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1 Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation

Jost Steinhäuser, Heinz-Harald Abholz

1.1 Die Bedeutung von Anamnese und körperlicher Untersuchung in der Allgemeinmedizin

Anamnese und körperliche Untersuchung sind in der Medizin von zentraler Bedeutung – dies gilt für jeden Arzt. Mehr als in jedem anderen Fach der Medizin wird allerdings in der Allgemeinmedizin das größte Gewicht auf die Anamnese gelegt. Eine genaue Anamnese und eine gewissenhaft durchgeführte körperliche Untersuchung erlauben in einem hohen Prozentsatz eine Diagnose zu stellen bzw. Verdachtsdiagnosen auszusprechen. Letztere sind dann ggf. mit laborchemischer und/oder technischer Diagnostik weiter abzuklären.

In der Allgemeinmedizin können 80–90 % aller Diagnosen durch Anamnese und körperliche Untersuchung mit einer Genauigkeit gestellt werden, die den Arzt handlungsfähig macht.

Die Stellung einer Verdachtsdiagnose ist in der Allgemeinmedizin von großer Bedeutung: Beim Hausarzt kommt es – im Vergleich zu Spezialisten in Praxis oder Krankenhaus – zur Vorstellung einer Vielzahl von Symptomen und Beschwerden, hinter denen sich (prävalenzbedingt) seltener schwerwiegende bzw. umschriebene Krankheitsbilder verbergen.

Es ist also gerade für den Allgemeinarzt wichtig, über Anamnese und körperliche Untersuchung vorzuklären, an welcher Stelle weitergehende technische Diagnostik notwendig ist und wann sie unterbleiben kann. Gerade in dieser Reduktion auf das Wesentliche liegt die ärztliche Kunst. Dies spart Ressourcen und schützt den Patienten vor unnötiger, möglicherweise belastender Diagnostik (z. B. vor Röntgenstrahlen). Für die verantwortungsvolle Aufgabe, mit einem hohen Maß an Sicherheit eine Vorselektion derjenigen Patienten zu treffen, die weiter untersucht werden müssen, sind sowohl fundierte Kenntnisse in der Medizin als auch die Erfahrung allgemeinärztlichen Handelns nötig.

1.2 Spezifische allgemeinärztliche Anamnese und Untersuchung

Verallgemeinert man das oben Geschilderte, so lässt sich für die Allgemeinmedizin in Bezug auf Anamnese und körperliche Untersuchung Folgendes festhalten:

1. Der Allgemeinarzt kommt zu einer vollständigen Anamnese und körperlichen Untersuchung – in der Regel – über die Zeit, in der er seinen Patienten betreut und intensiv kennen lernt.

2. Häufig ist der Allgemeinarzt – ebenso wie der Spezialist – nur zu einem umschriebenen Gesundheitsproblem gefragt und verzichtet dann zum Teil auf eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung. Dies ist im Zusammenhang mit Punkt 1 verantwortbar.

3. Der Allgemeinarzt verzichtet manchmal sogar auf eine weitergehende Anamnese und Untersuchung, selbst wenn diese medizinisch wünschenswert wären (z. B. wenn die Ausweitung von Anamnese und körperlicher Untersuchung mit anderen Aspekten der Betreuung des Patienten in Kollision gerät).

4. Von erheblicher Bedeutung ist das Zuhören auf die Wortwahl des Kranken. Den Hinweis des Patienten im obigen Beispiel, er habe Babypuder benutzt, denn man müsse etwas tun, nehme ich sehr ernst: Neben meiner Verordnung von Aciclovir (Zovirax, Generika) erörtere ich auch noch die wissenschaftlich zwar fragwürdige, vom Patienten aber gewünschte Möglichkeit, mit B-Vitaminen selbst etwas gegen seine Beschwerden zu unternehmen. Meine Botschaft soll sein: Ich nehme Sie ernst.

5. Mit zur Anamnese in der Allgemeinmedizin gehört auch, dass mit dem Patienten über Jahre eine gemeinsame Erfahrung vorliegt. Diese Erweiterung der Anamnese, die ganz spezifisch für die kontinuierliche Betreuung in der Allgemeinpraxis ist, wird als „erlebte Anamnese“ bezeichnet.

1.3 Erlebte Anamnese

Die erlebte Anamnese...