen 71
5.6.1 Therapieziele 71
5.6.2 Beratungsinhalte und -strategien 72
5.6.3 Weitere Maßnahmen 73
5.7 Prognose, Nachsorge 73
6 Impfungen 74
6.1 Einführung 74
6.2 Grundlagen 74
6.3 Impfstofftypen 76
6.4 Aktive Immunisierung (Impfung) 76
6.5 Passive Immunisierung 76
6.6 Simultanimpfung 77
6.7 Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche 77
6.7.1 Impfung gegen Rotaviren 78
6.7.2 Impfung gegen Diphtherie 78
6.7.3 Impfung gegen Wundstarrkrampf (Tetanus) 78
6.7.4 Impfung gegen Pertussis 79
6.7.5 Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib) 79
6.7.6 Impfung gegen Poliomyelitis 79
6.7.7 Impfung gegen Hepatitis B 81
6.7.8 Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln 82
Impfung gegen Röteln 82
Impfung gegen Masern 83
Impfung gegen Mumps 84
6.7.9 Impfung gegen Varizellen 85
6.7.10 Impfung gegen Meningokokken 85
6.7.11 Impfung gegen Pneumokokken 86
6.7.12 Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) 87
6.7.13 Auffrischimpfungen, Schließung von Impflücken im Kindes- und Jugendalter 88
6.8 Impfungen im Erwachsenenalter 88
6.8.1 Auffrisch- und Standardimpfungen 88
6.8.2 Indikationsimpfungen 89
6.8.3 Reiseimpfungen 90
6.9 Impfpolitik/-empfehlungen 92
6.9.1 Impfpolitik und öffentliche Impfempfehlungen 92
7 Arbeitsunfähigkeit, Vorsorgemaßnahmen, Rehabilitation, Gutachten 94
7.1 Arbeitsunfähigkeit 94
7.2 Das Verfahren der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 96
7.2.1 Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit 96
7.2.2 Stufenweise Wiedereingliederung 98
7.3 Epidemiologie der Krankschreibung 100
7.4 Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation 102
7.5 Das Rehabilitationsverfahren 102
7.6 Frühberentung 103
8 Umgang mit Arzneimitteln 105
8.1 Arzneiverordnungsdaten im „primärärztlichen Sektor 105
8.2 Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Allgemeinpraxis 107
8.3 Einflüsse auf das Verordnungsverhalten niedergelassener Allgemeinärzte 107
8.3.1 Erwartungen des Patienten 108
8.4 Arzneimittelformularsystem „(Individualliste) 109
8.4.1 Beispiel nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) 110
8.5 Plazeboverordnungen 111
8.6 Multimorbidität 114
8.6.1 Diagnosen des Fallbeispiels im Einzelnen 115
Hypertonie 115
Diabetes mellitus 115
Hemiparese nach zerebralem Insult 116
Hyperurikämie 116
Koxarthrose 116
Varikosis 116
Struma diffusa 117
Habituelle Obstipation 117
Chronische Schlaflosigkeit 117
8.6.2 Resümee 117
8.7 Adhärenz ( früher „Compliance“) 118
8.8 Patientenwünsche 119
8.9 Nicht-medikamentöse Behandlung 120
8.10 Umgang mit Werbestrategien der „pharmazeutischen Industrie 121
8.10.1 Arzneimittelinformation 121
8.10.2 Arzneimittelmuster 122
8.11 Zehn Empfehlungen zur rationalen „Arzneimitteltherapie 123
9 Umgang mit physikalischer Therapie 127
9.1 Einführung 127
9.2 Grundlegende Prinzipien 128
9.2.1 Wirkmechanismus physikalischer Therapie 128
9.2.2 Anwendung physikalischer Therapie im deutschen Gesundheitssystem 129
9.2.3 Vor- und Nachteile physikalischer Therapie 129
9.3 Wichtige Formen physikalischer Therapie 129
9.3.1 Massage 130
Klassische Massagetherapie (KMT) 130
Manuelle Lymphdrainage (MLD) 131
9.3.2 Bewegungstherapie und Manuelle Therapie 131
Krankengymnastik (KG) 131
Manuelle Therapie, Manipulation und Mobilisation 133
9.3.3 Thermotherapie 133
Wärmetherapie 133
Kältetherapie 134
9.3.4 Physikalisch-technische Behandlungsmethoden 135
Elektrotherapie 135
Ultraschallbehandlung 136
10 Komplementärmedizin und Naturheilverfahren 138
10.1 Grundlagen 138
10.1.1 Verbreitung und Akzeptanz von Komplementär„medizin bei Patienten und Ärzten 139
10.1.2 Komplementärmedizinische Verfahren – Historie und Gegenwart 141
10.2 Beratungsanlässe 143
10.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 143
10.4 Diagnostisches Vorgehen 144
10.4.1 Anamnese 144
10.4.2 Körperliche Untersuchung und weiterführende Diagnostik. 144
10.5 Therapeutische Optionen 145
10.5.1 Akupunktur 145
10.5.2 Pflanzenheilkunde (Phytotherapie) 146
10.5.3 Homöopathie 147
10.6 Ausblick 148
11 Psychotherapeutische Aspekte in der Allgemeinmedizin 149
11.1 Ambulante Psychotherapie 149
11.1.1 Psychotherapeutische Fertigkeiten und Methoden des Allgemeinarztes 151
11.1.2 Die psychosomatische Grundversorgung (PSGV) 152
Übende und suggestive Interventionen 156
11.1.3 Diagnostisch-therapeutisches Instrument Arzt-Patienten-Beziehung 157
11.1.4 Psychotherapieverfahren 158
11.2 Praktisches ärztliches Handeln 159
11.2.1 Patientenorientiertes Erstgespräch 159
11.2.2 Gesprächsergänzende Fragebogendiagnostik 160
11.3 Probleme und Grenzen von Psycho„therapie in der allgemeinärztlichen Praxis 160
12 Arzt-Patienten-Kommunikation 161
12.1 Vorbemerkung 161
12.2 Zuhören können 161
12.3 Beziehung schaffen 162
12.4 Die ärztliche Grundhaltung 163
12.4.1 Empathie 164
12.4.2 Wertschätzung 164
12.4.3 Kongruenz 164
12.4.4 Einige Worte zur „Technik“ 164
„Eine Geste sagt mehr als hundert Worte“ 164
12.5 Schwierige Gesprächssituationen 165
12.5.1 Eingreifende Lebensereignisse 165
12.5.2 Langzeitbetreuung 166
12.5.3 Der fordernde Patient 167
12.5.4 Die schwerwiegende Diagnose 167
12.5.5 Vermeidbare kommunikative „Fallen“ 168
12.6 Schlussbetrachtung 168
13 Sexualberatung 170
13.1 Sexualmedizinische Beratungsanlässe 170
13.1.1 Sexuelle Störungen 171
13.1.2 Empfängnisverhütung, Familienplanung und Kinderwunsch 171
13.1.3 Sexuell übertragbare Infektionen 172
13.1.4 Homosexualität, abweichendes Sexualverhalten und Missbrauch 172
13.2 Diagnostische Überlegungen 172
13.2.1 Die Sexualanamnese 172
13.2.2 Gesprächstechnik 173
Gesprächseröffnung 174
Bei welchen Patienten sollte eine Sexualanamnese erhoben werden? 175
13.2.3 Einbeziehung des Partners 175
13.2.4 Bedeutung somatischer Diagnostik 175
13.2.5 Diagnostik von sexuell übertragbaren Infektionen 176
Mitteilung eines positiven HIV-Tests 176
13.3 Therapeutische Optionen 177
13.3.1 Relevanz des Hausarztes als Sexualberater 177
13.3.2 Definition von Sexualberatung 177
13.3.3 Katalytische Wirkung von Sexualberatung 178
13.3.4 Überweisung zur Psychotherapie 178
13.4 Weitere Verhaltensregeln 179
14 Ausländische Patienten 180
14.1 Geschichte und soziokultureller „Hintergrund der Migration 180
14.1.1 Aktueller Stand 180
14.2 Ethnizität und Gesundheit – Kultur und Krankheitsempfinden 181
14.2.1 Epidemiologische Faktoren 182
14.2.2 Soziokulturelle Faktoren 183
Kulturspezifische Syndrome (culture-bound disorders) 184
14.3 Migration und Gesundheit 184
14.3.1 Stellenwert der primären Gesundheitsversorgung bei der Betreuung von ausländischen Patienten 184
14.3.2 Besondere Gesundheitsrisiken von Migranten 185
14.4 Besonderheiten bei der Versorgung von Migranten 186
14.4.1 Versorgung von Asylbewerbern 186
14.4.2 Versorgungspfade und nichtstaatliche Strukturen der medizinischen Hilfe 187
14.4.3 Kultursensible Kommunikation zur besseren und befriedigenderen Verständigung 188
14.4.4 Leitfaden für die ärztliche Gesprächsführung mit ausländischen/türkischen Patienten 189
Wichtige anamnestische Fragen bei Migranten 189
Fehler, die man im Umgang mit bzw. Betreuung von ausländischen Patienten vermeiden sollte 190
Ratschläge für die Betreuung türkischer Patientinnen und Patienten 190
15 Krankheit bei alten Menschen 192
15.1 Kurzüberblick 192
15.2 Grundlagen 192
15.3 Besonderheiten bei Erkrankungen im Alter 193
15.4 Wesentliche Gesichtspunkte der Betreuung älterer Patienten 197
15.5 Das Geriatrische Assessment 200
15.5.1 Einführung 200
15.5.2 Bedeutung und Definition des geriatrischen Assessments 200
15.5.3 Das Assessment in seiner praktischen Anwendung 202
Das geriatrische Basisassessment (GBA) 202
Das MAGIC-Assessment 203
Das STEP-Assessment 203
15.5.4 Assessmentinstrumente für den Funktionsstatus 204
16 Kinder und Jugendliche in der hausärztlichen Praxis 207
16.1 Grundlagen 207
16.1.1 Epidemiologie des Praxisalltags mit Kindern 207
16.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 207
16.2.1 Fieber 208
16.2.2 Husten 208
16.2.3 Hautausschlag 210
16.3 Abwendbare gefährliche Verläufe 211
16.4 Diagnostisches Vorgehen 212
16.4.1 Anamnese 213
16.4.2 Körperliche Untersuchung 214
16.4.3 Zusatzuntersuchungen 215
16.4.4 Weiterführende Diagnostik 216
16.5 Therapieoptionen 216
16.6 Früherkennungsuntersuchungen 217
17 Chronisches Kranksein 221
17.1 Grundlagen 221
17.1.1 Definition 221
17.1.2 Epidemiologie 222
17.2 Umgang mit chronischer Krankheit und chronischem Kranksein 224
17.3 Mitteilung der Diagnose 228
17.4 Krankheitskonzept des Patienten 229
17.5 Aushandlung eines gemeinsamen „Betreuungskonzeptes 230
17.6 Konkordanz oder Compliance 231
17.7 Kontrolluntersuchungen 233
17.8 Sonstige Hilfen, Rehabilitations„maßnahmen und Berentung 234
17.9 Hilfen außerhalb der hausärztlichen Betreuung 235
18 Lebensbedrohliche chronische Erkrankungen am Beispiel Krebs und AIDS 236
18.1 Einführung 236
18.2 Epidemiologie in der Allgemeinpraxis 236
18.3 Diagnostik 237
18.4 Die Bedeutung einer lebensbedrohlichen chronischen Erkrankung 239
18.5 Der Umgang des Patienten mit seiner Erkrankung 240
18.6 Der Umgang des Arztes mit der lebensbedrohlich chronischen Erkrankung 240
18.7 Betreuung lebensbedrohlich chronisch Erkrankter 241
18.7.1 Kuration und Palliation 241
18.7.2 Die Aufklärung des Patienten 242
18.7.3 Die Begleitung des Patienten 244
ART, HAART oder cART – Beispiel unterschiedlicher Rolleneinnahme 245
18.7.4 Komplementäre Therapien 245
18.7.5 Selbsthilfegruppen 246
18.7.6 Krankschreibung, Rehabilitation und Berentung 246
19 Funktionelle und somatoforme Störungen 248
19.1 Definition und Charakterisierung „funktioneller Störungen 248
19.2 Die Funktionelle Störung im engeren Sinn (FSe) 249
19.2.1 Akute funktionelle Störung 250
19.2.2 Chronisch-rezidivierende funktionelle Störung 251
19.3 Somatoforme Störungen 251
19.3.1 Definition und Klassifikation somatoformer Störungen 251
19.3.2 Pathogenese somatoformer Störungen 253
19.3.3 Epidemiologie 254
19.3.4 Diagnostisches Vorgehen bei somatoformen Störungen 255
19.3.5 Therapieoptionen 258
20 Palliativmedizinische Betreuung unheilbar Kranker und Sterbender 260
20.1 Einleitung 260
20.2 Epidemiologie in der Allgemeinarztpraxis 261
20.3 Schwerpunkte palliativmedizinischer hausärztlicher Tätigkeit 261
20.3.1 Symptombehandlung 262
Schmerzen 263
Gastrointestinale Symptomatik 264
Respiratorische Symptomatik 265
Fatigue und Appetitlosigkeit 266
Sterbephase 267
20.3.2 Koordination eines multiprofessionellen Teams 267
20.3.3 Psychosoziale Unterstützung von Patienten und Angehörigen 268
20.4 Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen am Lebensende 269
20.4.1 Therapiezieländerung und ihre Folgen 270
20.4.2 Ärztliches Handeln, welches das Sterben zulässt, begünstigt oder herbeiführt („Sterbehilfe“) 270
Unterlassung oder Abbruch lebensverlängernder Behandlung 270
Aktive Sterbehilfe 271
Indirekte Sterbehilfe 271
Ärztliche Beihilfe zum Suizid (Selbsttötung) 271
Das hausärztliche Gespräch mit Patienten, die sich den Tod wünschen 271
20.4.3 Auseinandersetzung mit existenziellen Fragen und Spiritualität 272
20.4.4 Kernbedürfnisse sterbender Menschen 272
21 Umgang mit riskantem Konsum und Sucht am Beispiel Alkohol 273
21.1 Sucht und riskanter Konsum 273
21.1.1 Formen des Alkoholkonsums 273
Risikoarmer Alkoholkonsum 274
Riskanter Alkoholkonsum 275
Gefährlicher Alkoholkonsum 275
Hochkonsum 275
Rauschtrinken („binge drinking“) 275
Schädlicher Alkoholgebrauch (ICD-10, F10.1) 275
Akute Intoxikation (ICD-10, F10.0) 276
Das Alkoholabhängigkeitssyndrom (ICD-10, F10.2): 276
21.1.2 Klassifizierungen der Sucht 276
21.1.3 Epidemiologie und Kosten 277
Epidemiologie 277
Kosten alkoholbezogener Krankheiten 278
21.2 Die Koabhängigkeit 278
21.3 Intervention bei riskantem „Alkoholkonsum 279
21.3.1 Was kann in der hausärztlichen Praxis getan werden? 279
21.3.2 Kurzinterventionen in der Hausarztpraxis helfen 280
21.3.3 Stadien der Verhaltensveränderung 280
21.3.4 Erfolgsfaktoren von Interventionen bei riskantem Konsum 281
21.3.5 Ablauf der ärztlichen Intervention 282
Verdacht und Hinweise auf einen möglichen riskanten Alkoholkonsum abklären 282
Beziehungsaufnahme 282
Diagnosestellung 282
Förderung der Änderungsbereitschaft 283
Förderung der Änderungskompetenz 283
Begleitung und Beobachtung 283
21.3.6 Barrieren der Alkoholprävention in der Praxis 283
21.4 Intervention bei Alkoholabhängigkeit 283
21.4.1 Qualifizierte Entzugsbehandlung 284
21.4.2 Postakutbehandlungen 284
21.5 Ärzte mit Suchterkrankungen 284
22 Umweltmedizinische Probleme 286
22.1 Grundlagen 286
22.1.1 Einführung 286
22.1.2 Definitionen 286
22.1.3 Umweltmedizin in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung 286
22.1.4 Umweltfaktoren mit Einfluss auf die Gesundheit 287
22.2 Bedeutung der Umweltmedizin im „hausärztlichen Bereich 288
22.2.1 Einführung 288
22.2.2 Diagnostisches Vorgehen und abwendbar gefährliche Verläufe 288
22.2.3 Hausärztliche Verantwortung: Probleme und Fallstricke 290
23 Hausärztliche Gemeindemedizin (community medicine) 293
23.1 Einführung 293
23.2 Gesundheitsrelevante Lebensbereiche in der Gemeinde 295
23.3 Gesundheitsziele von Gemeinden 295
23.4 Konkrete Möglichkeiten hausärztlicher Tätigkeit im Gemeinderahmen 295
23.4.1 Die Arbeit mit Gruppen in der Gemeindemedizin 297
Gestaltungsprinzipien für ein Gruppenprogramm 297
23.5 Zukunft hausärztlich mitverantworteter Gemeindemedizin 298
B Häufige Behandlungsanlässe 300
1 Der „banale Fall“ 302
1.1 Einführung 302
1.2 Warum kommt ein Patient mit „banalem Fall“? 303
1.3 Einige Zahlen 304
1.4 Banalität als diagnostische „Heraus„forderung 305
1.5 Definition der „Hidden Agenda“ 305
1.6 Barrieren auf Seiten von Patient und Arzt 306
1.7 Leitfaden zur Prüfung vermeintlicher Banalität 307
2 Kopfschmerz 308
2.1 Grundlagen 308
2.1.1 Praxisrelevanz und diagnostische Problematik 310
2.2 Ätiologie und Klassifikation von „Kopfschmerzen 311
2.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 312
2.4 Diagnostisches Vorgehen 312
2.4.1 Suche nach sekundären Ursachen 312
2.4.2 Nach Ausschluss sekundärer Ursachen 313
2.5 Therapieoptionen 314
2.5.1 Allgemeine Hinweise 314
2.5.2 Spezielle Therapie 315
Akute Spannungskopfschmerzen 315
Chronische Spannungskopfschmerzen 315
Cluster-Kopfschmerzen aus dem Formenkreis trigeminoautonome Kopfschmerzen (TAK) 315
Migräne 315
2.6 Prognose/Nachsorge 317
3 Halsschmerzen 318
3.1 Einführung 318
3.2 Epidemiologie 318
3.3 Weitere diagnostische Überlegungen 320
3.4 Therapeutische Optionen 323
4 Brustschmerz 326
4.1 Einführung 326
4.2 Epidemiologie 327
4.3 Ätiologie – Differenzialdiagnose 327
4.3.1 Erkrankungen des Bewegungsapparates bzw. der Brustwand (Brustwandsyndrom) 327
4.3.2 Ösophagus-Erkrankungen 327
4.3.3 Syndrom der Pleurareizung 327
4.3.4 Tracheitis, Bronchitis und Perikarditis 328
4.3.5 Akutes Koronarsyndrom (ACS) 328
4.3.6 Dissektion eines thorakalen Aortenaneurysmas 328
4.3.7 Psychogener Brustschmerz 328
4.4 Abwendbar gefährliche Verläufe – „red flags“ 329
4.5 Diagnostisches Vorgehen 330
4.5.1 Basisdiagnostik 330
Anamnese 330
Körperliche Untersuchung 331
Klinische Entscheidungsregeln 331
Zusatzuntersuchungen 332
4.5.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellen„problematik 332
Wichtige Definitionen 333
4.5.3 Umgang mit Unsicherheit 333
4.5.4 Wenn nicht das Herz, was ist es dann? 334
4.6 Therapieoptionen 335
5 Dyspnoe 336
5.1 Einführung 336
5.2 Grundlagen 337
5.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 337
5.3.1 Asthma 339
5.3.2 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 339
5.3.3 Herzinsuffizienz 340
5.3.4 Akute Atemwegsinfektionen 340
5.3.5 Psychische Erkrankungen 340
5.3.6 Andere Ursachen für Dyspnoe 341
5.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 341
5.5 Diagnostisches Vorgehen 341
5.5.1 Basisdiagnostik 341
Anamnese 341
Körperliche Untersuchung 341
Zusatzuntersuchungen 342
5.5.2 Weiterführende Diagnostik 343
5.5.3 Schnittstellenproblematik 344
5.6 Therapieoptionen 344
5.7 Prävention 349
6 Beinschmerzen 350
6.1 Einführung 350
6.2 Grundlagen 351
6.3 Diagnostisches Vorgehen 351
6.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 351
6.5 Differenzialdiagnosen 351
6.5.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) 352
6.5.2 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) 354
6.5.3 Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) 357
Varikosis 357
Thrombophlebitis 358
6.5.4 Arthrose 358
7 Bauchschmerzen 360
7.1 Grundlagen 360
7.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 362
7.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 364
7.4 Diagnostisches Vorgehen 364
7.4.1 Basisdiagnostik 364
7.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellen„problematik 365
7.5 Therapieoptionen 366
8 Diarrhö 367
8.1 Grundlagen 367
8.2 Ätiologie – ein differenzialdiagnostischer Überblick 368
8.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 369
8.4 Diagnostisches Vorgehen 369
8.4.1 Anamnese 370
8.5 Therapieoptionen 371
9 Obstipation 372
9.1 Einführung 372
9.2 Epidemiologie 372
9.3 Ätiologie 373
9.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 374
9.5 Diagnostisches Vorgehen 374
9.6 Therapieoptionen 376
9.6.1 Nicht medikamentöse Therapie 376
Allgemeinmaßnahmen 376
Ernährung 376
Darmtraining 376
Abdominelle Massage 377
9.6.2 Medikamentöse Therapie 377
9.7 Prognose 378
10 Rückenschmerzen 379
10.1 Einführung 379
10.2 Grundlagen 379
10.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 380
10.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 381
10.5 Diagnostisches Vorgehen 383
10.5.1 Basisdiagnostik 383
10.5.2 Erweiterte Diagnostik 384
10.6 Therapieoptionen 385
10.6.1 Akute Kreuzschmerzen (?& #128
10.6.2 Chronische und rezidivierende Kreuzschmerzen 386
11 Gelenkbeschwerden 388
11.1 Einführung 388
11.2 Epidemiologie und Klassifikation 388
11.3 Differenzialdiagnostischer Überblick 390
11.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 393
11.5 Diagnostisches Vorgehen 393
11.5.1 Anamnese 393
11.5.2 Körperliche Untersuchung 394
11.5.3 Zusatzuntersuchungen 398
11.5.4 Schnittstelle zum Spezialisten 398
11.6 Therapieoptionen 398
12 Fieber 400
12.1 Grundlagen 400
12.2 Ätiologie – differenzial„diagnostischer Überblick 402
12.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 402
12.4 Diagnostisches Vorgehen 403
12.4.1 Basisdiagnostik 403
12.4.2 404
12.5 Therapieoptionen 404
12.6 Prognose 405
13 Schlafstörungen 407
13.1 Grundlagen 407
13.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 408
13.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 409
13.4 Diagnostisches Vorgehen 409
13.4.1 Basisdiagnostik 409
13.4.2 Weiterführende Diagnostik 410
13.5 Therapieoptionen 410
13.6 Prognose, Nachsorge 413
13.7 Zusammenfassung 413
14 Husten, Schnupfen, Heiserkeit 414
14.1 Einführung 414
14.2 Husten 414
14.2.1 Grundlagen und Epidemiologie 414
14.2.2 Ätiologie 415
Natürlicher Verlauf 415
14.2.3 Differenzialdiagnostischer Überblick 415
14.2.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 416
14.2.5 Diagnostisches Vorgehen 416
14.2.6 Therapieoptionen 417
Allgemein verwendete Medikamente 417
Antibiotika 418
14.2.7 Prognose 419
14.3 Schnupfen und Heiserkeit 420
14.3.1 Grundlagen 420
14.3.2 Differenzialdiagnostischer Überblick 420
14.3.3 Komplikationen 420
14.3.4 Diagnostisches Vorgehen 421
14.3.5 Therapieoptionen 421
15 Müdigkeit, Erschöpfung, Leistungsknick 422
15.1 Einführung 422
15.2 Grundlagen 422
15.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 423
15.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 426
15.4.1 Depression und Angststörungen 426
15.4.2 Malignome und chronische Erkrankungen 426
15.4.3 Häufige Fehler und Trugschlüsse 427
15.5 Diagnostisches Vorgehen 428
15.5.1 Basisdiagnostik 428
15.5.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellen„problematik 429
15.6 Therapieoptionen 429
15.6.1 Medikamentöse Therapie 429
15.6.2 Allgemeinmaßnahmen 429
Müdigkeit als Symptom einer Be-/Überlastung 430
Müdigkeit als Symptom einer Dekonditionierung 430
Müdigkeit als Folge ungenügender Schlafqualität 431
15.7 Prognose, Nachsorge 431
16 Hautausschlag 432
16.1 Einführung 432
16.2 Grundlagen 432
16.3 Anamnese 433
16.4 Körperliche Untersuchung 434
16.4.1 Bewertung der Einzeleffloreszenz 434
16.4.2 Verteilung der Effloreszenzen 434
16.5 Grundlagen der Therapie 437
16.5.1 Terminologie topischer Zubereitungen 437
16.5.2 Regeln zum Verschreiben von Cremes und Salben 438
16.6 Häufige Hauterkrankungen in der „Hausarztpraxis 439
16.6.1 Dermatitis/Ekzem 439
16.6.2 Atopische Dermatitis 439
16.6.3 Kontaktdermatitis 440
16.6.4 Seborrhoische Dermatitis 441
16.6.5 Psoriasis vulgaris 442
16.6.6 Acne vulgaris 443
16.6.7 Tinea 444
16.6.8 Trockene Haut 446
16.6.9 Sonnenbrand 446
16.6.10 Hyperhidrose (und Körpergeruch) 447
16.6.11 Weitere häufige Hautbefunde 448
17 Schmerzen beim Wasserlassen 449
17.1 Einführung 449
17.2 Epidemiologie und Differentialdiagnose 449
17.3 Weitere diagnostische Überlegungen 450
17.4 Therapeutische Optionen 451
17.5 Prophylaxe bei rezidivierenden „Harnwegsinfekten 453
17.6 Geriatrische Patientinnen 453
18 Schwindel 454
18.1 Behandlungsanlass 454
18.2 Definition 455
18.3 Epidemiologie 455
18.4 Klassifikation 455
18.5 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 456
18.6 Abwendbar gefährliche Verläufe 457
18.7 Diagnostisches Vorgehen 458
18.7.1 Anamnese 458
Stellen einer vorläufigen Diagnose 460
18.7.2 Körperliche Untersuchung 460
Allgemeine Untersuchung 460
Neurootologische Untersuchung 460
18.8 Weiterführende Diagnostik 462
18.8.1 Technische Untersuchungen 462
18.8.2 Überweisung 462
18.9 Therapieoptionen 462
18.9.1 Allgemeines 462
18.9.2 Weitere Grundsätze zur Therapie 464
19 Angst 465
19.1 Einführung 465
19.2 Grundlagen und Epidemiologie 467
19.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 467
19.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 467
19.5 Diagnostisches Vorgehen 468
19.5.1 Allgemeine Diagnostik 468
19.5.2 Spezielle Diagnostik 469
19.6 Therapieoptionen 470
19.6.1 Allgemeine Aspekte der Angsttherapie 470
19.6.2 Das ärztliche Gespräch 471
19.6.3 Psychotherapie 471
19.6.4 Medikamentöse Therapie 471
19.7 Prognose 472
20 Depression 473
20.1 Einleitung 473
20.2 Grundlagen 474
20.2.1 Definitionen 474
20.2.2 Verläufe 474
20.2.3 Risikofaktoren 475
20.2.4 Epidemiologie 475
20.3 Diagnostik depressiver Erkrankungen 475
20.3.1 Basisdiagnostik 475
20.3.2 Verlaufsdiagnostik 476
20.3.3 Überweisung 476
20.3.4 Suizidalität 477
20.4 Therapiestrategien bei Depression 478
20.4.1 Nicht medikamentöse Therapie 479
Aktiv-abwartendes Begleiten 479
Psychoedukation 479
Niedrigschwellige psychosoziale Interventionen 479
Psychotherapie 479
20.4.2 Medikamentöse Therapie 480
Zusammenfassung 481
20.5 Depression und Komorbidität 481
20.5.1 Depression und psychische Komorbidität 481
20.5.2 Depression und somatische Erkrankungen 482
Zusammenfassung 482
21 Augenprobleme 483
21.1 Einleitung 483
21.2 Das rote Auge 483
21.2.1 Bakterielle Konjunktivitis 485
21.2.2 Virale Konjunktivitis 485
21.2.3 Allergische Konjunktivitis 486
21.2.4 Subkonjunktivale Blutung (Hyposphagma) 486
21.2.5 Skleritis/Episkleritis 487
21.2.6 487
21.2.7 Uveitis/Iritis 487
21.2.8 Kornealulzera 488
21.2.9 Akuter Glaukomanfall 488
21.2.10 Keratoconjunctivitis photoelectrica („Verblitzung“, Schneeblindheit) 488
21.3 Weitere für die Hausarztpraxis wichtige Augenerkrankungen 489
21.3.1 Trockenes Auge (Keratoconjunctivitis sicca) 489
21.3.2 Hordeolum und Chalazion 489
21.3.3 Blepharitis 490
21.3.4 Verletzungen und Fremdkörper 490
21.3.5 Orbitaphlegmone 490
21.3.6 Wann soll grundsätzlich überwiesen werden? 491
22 Hörstörungen 492
22.1 Behandlungsanlass 492
22.2 Grundlagen 494
22.3 Ätiologie der Hörstörungen – differenzialdiagnostischer Überblick 495
22.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 496
22.5 Diagnostisches Vorgehen 497
22.5.1 Basisdiagnostik 497
Beispiel: der Höreindruck eines schwerhörigen Patienten unter Lärm 498
22.6 Weiterführende Diagnostik, Schnitt„stellenproblematik, Therapieoptionen 501
23 Ohrenschmerzen 502
23.1 Behandlungsanlass 502
23.2 Grundlagen 503
23.3 Ätiologie der Ohrenschmerzen – „differenzialdiagnostischer Überblick 504
23.4 Abwendbar gefährliche Verläufe 504
23.5 Diagnostisches Vorgehen 504
23.5.1 Basisdiagnostik 504
23.5.2 Weiterführende Diagnostik, Schnittstellen„problematik 506
23.6 Therapieoptionen und Prognose 506
24 Beschwerden an Nacken, Schulter, Armen und Händen 509
24.1 Grundlagen 509
24.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 510
24.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 511
24.4 Diagnostisches Vorgehen 512
24.4.1 Basisdiagnostik 512
Anamnese 512
Körperliche Untersuchung 512
24.4.2 Weiterführende Diagnostik 513
24.5 Therapieoptionen 514
24.6 Prognose, Nachsorge 515
25 Potenzstörungen 516
25.1 Einführung 516
25.2 Definition und Epidemiologie 516
25.3 Klassifikation/Stadieneinteilung 517
25.4 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 517
25.5 Abwendbar gefährliche Verläufe 518
25.6 Diagnostisches Vorgehen 518
25.6.1 Basisdiagnostik 518
25.6.2 Weiterführende Diagnostik 519
25.7 Therapieoptionen 519
25.7.1 Medikamentöse Therapie 519
25.8 Zusammenfassung 520
26 Essstörungen 521
26.1 Grundlagen 521
26.1.1 Definition und Klassifikationen 521
Diagnosekriterien nach ICD-10 und/oder DSM-IV 521
26.1.2 Methoden der Gewichtsreduktion bei Essstörungen 522
26.1.3 Körperwahrnehmungsstörungen als ein Merkmal von Anorexia nervosa 522
26.2 Klinische Bilder 523
26.2.1 Anorexia nervosa 523
26.2.2 Bulimia nervosa 524
26.2.3 Binge-Eating-Disorder (Essanfälle, „Fressattacken“) 524
26.3 Epidemiologie 524
26.4 Differenzialdiagnostische Überlegungen 525
26.5 Abwendbar gefährliche Verläufe 525
26.6 Diagnostisches Vorgehen 526
26.6.1 Anamnese 526
26.6.2 Körperliche Untersuchung 526
Zusatzuntersuchungen 527
26.6.3 Schnittstellenproblematik – Hausärztliche Rolle 527
26.7 Therapieoptionen 528
26.8 Prognose, Nachsorge 528
27 Harninkontinenz 529
27.1 Grundlagen 529
27.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 530
27.3 Abwendbar gefährliche Verläufe 531
27.4 Diagnostisches Vorgehen 531
27.4.1 Basisdiagnostik 531
Anamnese 531
Körperliche Untersuchung 532
27.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik 533
27.5 Therapieoptionen 533
27.5.1 Allgemeinmaßnahmen – allgemeinärztliches Beratungskonzept 533
27.5.2 Verhaltensintervention 533
27.5.3 Toilettentraining 534
27.5.4 Hilfsmittel 534
27.5.5 Physiotherapie 535
27.5.6 Medikamentöse Therapie 535
27.6 Prognose 536
28 Gedächtnisstörungen 537
28.1 Einführung 537
28.2 Grundlagen 538
28.2.1 Diagnose einer Demenz bzw. einer „Schweren Neurokognitiven Störung“ nach DSM-5 538
28.2.2 Codierung der Demenz-Syndrome nach ICD-10 539
28.2.3 Diagnose von Vorstadien der Demenz 539
28.2.4 Epidemiologie der Demenz 539
28.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick 540
28.4 Diagnostisches Vorgehen 541
28.4.1 Basisdiagnostik 541
28.5 Labordiagnostik 543
28.5.1 Weiterführende Diagnostik 543
28.6 Therapieoptionen 544
28.6.1 Allgemeine Maßnahmen 544
28.6.2 Medikamentöse Therapie 546
28.6.3 Psychosoziale Therapieoptionen 548
28.7 Prognose, Nachsorge 549
28.8 Abwendbar gefährliche Verläufe 550
C Theoretische Grundlagen der Allgemeinmedizin 552
1 Definition der Allgemeinmedizin 554
1.1 Das Problem einer Definition 554
1.2 Charakteristika des Faches 554
1.3 Zwei zentrale Begriffe der „Allgemeinmedizin 557
1.4 Die offizielle Definition des Faches Allgemeinmedizin 557
1.4.1 Die Definition der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) 558
1.5 Allgemeinmedizin im Wandel 558
2 Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin 559
2.1 Definitionen 559
2.1.1 Epidemiologie 559
2.1.2 Biostatistik 560
2.2 Krankheitsbilder und Behandlungsanlässe in der Allgemeinmedizin 560
2.3 Befindlichkeitsstörung – Krankheit – behandelte Krankheit 560
2.4 Die Behandlungsanlässe in der „Allgemeinpraxis 561
2.5 Der unterschiedliche Inhalt einer „medizinischen Diagnose im ambulanten und klinischen Bereich 566
2.6 Arbeitsinhalte der Allgemeinpraxis 566
2.7 Biostatistische Grundlagen „allgemeinmedizinischer Arbeit 567
2.8 Rahmenbedingungen medizinischen Nutzens 567
2.8.1 Diagnostischer Nutzen 568
Sensitivität und Spezifität 568
Prädiktive Wertigkeit 569
Die Bedeutung der erlebten Anamnese 571
2.8.2 Therapeutischer Nutzen 572
3 Evidenzbasierte Medizin 576
3.1 Einführung 576
3.2 Klinische Fragen 577
3.3 Strategien im Praxisalltag 579
3.3.1 Leitlinien und Richtlinien 579
4 Qualitätsförderung in der Allgemeinmedizin 583
4.1 Warum Qualitätsförderung? 583
4.2 Was ist Qualität? 583
4.3 Wie kann man Qualität beurteilen? 584
4.3.1 Der Zusammenhang zwischen Prozess und Ergebnis 585
4.4 Methoden der Qualitätsförderung 585
4.4.1 Dokumentation 585
4.4.2 Beobachtung 586
4.4.3 Befragung eigener Patienten 586
4.5 Umsetzung eines konkreten „Qualitätsprojektes 587
4.5.1 Erster Schritt: Prioritäten festlegen 587
4.5.2 Indikatoren für die Qualität der Versorgung formulieren 588
4.5.3 Leitlinien nutzen 588
4.5.4 Institutionalisierte Qualitätsförderung 590
4.5.5 Der Kreislauf der Qualitätsförderung 590
4.6 Qualitätszirkel 591
4.6.1 Prinzipien 591
4.6.2 Beispiel QZ Pharmakotherapie 591
4.6.3 Bedeutung für die Allgemeinmedizin 592
4.6.4 Qualitätsmanagement in der Hausarztpraxis 592
European Foundation for Quality Management (EFQM) 592
Europäisches Praxisassessment (EPA) 593
4.6.5 Fehlervermeidung und Risikomanagement 593
5 Quartäre Prävention – die Verhinderung nutzloser Medizin 595
5.1 Einführung 595
5.2 Primäre Prävention 596
5.3 Sekundäre Prävention 596
5.4 Tertiäre Prävention 597
5.5 Quartäre Prävention 597
6 Der Patient im Kontext der Familie 601
6.1 Einführung 601
6.2 Bedeutung der Familienmedizin 601
6.3 Die familienmedizinische Anamnese 603
6.4 Genogramme zur Unterstützung des „familienmedizinischen Ansatzes 604
6.5 Familienstruktur 605
6.6 Der Lebenszyklus der Familie 606
6.7 Risikozonen im Leben der Familie 607
6.8 Erkrankungen im Lebenszyklus der Familie 607
6.9 Genetisches Risiko und Familienmedizin 608
6.10 Technik des Gesprächs mit oder über Familien 612
6.11 Vorteile familienmedizinischer Betreuung 613
6.12 Aktuelle Bedeutung der Familienmedizin 614
7 Soziale Dimensionen von Krankheit und Kranksein 615
7.1 Einführung 615
7.2 Krankheit und Sterblichkeit als soziales Risiko 615
7.3 Die soziale Dimension von Krankheit 617
7.4 Die soziale Dimension des Krankseins 618
7.5 Hilfesuche als sozialer Prozess 619
7.6 Selbsthilfe und das Eisberg-Phänomen 621
7.7 Diagnose als Legitimierung des „Krankseins 622
7.8 Krankheitsbewältigung: Versuch der Erhaltung bzw. Wiederherstellung sozialer Identität 623
7.9 Die soziale Dimension von Krankheit und Kranksein als hausärztliche „Herausforderung 625
8 Arzt-Patienten-Beziehung in der Allgemeinpraxis 626
8.1 Einführung 626
8.2 Beziehung als Spiegelung von Gefühlen 626
8.3 Der Patient – eine Rolle? 627
8.4 Umgang mit Beziehungsstrukturen 628
8.5 Körpersprache in der Arzt-Patienten-Beziehung 628
8.6 Sackgassen in der Beziehung 629
8.6.1 Arzt-Zentriertheit 629
8.6.2 Routine 629
8.6.3 Doppelbotschaften 630
8.6.4 Enttäuschung 630
8.7 Austausch und Partnerschaft – neue Konzepte für das Verhältnis von Arzt und Patient 630
8.8 Arzt-Patienten-Beziehung als „Interaktionsdilemma 632
8.9 Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung 635
8.10 Trennung vom Patienten 636
8.11 Ausblick 636
9 Ethische Fragen und Konflikte in der Allgemeinmedizin 637
9.1 Einführung 637
9.2 Ethische Prinzipien 637
9.2.1 Respekt vor Autonomie 638
9.2.2 Das Prinzip des Nicht-Schadens (Non-Malefizienz) 639
9.2.3 Das Prinzip, Gutes zu tun (Benefizienz) 639
9.2.4 Das Prinzip der (Verteilungs-) Gerechtigkeit 640
9.3 Entscheidungshilfen für die Praxis 640
9.3.1 Ein Leitfaden für die ethisch fundierte „Entscheidungsfindung in der Hausarztpraxis 641
9.3.2 Ambulante Ethikberatung 641
9.4 Behandlung im Voraus planen: „Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung 642
9.4.1 Behandlung im Voraus planen (Advance Care Planning) 642
9.4.2 Rechtlicher Rahmen 642
9.5 Ethisches Handeln in der Praxis 643
9.5.1 Alltägliche Entscheidungen 643
10 Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin 646
10.1 Problemstellung 646
10.2 Das Vorgehen bei Entscheidungen 647
10.2.1 Hierarchisierung nach Problembereichen als Ausgangspunkt jeder Entscheidung 647
10.2.2 Nutzen für den Patienten 648
10.3 Leichte und schwierige Entscheidungen 648
10.3.1 Übergeordnete Behandlungsziele 648
10.3.2 Kranksein und Mehrdimensionalität 649
10.3.3 Hermeneutisches Fallverständnis 649
10.3.4 Subjektivität der Entscheidungsfindung 650
10.3.5 Der Umgang mit Subjektivität und Unsicherheit 650
10.3.6 Illustrierende Fallbeispiele 651
11 Allgemeinmedizin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung 657
11.1 Einführung 657
11.2 Vergütung von Vertragsärzten 659
11.3 Versorgungssituation in Deutschland 661
D Anhang 666
1 Wichtige Formulare im Alltag der hausärztlichen Versorgung 668
1.1 Einführung 668
1.2 Elektronische Gesundheitskarte/ „Abrechnungsschein für vertragsärztliche „Behandlung 668
1.3 Notfall-/Vertretungsschein 669
1.4 Überweisungsschein 670
1.5 Verordnung von Krankenhausbehandlung 671
1.6 Verordnung häuslicher Krankenpflege 672
1.7 Kassenrezept 674
1.8 Heilmittelverordnung 675
1.9 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) 677
1.10 Verordnung einer Krankenbeförderung 678
2 Zusatzweiterbildungen für den Allgemeinarzt 680
2.1 Einführung 680
Sachverzeichnis 682
Häufige Behandlungsanlässe 690