Die Geburtshilfe (eBook)

Prof. Dr. Henning Schneider, Frauenklinik des Universitätsklinikum Bern, SchweizProf. Dr. Peter-Wolf Husslein, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien, AustriaProf. Dr. Karl Theo Maria Schneider, Frauenklinik der TU München

Vorwort zur 5. Auflage 6
Inhaltsverzeichnis 8
Mitarbeiterverzeichnis 12
Teil I: Frühschwangerschaft 16
1: Präimplantation, Implantation und Plazentation 17
1 Zum Einstieg 17
2 Physiologie der Frühschwangerschaft 18
2.1 Oogenese, Ovulation und Fertilisation 18
2.2 Präimplantation - Implantation 19
3 Frühe Entwicklung der Plazenta 21
3.1 Physiologie der Differenzierung des Trophoblasten 23
3.2 Pathologie der Trophoblasteninvasion 25
3.3 Paradigmenwechsel im Verständnis der Entwicklung des uteroplazentaren Kreislaufs 26
3.4 Entwicklung des umbilikoplazentaren Kreislaufs 28
3.5 Regulation des Zottenwachstums der Plazenta 30
3.6 Anpassung des Zottenwachstums an pathologische Veränderungen der Versorgung 31
Literatur 31
2: Frühschwangerschaft: klinische Aspekte und Abortgeschehen 34
1 Zum Einstieg 34
2 Diagnose der Frühschwangerschaft 34
2.1 Allgemeine Bemerkungen 34
2.2 Laborchemische Diagnostik in der Frühschwangerschaft 35
2.2.1 Humanes Choriongonadotropin (HCG) 35
2.2.2 Weitere Faktoren, Hormone und Screeningtests 35
2.3 Nachweis der Frühschwangerschaft mittels Sonographie 35
3 Abort 35
3.1 Definition und Epidemiologie 35
3.2 Klinische Stadien des Abortgeschehens 36
3.3 Abortursachen 38
3.3.1 Chromosomale Anomalien im Abortgewebe 38
3.3.2 Genetische Ursachen bei den Eltern 38
3.3.3 Uterine Anomalien 38
3.3.4 Infektionen 39
3.3.5 Genussgifte und Schadstoffe 39
3.3.6 Endokrine Ursachen 40
3.3.7 Immunologie 40
3.3.8 Thrombophile Prädisposition 41
3.3.9 Psychosoziale Faktoren 42
3.4 Spezielle diagnostische und therapeutische Aspekte bei habituellen Aborten 42
3.4.1 Vorbemerkungen 42
3.4.2 Spezielle Anamnese und Diagnostik 42
3.4.3 Spezielle Therapie 43
Literatur 43
3: Extrauteringravidiät 45
1 Zum Einstieg 45
2 Allgemeine Grundlagen 45
2.1 Definition, Terminologie und anatomische Lokalisation 45
2.2 Inzidenz und Epidemiologie 46
2.3 Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese 46
2.4 Mortalität 47
3 Diagnostik 47
3.1 Anamnese 47
3.2 Klinische Untersuchung 47
3.3 Spezielle Diagnostik 48
3.3.1 Vaginosonographie 48
3.3.2 Verlaufsbeobachtung von HCG 50
3.3.3 Sonstige diagnostische Parameter 50
3.4 Differenzialdiagnose 50
4 Klinisches Management 51
4.1 Therapeutische Maßnahmen 51
4.1.1 Chirurgisches Vorgehen 51
4.1.2 Systemische Methotrexattherapie 52
4.1.3 Exspektatives Vorgehen 54
5 Kosten-Nutzen-Überlegungen 54
Literatur 55
4: Trophoblasterkrankung 56
1 Zum Einstieg 56
2 Allgemeine Grundlagen 56
2.1 Terminologie 56
2.2 Inzidenz und Epidemiologie 56
3 Hydatiforme Mole 57
3.1 Diagnose 58
3.1.1 Klinische Symptome 58
3.1.2 Ultraschall und HCG 60
3.2 Therapie und klinischer Verlauf 61
3.3 Nachkontrolle 62
3.4 Prophylaktische Chemotherapie 62
4 Persistierende maligne Trophoblasterkrankungen 63
4.1 Staging und prognostische Faktoren 64
4.2 Wertigkeit der Stagingsysteme und Prognosefaktoren 65
4.3 Therapeutisches Vorgehen 66
4.4 Therapie von Hochrisikofällen 67
4.4.1 Plazentabetttumor 68
Literatur 69
5: Ungewollte Schwangerschaft 71
1 Zum Einstieg 71
2 Schwangerschaftsabbruch 71
2.1 Historischer Abriss 71
2.2 Gesetzliche Regelungen (Deutschland, Österreich, Schweiz) 72
2.3 Häufigkeit von Abbrüchen 75
2.4 Psychische Aspekte des Schwangerschaftsabbruchs 75
2.5 Therapeutische Aspekte 76
2.5.1 HCG-Verlauf 76
2.5.2 Rhesusfaktor 76
2.5.3 Sehr frühe Schwangerschaften (6. Woche) 77
2.5.4 Kontrazeption nach einem Abbruch 77
2.5.5 Antibiotika 77
3 Methoden des Abbruchs im 1. Trimenon 77
3.1 Chirurgischer Abbruch 78
3.1.1 Lokalanästhesie (LA) oder Vollnarkose (VN) 78
3.1.2 Priming und Dilatation der Zervix 79
3.1.3 Aspiration 80
3.1.4 Kontrolluntersuchung 80
3.2 Medikamentöser Abbruch 81
3.2.1 Historischer Abriss 81
3.2.2 Wirkungsweise 81
3.2.3 Ablauf der Behandlung 82
4 Spätabbruch im 2. und 3. Trimenon 82
4.1 Gesetzliche Grundlage 82
4.2 Wer entscheidet? 84
4.3 Psychische Aspekte 85
4.4 Häufigkeit 85
4.5 Fetozid 86
4.5.1 Durchführung 86
4.6 Medikamentöser Abbruch 86
4.6.1 Durchführung 86
4.6.2 Therapieschema 87
4.7 Chirurgischer Abbruch (D and E) 87
4.8 Sectio 87
4.9 Nach einem Spätabbruch 87
4.10 Besondere Situationen 87
4.10.1 Voroperierter Uterus 87
4.10.2 Placenta praevia 88
4.10.3 Intrauteriner Fruchttod 88
4.10.4 Hysterotomie und Hysterektomie 88
5 Anonyme Geburt 88
5.1 Parallelen zur Babyklappe 88
5.2 Warum entbinden Frauen anonym? 89
5.2.1 Gefahr einer tragischen Geburt 89
5.2.2 Rechtslage 89
Literatur 89
Evidence based guidelines 89
Leitlinie zum Spätabbruch des AKH Wien 89
Weiterführende Literatur zur anonymen Geburt 89
Sonstige Literatur 89
6: Embryologie und Teratologie 92
1 Zum Einstieg 92
2 Stadien der pränatalen Entwicklung 92
2.1 Blastogenese 92
2.2 Embryogenese 93
2.3 Fetalperiode 94
3 Teratogenität 94
4 Grundregeln der Pränataltoxikologie 95
5 Ursachen angeborener Entwicklungsstörungen des Menschen 96
5.1 Genetische Faktoren 96
5.1.1 Autosomal dominante Erbleiden 96
5.1.2 Autosomal rezessive Erbleiden 96
5.1.3 Geschlechtsgebundene rezessive Erbleiden 96
5.1.4 Polygen bedingte Erbleiden 97
5.1.5 Numerische Chromosomenanomalien 97
5.1.6 Autosomale Aberrationen 97
5.1.7 Gonosomale Aberrationen 97
5.1.8 Strukturelle Autosomenaberrationen 97
5.1.9 Fragiles-X-Syndrom 97
5.2 Hyperthermie 97
5.3 Drogen 97
5.3.1 Alkohol 97
5.3.2 TabakSiehe Nikotinabususrauch 98
5.3.3 Opiate 98
5.3.4 Kokain 98
5.3.5 Marihuana 98
5.3.6 LSD 98
5.3.7 Amphetamine 99
5.3.8 Lösungsmittel 99
5.4 Strahlung 99
5.4.1 Elektromagnetische Felder 99
5.4.2 Ionisierende Strahlung 99
5.4.3 Radionuklide 99
5.5 Umweltschadstoffe 99
5.6 Mütterliche Erkrankungen 99
5.6.1 Epilepsie 99
5.6.2 Diabetes mellitus 100
5.6.3 Schilddrüsenerkrankungen 100
6 Medikamentenanwendung in der Schwangerschaft 100
6.1 Arzneimittelstoffwechsel in der Schwangerschaft 100
6.1.1 Mütterlicher Metabolismus 100
6.1.2 Diaplazentarer TransferSiehe auch Plazentagängigkeit 100
6.1.3 Embryonaler und fetaler Metabolismus 100
6.2 Beurteilung des teratogenen Risikos 100
6.2.1 Tierversuche 100
6.2.2 Kontrollierte Studien am Menschen 101
6.2.3 Epidemiologische Erhebungen 101
6.2.4 Risikoklassifizierung von Arzneimitteln 101
6.3 Grundlagen der Arzneimittelberatung in der Schwangerschaft 101
6.3.1 Empfehlungen bei Kinderwunsch bzw. bei eingetretener Gravidität 101
6.3.2 Risikoeinschätzung nach Exposition 101
6.3.3 Abklärung durch Pränataldiagnostik 102
6.4 Schädigung durch Arzneimittelanwendung 103
6.4.1 Embryonalperiode 103
6.4.2 Fetal- und Peripartalperiode 104
6.5 Antibiotika 104
6.5.1 beta-Laktamantibiotika 104
6.5.2 Makrolidantibiotika 104
6.5.3 Tetrazykline 104
6.5.4 Aminoglykoside 104
6.5.5 Chloramphenicol 105
6.5.6 Sulfonamide und Trimethoprim 105
6.5.7 Gyrasehemmer 105
6.5.8 Nitrofurantoin 105
6.5.9 Fosfomycin 105
6.5.10 Nitroimidazole 105
6.5.11 Vancomycin 105
6.5.12 Antituberkulotika 105
6.6 Virustatika 106
6.6.1 Antiherpesmittel 106
6.6.2 Amantadin 106
6.7 Anthelminthika 106
6.8 Antimykotika 106
6.8.1 Nystatin 106
6.8.2 Imidazole 106
6.8.3 Amphotericin B 107
6.8.4 Griseofulvin 107
6.8.5 Neuere Lokalantimykotika 107
6.9 Antihypertensiva 107
6.9.1 Methyldopa 107
6.9.2 beta-Blocker 107
6.9.3 Dihydralazin 107
6.9.4 Clonidin 108
6.9.5 Kalziumantagonisten 108
6.9.6 Magnesiumsulfat (MgSO4) 108
6.9.7 ACE-Hemmer/AT-II-Rezeptor-Antagonisten 108
6.10 Antikonvulsiva 108
6.10.1 Barbiturate 109
6.10.2 Benzodiazepine 109
6.10.3 Phenytoin 109
6.10.4 Carbamazepin 109
6.10.5 Valproinsäure 109
6.10.6 Succinimide 110
6.10.7 Lamotrigin 110
6.10.8 Zusatzantiepileptika 110
6.11 Psychopharmaka 110
6.11.1 Neuroleptika 110
6.11.2 Antidepressiva 111
6.11.3 Anxiolytika 112
6.12 Schilddrüsenpräparate 113
6.12.1 Iodid 113
6.12.2 Thyreostatika 113
6.12.3 Thyroxin 113
6.13 Antikoagulanzien 113
6.13.1 Heparin 113
6.13.2 Kumarinderivate 114
6.14 Magen-Darm-Therapeutika 114
6.14.1 Ulkustherapeutika 114
6.14.2 Antidiarrhoika 114
6.14.3 Laxanzien 114
6.14.4 Salizylate 114
6.14.5 Antiemetika 115
6.15 Analgetika und Antiphlogistika 115
6.15.1 Nichtopioidanalgetika 115
6.15.2 Opoide 115
6.15.3 Nichtsteroidale Antiphlogistika 115
6.15.4 Antirheumatika 115
6.15.5 Glukokortikoide 116
6.16 Antiallergika 116
6.16.1 Antihistaminika 116
6.16.2 Mastzellinhibitoren 116
6.16.3 Glukokortikoide 116
6.17 Atemwegstherapeutika und Antiasthmatika 116
6.17.1 beta-Sympathomimetika 116
6.17.2 Anticholinergika 117
6.17.3 Mastzellinhibitoren 117
6.17.4 Glukokortikoide 117
6.17.5 Theophyllin 117
6.17.6 Expektoranzien 117
6.17.7 Antitussiva 117
6.18 Immuntherapeutika 117
6.19 Vitaminpräparate 118
6.19.1 Vitamin A/Retinoide 118
6.19.2 Vitamin D 118
6.20 Impfungen 118
6.20.1 Poliomyelitisimpfung 119
6.20.2 Rötelnimpfung 119
6.20.3 Gelbfieberimpfung 119
6.20.4 Hepatitisimpfung 119
6.20.5 Tetanus- und Diphtherieimpfung 119
6.20.6 Typhusimpfung 119
6.20.7 Choleraimpfung 119
6.20.8 Masern- und Mumpsimpfung 119
6.20.9 Tollwutimpfung 119
6.20.10 Influenzaimpfung 119
6.20.11 Passivimpfung 119
6.21 Malariaprophylaxe und -therapie 120
6.21.1 Chloroquin 120
6.21.2 Proguanil 120
6.21.3 Pyrimethamin 120
6.21.4 Chinin 120
6.21.5 Mefloquin 120
6.21.6 Atovaquon 120
7 Fehlbildungsregister/Beratungsstellen 120
Literatur 121
Teil II: Abklärung, Beratung und Überwachung während der Schwangerschaft 123
7: Pränatale Diagnostik: Molekularbiologische Methoden 124
1 Zum Einstieg 124
2 Methoden zur Chromosomenzahlbestimmung 124
2.1 Traditionelle Zytogenetik 124
2.2 Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) 126
2.3 Quantitative fluoreszierende PCR (QF-PCR) 127
2.4 Real-time-PCR (Echtzeit-PCR) 128
3 Diagnostik von Einzelgenerkrankungen mittels PCR 128
4 Präimplantationsdiagnostik (PID) und Polkörperchendiagnostik 129
5 Nichtinvasive Methoden 130
5.1 Fetale Zellen im mütterlichen Blut 130
5.2 Zirkulierende fetale DNA 131
5.3 Nichtinvasive molekulargenetische Pränataltests (NIPT) 132
5.3.1 Indikation 132
6 Ausblick 132
Literatur 133
8: Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 1. Trimenon 136
1 Zum Einstieg 136
2 Allgemeine Grundlagen 136
2.1 Terminologie/Definition 136
2.2 Bedeutung für die betroffenen Eltern und Kinder 137
3 Klinisch erprobte Screeningprogramme 137
3.1 Genetische Erkrankungen 138
3.2 Screening auf numerische (Aneuploidien) und strukturelle Chromosomenanomalien 138
3.2.1 Epidemiologie 138
3.2.2 Bedeutung der Aneuploidien für betroffene Familien 139
3.2.3 Ätiologie 139
3.2.4 Screeningwerkzeuge 139
3.2.5 Ultraschall 139
3.2.6 Biochemische Parameter 141
3.2.7 Grundlagen kombinierter Risikoevaluationsverfahren 143
3.2.8 Ersttrimester-Risikokalkulation auf Trisomie 21 und 18 143
3.2.9 Nachweis und Analyse von zellfreier fetaler DNA (cfDNA) im mütterlichen Plasma („non invasive prenatal testing``, NIPT) 144
3.2.10 Empfehlungen für ein Screeningprogramm in einer Population 146
3.2.11 Akzeptanz in der Bevölkerung 146
3.2.12 Screeningerfolg 146
3.2.13 Zukunftsperspektiven 147
3.3 Screening auf Fehlbildungen 147
3.3.1 Ultraschall als Screeningwerkzeug 147
3.3.2 Akzeptanz in der Bevölkerung 149
3.3.3 Empfehlungen verschiedener Organisationen 149
Literatur 149
9: Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 2. Trimenon 151
1 Zum Einstieg 151
2 Indikationen zur sonographischen Feindiagnostik entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien 152
3 Fetale Biometrie 152
4 Zentrales Nervensystem 153
4.1 Normale Sonoanatomie 153
4.2 Ventrikulomegalie und Hydrozephalus 154
4.3 Dandy-Walker-Komplex 155
4.4 Corpus-callosum-Dysgenesie 155
4.5 Plexus-chorioideus-Zysten 155
5 Fetales Gesicht 155
5.1 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 155
5.2 Mikrognathie 156
6 Fetales Herz 156
6.1 Normale Sonoanatomie 156
6.2 Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS) 157
6.3 Atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD) 157
6.4 Transposition der großen Gefäße (TGA) 157
6.5 Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) 157
6.6 Atrioventrikulärer Block (AV-Block) 157
7 Fetale Wirbelsäule 157
8 Thorax und Lunge 158
8.1 Hydrothorax 158
8.2 Zystische adenomatoide Malformation (CCAM) 158
8.3 Kongenitale Zwerchfellhernie 159
9 Bauchwanddefekte 159
9.1 Omphalozele 159
9.2 Gastroschisis 160
10 Extremitäten 160
10.1 Achondroplasie 160
10.2 Thanatophore Dysplasie 161
11 Ossifikationsrückstand 161
12 Kombination von kurzen Rippen und Polydaktylie 161
13 Fruchtwasser, Nabelschnur und Plazenta 161
13.1 Fruchtwasser 161
13.2 Nabelschnur 161
13.3 Plazenta 161
14 Mütterliche Zervix 162
Literatur 163
10: Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 3. Trimenon 165
1 Anforderungen und Indikationen 165
2 Fetales Wachstum - sonographische Diagnostik 165
2.1 Biometrie 165
2.1.1 Biparietaler Durchmesser, frontookzipitaler Durchmesser und Kopfumfang 166
2.1.2 Abdomenquerdurchmesser, Abdomenumfang 166
2.1.3 Femurlänge 166
2.1.4 Weitere Biometriemaße 166
2.2 Fetale Gewichtsschätzung 167
3 Screening auf Entwicklungsstörungen 169
3.1 Schädel und Hirn 169
3.1.1 Diagnostik 169
3.1.2 Ventrikulomegalie 169
3.1.3 Mikrozephalus 169
3.1.4 Gyrierungsstörung 169
3.1.5 Differenzialdiagnose intrazerebraler Raumforderungen 169
3.2 Hals und Thorax 171
3.2.1 Hals 171
3.2.2 Thorax 171
3.3 Herz 172
3.3.1 Herzfehler mit später Manifestation 172
3.3.2 Sonographische Untersuchung des fetalen Herzens 172
3.4 Gastrointestinaltrakt 173
3.4.1 Ösophagus, Magen 173
3.4.2 Duodenum 174
3.4.3 Dünndarm, Kolon 174
3.4.4 Abdomen 175
3.5 Urogenitaltrakt 175
3.5.1 Niere 175
3.5.2 Ovar 177
3.6 Nichtimmunologischer Hydrops fetalis (NIHF) 177
4 Fruchtwasser 178
5 Plazenta 180
5.1 Struktur 180
5.2 Lokalisation 180
5.3 Größe und Dicke 180
5.4 Plazentaabnormitäten 181
5.4.1 Sonographische Diagnostik der plazentaren Invasivität 182
5.4.2 Sonomorphologische Zeichen einer Plazentainvasivität 183
5.4.3 Differenzierung der Invasionstiefe 184
5.4.4 Untersuchungszeitpunkt 185
5.4.5 Aufklärung der Patientin 185
Literatur 186
11: Risikostratifizierung im 1. Trimester 189
1 Ersttrimesterscreening zur Risikostratifizierung 189
1.1 Zum Einstieg 189
1.2 Screening auf Präeklampsie 190
1.2.1 Screening auf eine frühe Präeklampsie zwischen 11 und 13 SSW 190
1.2.2 Screening auf eine späte Präeklampsie 193
1.2.3 Andere biochemische Parameter 193
1.3 Screening auf intrauterine Wachstumsrestriktion 193
1.4 Screening auf Makrosomie 193
1.5 Screening auf eine spontane Frühgeburt 193
2 Kritische Beurteilung der typischen statistischen Kennzahlen 194
2.1 Screening 194
2.2 Prävalenz 194
2.3 Sensitivität und Spezifität 194
2.4 Prädiktive Werte 195
Literatur 195
12: Schwangerschaftsvorsorge 197
1 Zum Einstieg 197
2 Anamnese 197
3 Bestimmung des Gestationsalters 197
4 Beratungen 197
4.1 Allgemeine Aspekte 197
4.2 Nahrungsergänzungsmittel 198
4.2.1 Folsäure 198
4.2.2 Jod 199
4.2.3 Eisen 199
4.2.4 Vitamin A 199
4.2.5 Vitamin D 199
4.3 Nahrungsmittelinduzierte Infektionen 199
4.3.1 Listeriose 199
4.3.2 Salmonellen 199
4.4 Berufliche Tätigkeit 199
4.5 Sport in der Schwangerschaft 200
4.6 Sexuelle Aktivität in der Schwangerschaft 200
4.7 Alkoholkonsum 200
4.8 Nikotin- und Drogenabusus 200
4.9 Reisen in der Schwangerschaft 200
4.10 Saisonale Influenza 200
4.11 Häusliche Gewalt 200
4.12 Vorhersage, Erkennung und Management von psychischen Erkrankungen 201
5 Klinische Untersuchungen und Tests 201
5.1 Mütterliches Gewicht 201
5.2 Vaginale Untersuchungen 201
5.3 Sonderfall genitale Verstümmelung 201
5.4 Antepartale Kardiotokographie (CTG) 201
5.5 Amnioskopie 202
5.6 Wehenbelastungstest (OBT) 202
6 Weiterführende Untersuchungen 202
6.1 Allgemeines 202
6.2 Sonographie 202
6.2.1 Ultraschallscreening (8+0 bis 11+6 SSW) 202
6.2.2 Ultraschallscreening mit neuem Konzept (18+0 bis 21+6 SSW) 202
6.2.3 Drittes Ultraschallscreening (28+0 bis 31+6 SSW) 203
6.2.4 Dopplersonographische Untersuchungen 204
6.3 Diabetes mellitus 204
6.4 Screening auf Infektionen in der Schwangerschaft 204
6.4.1 Allgemeines 204
6.4.2 Bakterielle Vaginose 204
6.4.3 Chlamydia trachomatis 205
6.4.4 Zytomegalievirus (CMV) 205
6.4.5 Hepatitis B 205
6.4.6 Hepatitis C 205
6.4.7 HIV 205
6.4.8 Röteln 206
6.4.9 Streptokokken der Gruppe B (GBS) 206
6.4.10 Syphilis 206
6.4.11 Toxoplasmose 206
Literatur 207
13: Lebensführung und Ernährung in der Schwangerschaft 209
1 Zum Einstieg 209
2 Allgemeine Veränderungen in der Schwangerschaft 209
3 Bewegung während der Schwangerschaft 209
3.1 Mögliche Vorteile von körperlichem Training während der Schwangerschaft 209
3.2 Risiken von Sport in der Schwangerschaft 210
4 Berufstätigkeit während der Schwangerschaft 211
4.1 Allgemeines 211
4.2 Berufsspezifische Risiken 211
4.2.1 Schwere körperliche Arbeit, Arbeit im Stehen, Stress 211
4.2.2 Arbeit im Medizinbetrieb (Anästhetika, Strahlenbelastung, infektiöses Material, Chemotherapeutika) 211
4.2.3 Tätigkeit am Bildschirm 211
4.2.4 Tätigkeiten mit Chemikalien 211
4.3 Ärztliche Aufgaben 211
5 Ernährung in der Schwangerschaft 212
5.1 Kindliche und mütterliche Morbidität 212
5.2 Fleisch und Fisch 212
5.3 Unterernährung/Überernährung, Makronährstoffe/Mikronährstoffe 212
5.4 Energiebedarf, Gewichtszunahme, Ernährungsberatung 213
5.5 Mikronährstoffe 213
5.5.1 Vitamine 213
5.5.2 Vitamine der B-Gruppe 214
5.5.3 Mineralien und Spurenelemente 216
5.5.4 Omega3-Fettsäuren und Fisch 218
5.6 Probiotika 218
5.7 Genussmittel 218
5.7.1 Koffein 218
5.7.2 Alkohol 218
5.7.3 Rauchen in der Schwangerschaft 219
5.7.4 Drogen in der Schwangerschaft 220
6 Sexualität in der Schwangerschaft 220
7 Reisen in der Schwangerschaft 220
8 Höhenexposition in der Schwangerschaft 220
8.1 Leben auf großer Meereshöhe 220
Literatur 221
14: Antepartuale Überwachung 223
1 Zum Einstieg 223
2 Ziele der antepartalen Überwachung 224
3 Fetale Herzfrequenz und uterine Kontraktionen 225
3.1 Fetale Herzfrequenz 225
3.1.1 Gestationsalter 225
3.1.2 Zustand und Körperhaltung der Mutter 225
3.1.3 Kindsbewegungen und fetale Verhaltenszustände 226
3.1.4 Sauerstoffangebot 226
3.2 Uterine Kontraktionen 226
3.3 Registrierung der fetalen Herzfrequenz und der Wehen 228
3.3.1 Auskultation und Phonokardiographie der fetalen Herzfrequenz 228
3.3.2 ElektrokardiographieSiehe EKG 228
3.3.3 Dopplersonographische fetale Herzfrequenzregistrierung und elektronische Wehenschreibung 229
3.3.4 WehenregistrierungSiehe auch dort bzw. CTGSiehe CTG 229
3.4 CTG-Scores und andere Beurteilungskriterien 230
3.5 Computerisierte fetale Herzfrequenzregistrierung 230
3.6 CTG-basierte Tests der uteroplazentaren Einheit 231
3.6.1 Wehenbelastungstests 231
3.6.2 Körperliche Belastungstests 232
4 Kindsbewegungen (Atem- und Körperbewegungen) 237
4.1 Entwicklung 237
4.1.1 Fetale Atembewegungen 237
4.1.2 Fetale Körperbewegungen 237
4.2 Registrierung 237
4.2.1 Fetale Atembewegungen 237
4.2.2 Fetale Körper- und Extremitätenbewegungen 238
Verschiedene Methoden zur Bewegungsregistrierung 238
5 Fetale Verhaltenszustände 239
5.1 Entwicklung 239
5.2 Biophysikalisches Profil 241
6 Fetales Wachstum, Fruchtwassermenge, Plazentagrading 243
6.1 Fetales Wachstum 243
6.2 Fruchtwassermenge 243
6.2.1 Entwicklung der Fruchtwassermenge 243
6.3 Plazentagrading 245
7 Plazentare Hormone und Serummarker, fetale Blutgase 245
7.1 Plazentare Hormone und Serummarker 245
7.2 Fetale Blutgase 246
8 Blutströmung in uteroplazentaren und fetalen Gefäßen 246
8.1 Physiologie und Pathophysiologie des Blutströmungsverhaltens 246
8.2 Dopplersonographische Messung der Blutströmung 247
8.2.1 Hüllkurvenanalyse 247
8.2.2 Flussmuster und Messtechnik in einzelnen Blutgefäßen 248
8.2.3 Wahl der Blutgefäße und Interpretation der Messung 249
9 Antenatale Testverfahren 251
9.1 Indikationen zum Einsatz 251
9.2 Auswahl bzw. Abfolge verschiedener Testverfahren 252
9.3 Beginn und Wiederholungsfrequenz 253
10 Grundsätzliche Überlegungen zur Wertung unterschiedlicher Überwachungsmethoden 254
11 Auswirkung der Überwachung 255
Literatur 255
Teil III: Pathologie in der Schwangerschaft 260
15: Frühgeburt: Pränatale und intrapartale Aspekte 261
1 Zum Einstieg 261
2 Allgemeine Grundlagen 262
2.1 Terminologie 263
2.2 Ätiologie der Frühgeburt 264
3 Physiologie und Pathologie der Zervixreifung 265
3.1 Physiologie der Zervixreifung 265
3.1.1 Erweichungsstadium 265
3.1.2 Reifungsstadium 266
3.1.3 Dilatierungsstadium 267
3.1.4 Wiederherstellungsstadium 267
3.2 Pathologische Zervixerweichung/-verkürzung 267
3.2.1 Risikofaktoren 267
4 Vorzeitige Wehen 267
4.1 Pathophysiologie 267
4.2 Diagnostik 268
4.2.1 Erfassung der Wehentätigkeit 268
4.2.2 Auswirkung auf die Zervix 269
Fibronektin 269
4.3 Abklärungen zur Ätiologie 269
4.3.1 Infektionen des Genitaltraktes 270
4.3.2 Systemische Infektionen 270
4.3.3 Fehlbildungen des Fetus 270
4.3.4 Uteroplazentare Pathologie 270
4.3.5 Chronischer Stress 270
4.4 Therapie 271
4.4.1 Tokolyse 271
beta-Mimetika 272
Tokolytische Wirksamkeit 272
Nebenwirkungen bei der Schwangeren 272
Nebenwirkungen beim Fetus. 273
Oxytozinantagonisten 274
Nebenwirkungen bei der Schwangeren. 274
Nebenwirkungen beim Fetus 274
Magnesium 275
Nebenwirkungen bei der Schwangeren 275
Nebenwirkungen beim Fetus 275
Kalziumantagonisten 275
Nebenwirkungen bei der Schwangeren und beim Fetus 276
Prostaglandinsynthesehemmer 276
Nebenwirkungen bei der Schwangeren 277
Nebenwirkungen beim Fetus 277
NO-Donatoren 278
Nebenwirkungen bei der Schwangeren und dem Fetus 278
Neuroprotektive Wirkung von Magnesium 279
Antibiotika 279
Nichtmedikamentöse therapeutische Maßnahmen 280
4.5 Prävention 280
4.5.1 Primäre Prävention 280
Aufklärung und Beratung der Schwangeren 280
Verbesserung der Lebenssituation 280
Schwangerschaftsintervall 282
Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion 282
4.5.2 Sekundäre Prävention - Früherkennung der drohenden Frühgeburt durch Screeninguntersuchungen und diagnostische Maßnahmen ... 282
Erfassung von Risikofaktoren 282
4.5.3 Infektscreening und prophylaktische Antibiotikatherapie 283
Asymptomatische Bakteriurie 283
Infektionen des Genitaltraktes. 284
Chlamydien 284
Bakterielle Vaginose (BV), Ureaplasma und Gruppe-B-Streptokokken 284
Trichomonaden 284
4.5.4 Weitere prophylaktische Therapieansätze 285
Bettruhe und Hospitalisierung 285
Magnesium 285
Progesteron 285
Schwangerschaft nach vorangegangener Frühgeburt 286
Schwangerschaft mit verkürzter Zervix 286
5 Zervixinsuffizienz 286
5.1 Ätiologie 286
5.2 Diagnostik 287
5.2.1 Anamnese 287
5.2.2 Symptome 287
5.2.3 Untersuchungsbefund 287
Screening mittels Vaginalsonografie 287
Schwangere ohne vorangegangene Frühgeburt 287
Schwangere mit vorangegangener Frühgeburt 287
5.3 Therapie 288
5.3.1 Diagnostische Abklärungen außerhalb der Schwangerschaft 290
5.4 Chirurgisches Vorgehen 290
5.4.1 Verfahren nach Shirodkar 290
5.4.2 Verfahren nach McDonald 290
5.4.3 Totaler Muttermundverschluss 290
5.4.4 Präoperative Amniozentese 291
Komplikationen 291
5.5 Pessar 291
6 Uterusanomalien 291
6.1 Fehlbildungen 291
6.2 Uterus myomatosus 292
7 Entbindung des kleinen Frühgeborenen 292
7.1 Induktion der Lungenreife mit Glukokortikoiden 293
7.1.1 Vorgeburtliche Entwicklung der Lunge 293
7.1.2 Atemnotsyndrom 293
7.1.3 Vorgeburtliche Diagnostik der Lungenreife 294
7.1.4 Klinische Aspekte der vorgeburtlichen Verwendung von Glukokortikoiden für die Beschleunigung der Lungenreifung 294
Lungenreifung nach SSW 34+6 295
Zeitpunkt der Verabreichung und Dosierung 295
Verträglichkeit 295
Kontroverse um eine wiederholte vorgeburtliche Gabe von Glukokortikoiden 296
Vorgeburtliche Glukokortikoidgabe bei frühem vorzeitigen Blasensprung. 297
7.2 Andere Medikamente 298
7.3 Bedeutung des Entbindungsmodus für die Entstehung von Hirnschäden 298
7.4 Praktische Empfehlungen 300
7.5 Besonderheiten der Schnittentbindung kleiner Frühgeborener 300
7.6 Beratung der Eltern 301
Literatur 302
16: Früher vorzeitiger Blasensprung 311
1 Zum Einstieg 311
2 Terminologie und Inzidenz 311
3 Ätiologie 312
3.1 Anamnese 312
3.2 Infektionen 312
3.3 Blutungen in der Schwangerschaft 312
3.4 Nikotin 312
3.5 Amniozentese 313
3.6 Sozioökonomische Faktoren 313
3.7 Sexuelle Aktivität 313
3.8 Vaginale Untersuchung 314
4 Diagnose 314
5 Management des frühen vorzeitigen Blasensprungs 314
5.1 Früher vorzeitiger Blasensprung im 2. Trimenon 315
5.1.1 Management ab der 24. SSW 316
5.1.2 Management bis 34. SSW 316
5.1.3 Management nach vollendeter 34. SSW 317
5.2 Maternale Implikationen 317
5.3 Antibiotika 317
5.4 Glukokortikoide 318
5.5 Tokolyse 319
5.6 Infektüberwachung 320
5.7 Amnioninfusion 320
5.8 Sonstige Maßnahmen 321
5.8.1 Fibrin, Thrombozytenaggregate 321
5.8.2 Sonderfall Cerclage 321
5.9 Mehrlingsschwangerschaften 321
6 Komplikationen 321
Literatur 322
17: Der Fetus als Patient - Chirurgische und medikamentöse Therapie 324
1 Chirurgische Therapien 324
1.1 Perkutane ultraschallgesteuerte fetale Direktpunktionen 325
1.2 Offene Fetalchirurgie 325
1.2.1 Fetoskopische Fetalchirurgie 326
1.2.2 Diagnostische Eingriffe 326
1.2.3 Zwillingstransfusionssyndrom 326
1.2.4 Harnabflussstörungen 328
1.2.5 Amnionbänder 329
1.2.6 Kongenitale Zwerchfellhernie 329
1.2.7 Congenital High-Airway Obstruction Syndrome (CHAOS) 331
1.2.8 Spina bifida aperta 331
1.2.9 Herzerkrankungen 333
2 Medikamentöse Therapien 335
2.1 Adrenogenitales Syndrom 335
2.2 Fetale Schilddrüsenfunktionsstörungen 336
2.2.1 Fetale Hypothyreose 336
2.2.2 Fetale Hyperthyreose 337
2.3 Störungen des Herz-Kreislauf-Systems 337
2.3.1 Fetale Tachyarrhythmien 337
2.3.2 Fetaler AV-Block 339
2.3.3 Unterentwicklung kardiovaskulärer Strukturen 339
3 Zusammenfassende Bewertung 340
Literatur 340
18: Fetale Wachstumsrestriktion (FGR) 343
1 Einleitung 343
2 Allgemeine Grundlagen 344
3 Ätiologie 347
3.1 Pathophysiologie des fetalen Wachstums 347
3.2 Endogen bedingte fetale Wachstumsstörung 348
3.3 Exogen bedingte fetale Wachstumsstörung 348
3.4 Gestörte Versorgung 349
3.4.1 Präplazentare Störungen 349
3.4.2 Plazentare Störungen 350
4 Regulation des Wachstums in der fetoplazentaren Einheit und deren Störung 352
5 Pathophysiologie der fetoplazentaren Adaptation an eine chronische Versorgungsstörung 353
5.1 Frühe/chronische Marker 354
5.2 Späte Marker 354
5.2.1 Präkordiale Venen (V. cava inferior, V. umbilicalis, Ductus venosus) 354
5.2.2 Kardiotokographie (CTG) 355
5.2.3 Biophysikalisches Profil (BPP) 356
6 Screeningsmöglichkeiten und Prävention einer FGR 356
6.1 Klinische Untersuchung 356
6.2 Ultraschallbiometrie 356
6.3 Dopplersonographie 357
6.4 Plazentaassoziierte Risikofaktoren 357
6.5 Prävention 358
7 Frühe und späte Wachstumsrestriktion 358
7.1 Early-onset-FGR 358
7.2 Late-onset-FGR 360
8 Fetale Überwachung und Entbindungsindikationen bei FGR 361
9 Ausblick 362
Literatur 363
19: Fetale Programmierung 368
1 Zum Einstieg 368
2 Mechanismen der fetalen Programmierung 368
2.1 Intrauterine Wachstumsrestriktion und Glukosemetabolismus 369
3 Perinatale Überernährung, Makrosomie und Gestationsdiabetes 369
4 Fetale Programmierung kardiovaskulärer Erkrankungen 370
5 Perinatale Effekte auf reproduktive Funktionen 372
6 In-vitro-Fertilisation und fetale Programmierung 373
7 Perinatale Effekte auf das Karzinomrisiko 374
8 Fetale Hirnentwicklung und Programmierung von zerebralen Funktionsstörungen 374
8.1 Stressverarbeitung nach pränatalem Stress 376
9 Bedeutung für die klinische Praxis 376
Literatur 377
20: Blutungen im 3. Trimenon 380
1 Zum Einstieg 380
2 Allgemeine Grundlagen 380
2.1 Terminologie 380
2.1.1 Placenta praevia 380
2.1.2 Vorzeitige Plazentalösung 380
2.1.3 Vasa-praevia-Blutungen 380
2.1.4 Uterusruptur 380
2.2 Inzidenz 381
2.3 Ätiologie und Pathogenese 382
2.3.1 Placenta praevia 382
2.3.2 Vorzeitige Plazentalösung 382
2.3.3 Eröffnungsblutung bei drohender Frühgeburt 383
2.3.4 Uterusruptur 383
3 Klinik und Symptomatik 383
3.1 Symptomatik und klinische Leitsymptome 383
3.1.1 Placenta praevia 383
3.1.2 Vorzeitige Plazentalösung 383
3.1.3 Uterusruptur 384
3.1.4 Vasa-praevia-Blutung 385
3.2 Spezielle Diagnostik 385
3.2.1 Klinischer Status 385
3.2.2 Vaginale Untersuchung 385
3.2.3 Ultraschalluntersuchung 385
3.2.4 Labordiagnostik 386
3.3 Risiken für Mutter und Kind 387
3.3.1 Placenta praevia 387
3.3.2 Vorzeitige Plazentalösung 387
4 Management 388
4.1 Allgemeine Maßnahmen 388
4.1.1 Klinische Untersuchung 388
4.1.2 Allgemeine therapeutische Maßnahmen 388
4.2 Spezielles Vorgehen in Abhängigkeit von der Ursache 388
4.2.1 Placenta praevia 388
4.2.2 Vorzeitige Plazentalösung 389
4.2.3 Uterusruptur 390
4.2.4 Vasa praevia 390
4.3 Therapie der Komplikationen 390
4.3.1 Hämorrhagischer Schockzustand 390
4.3.2 Gerinnungsstörungen 390
5 Prävention 390
Literatur 391
Teil IV: Erkrankungen in der Schwangerschaft 393
21: Physiologie des mütterlichen Organismus und Erkrankungen in der Schwangerschaft 394
1 Physiologie des mütterlichen Organismus 394
1.1 Zum Einstieg 394
1.2 Kardiovaskuläre und hämodynamische Veränderungen des maternalen Organismus 394
1.2.1 Änderungen des Blutvolumens 394
1.2.2 Änderungen der Hämodynamik 395
1.2.3 Hämodynamische Änderungen unter Wehen und Geburt 398
1.2.4 Hämodynamische Veränderungen im Wochenbett 399
1.2.5 Kardiovaskuläre Untersuchung der Schwangeren 399
2 Diese Veränderungen sind kein Hinweis für eine Rechtsherzbelastung oder Koronarinsuffizienz. 400
2.1 Endokrine und metabolische Adaptation des mütterlichen Organismus 400
2.1.1 GnRH 401
2.1.2 CRH und Kortisol 401
2.1.3 GHRH und „growth hormone`` 401
2.1.4 Somatostatin 401
2.1.5 TRH 401
2.1.6 Die Hypophyse in der Schwangerschaft 402
2.1.7 Die Glandulae parathyreoideae in der Schwangerschaft 402
2.1.8 Die Schilddrüse in der Schwangerschaft 402
2.1.9 Nebenniere, Nebennierenrinde 403
2.1.10 Metabolische Veränderungen des mütterlichen Organismus 404
2.2 Niere und ableitende Harnwege des maternalen Organismus 405
2.2.1 Anatomische Veränderungen 406
2.3 Veränderungen des Respirationstraktes in der Schwangerschaft 407
2.4 Veränderungen des maternalen Gastrointestinalsystems und der Leber 408
2.4.1 Oropharynx 408
2.5 Ösophagus und Magen 408
2.5.1 Leber, Gallenblase, Pankreas 408
2.5.2 Darm und Anus 408
2.6 Hämatologische Veränderungen in der Schwangerschaft 409
2.7 Schwangerschaftsassoziierte Anämie 409
2.8 Thrombozyten 409
2.9 Leukozyten 410
2.10 Gerinnung in der Schwangerschaft 410
2.11 Kalzium und Vitamin D in der Schwangerschaft 411
2.12 Veränderungen der Anatomie und Sport in der Schwangerschaft 411
2.13 Veränderungen des äußeren und inneren Genitale in der Schwangerschaft 412
2.13.1 Vulva, Vagina, Perineum 412
2.13.2 Uterus 412
2.13.3 Tuben 414
2.13.4 Ovarien 414
2.13.5 Mammae 414
2.14 Haut und Hautanhangsgebilde in der Schwangerschaft 414
3 Erkrankungen und Risikofaktoren in der Schwangerschaft 415
3.1 Hyperemesis gravidarum 415
3.2 Schilddrüsenerkrankungen 417
3.2.1 Physiologische Änderungen der maternalen Schilddrüsenfunktion 417
3.2.2 Physiologische Änderungen der fetalen Schilddrüsenfunktion 417
3.2.3 Euthyreote Struma (Jodmangelstruma) 418
3.2.4 Hyperthyreose 418
3.2.5 HCG-vermittelte Hyperthyreose 419
3.2.6 Hypothyreose 419
3.2.7 Schilddrüsenknoten 420
3.2.8 Postpartale Thyreoiditis (PPT) 420
3.3 Herz- und Kreislauferkrankungen 420
3.3.1 Herzerkrankungen 421
3.3.2 Arterielle Hypotonie 423
3.3.3 Vena-cava-Kompressionssyndrom 424
3.4 Asthma bronchiale 424
3.5 Epilepsie 426
3.6 Traumata 428
3.7 Appendizitis 431
3.8 Nieren- und Harnwegerkrankungen 433
3.8.1 Asymptomatische Bakteriurie, Zystitis, Pyelonephritis 433
3.9 Urolithiasis 434
3.10 Andere Nierenerkrankungen 434
3.11 Erkrankungen der Gallenwege 435
3.12 Intrahepatische Schwangerschaftscholestase 435
3.13 Cholelithiasis 436
3.14 Maligne Erkrankungen 437
3.15 Invasives Zervixkarzinom 437
3.16 Mammakarzinom 438
3.17 Ovarialkarzinom 438
3.18 Phäochromozytom 439
3.19 Leukämien 439
3.20 Erhöhtes mütterliches Lebensalter und Schwangerschaft 439
3.21 Adipositas und Schwangerschaft 440
3.22 Fertilität und Adipositas 441
3.23 Risiken während der Schwangerschaft 441
3.24 Risiken intrapartal 442
3.25 Postpartale Komplikationen 442
Literatur 443
22: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen 448
1 Zum Einstieg 448
2 Allgemeine Bemerkungen 449
2.1 Normales Blutdruckverhalten in der Schwangerschaft 449
2.2 Messung des Blutdrucks in der Schwangerschaft 449
2.3 Diagnose einer signifikanten Proteinurie 450
3 Einteilung der hypertensiven Erkrankungen im internationalen Quervergleich 452
3.1 Chronische Hypertonie 453
3.2 Gestationshypertonie 454
4 Präeklampsie 454
4.1 Ätiologie und Pathogenese 456
4.2 Schweregrad der Präeklampsie 457
4.2.1 Pfropfpräeklampsie 459
4.2.2 Dopplersonographie der Uterinagefäße 459
4.3 Klinische Symptome 459
4.3.1 Zentralnervensystem 460
4.3.2 Kardiovaskuläres und pulmonales System 460
4.3.3 Nieren und Flüssigkeitshaushalt 461
4.3.4 Leber 461
4.3.5 Thrombozyten und Blutgerinnung 461
4.3.6 Plazenta und Fetus 461
4.3.7 Psychosoziale Folgen 462
4.3.8 Wiederholungsrisiko einer Präeklampsie in einer Folgeschwangerschaft 462
4.4 Screening und Prävention hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen 462
4.4.1 Azetylsalizylsäure 464
4.4.2 Heparin 465
4.4.3 Kalzium 466
4.4.4 omega-3-Fettsäuren 466
4.4.5 Antioxidanzien 466
5 Management hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen 467
5.1 Allgemeine Maßnahmen 467
5.1.1 Überwachung 467
5.1.2 Mütterliches Alter 467
5.1.3 Hospitalisation, Bettruhe 467
5.1.4 Ernährung 467
5.1.5 Selbstmessung durch die Schwangere 467
5.1.6 Überwachung des Fetus 468
5.1.7 Entbindung 468
5.2 Medikamentöse antihypertensive Therapie 468
5.2.1 Blutdruckmedikamente 469
5.3 Management bei Präeklampsie 472
5.3.1 Überwachung der Mutter 473
5.3.2 Überwachung des Fetus 473
5.3.3 Anästhesie 474
5.3.4 Medikamentöse Therapie bei Präeklampsie 474
5.3.5 Postpartales Management 476
5.4 Therapie der Präeklampsie - Blick in die Zukunft 477
6 Eklampsie 477
6.1 Pathogenese 477
6.2 Inzidenz und Risikofaktoren 477
6.3 Auftreten und Prodromalsymptome 478
6.4 Bedeutung für Mutter und Kind 478
6.5 Management des eklamptischen Anfalls 478
6.5.1 Medikamentöse Therapie 478
6.5.2 Weitere Maßnahmen 478
6.5.3 Neurologische Abklärung 479
7 HELLP-Syndrom 479
7.1 Pathophysiologie 479
7.2 Bedeutung für Mutter und Kind 479
7.3 Klinische Symptome und Diagnose 479
7.3.1 Klassifizierung des HELLP-Syndroms 480
7.3.2 Differenzialdiagnose 480
7.4 Wiederholungsrisiko 481
7.5 Management bei HELLP-Syndrom 481
7.5.1 Medikamentöse Therapie 481
7.5.2 Entbindung 481
8 Akute Schwangerschaftsfettleber 482
8.1 Pathogenese 482
8.2 Klinische Symptome und Verlauf 482
8.2.1 Laborbefunde 482
8.3 Diagnose 482
8.3.1 Differenzialdiagnose 483
8.4 Wiederholungsrisiko 483
8.5 Management der Schwangerschaftsfettleber 483
9 Antiphospholipidsyndrom 484
9.1 Management des Antiphospholipidsyndroms 485
9.2 Prognose 486
10 Folgeuntersuchungen 486
Literatur 487
23: Anämie in der Schwangerschaft 494
1 Zum Einstieg 494
2 Allgemeine Grundlagen 495
2.1 Erythropoese in der Schwangerschaft 495
2.2 Eisenstoffwechsel in der Schwangerschaft 495
2.3 Folsäure und Cobalamin in der Schwangerschaft 496
3 Diagnose und Differenzialdiagnose der Anämie in der Schwangerschaft 497
3.1 Eisenmangelanämie 498
3.1.1 Folgen der Anämie für Mutter und Fetus 498
3.1.2 Eisen in der Muttermilch 499
3.1.3 Diagnose 499
3.1.4 Serumeisen, Transferrin, Transferrinsättigung 500
3.1.5 Hypochrome Erythrozyten 500
3.1.6 Transferrinrezeptoren und Ferritinindex (sTFR-Index) 500
3.1.7 Therapie 501
3.1.8 Bluttransfusionen 503
3.1.9 Intravenöses Eisen 503
3.1.10 Risikofaktoren 506
3.2 Hämoglobinopathien 506
3.2.1 Thalassämie 506
3.2.2 Sichelzellenanämie 507
3.3 Infektanämie 508
3.4 Renale Anämie 508
3.5 Postpartale Anämie 508
3.5.1 Diagnose 508
3.5.2 Morbidität 508
Literatur 511
24: Thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett 513
1 Zum Einstieg 513
2 Allgemeine Grundlagen 514
2.1 Terminologie und Ätiologie 514
2.2 Häufigkeit 514
3 Diagnose 515
3.1 Anamnese 515
3.2 Ultraschall 516
3.3 Röntgendiagnostik 516
3.4 Fibrinspaltprodukte 516
3.5 Lungenarterienembolie 516
3.5.1 Diagnostisches Vorgehen 517
4 Therapie der manifesten Thrombose 517
4.1 Thrombolyse 517
4.2 Thrombektomie 518
4.3 Antikoagulation 518
5 Prävention 519
5.1 Risikoklassifikation und Indikation zur Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft 519
5.2 Gezielte Suche nach angeborenen Gerinnungsdefekten 519
5.2.1 Sonderfall Antiphospholipidsyndrom 521
5.3 Therapeutische Optionen 522
5.3.1 Kumarine 522
5.3.2 Heparinprophylaxe 522
6 Schlussfolgerungen 524
7 Wochenbett 527
7.1 Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose 527
7.2 Behandlung der Thrombophlebitis 528
7.3 Ovarialvenenthrombose 528
Literatur 528
25: Infektionen in der Schwangerschaft und bei der Geburt 532
1 Zum Einstieg 532
2 Transmissionsformen 532
2.1 Horizontale Transmission 532
2.2 Vertikale Transmission 533
3 1. Trimenon 534
3.1 Röteln 535
3.1.1 Einleitung 535
3.1.2 Klinische Symptome 535
3.1.3 Rötelnreinfektion 536
3.1.4 Diagnostik 537
3.1.5 Therapie 537
3.1.6 Prophylaxe 537
3.2 Syphilis 538
3.2.1 Zum Einstieg 538
3.2.2 Einleitung 538
3.2.3 Klinische Symptome 538
3.2.4 Diagnose 540
3.2.5 Therapie 541
3.2.6 Prophylaxe 541
3.3 Chlamydia trachomatis 542
3.3.1 Zum Einstieg 542
3.3.2 Einleitung 543
3.3.3 Klinische Symptome 543
3.3.4 Diagnostik 544
3.3.5 Therapie 544
3.3.6 Prophylaxe 544
3.4 HIV-Infektion und „Acquired Immune Deficiency Syndrome`` (AIDS) 544
3.4.1 Zum Einstieg 544
3.4.2 Einleitung 545
3.4.3 Klinische Symptome 545
3.4.4 Diagnose 546
3.4.5 Therapie 546
3.4.6 Prophylaxe 550
4 2. Trimenon 551
4.1 Borreliose 551
4.1.1 Zum Einstieg 551
4.1.2 Einleitung 551
4.1.3 Klinische Symptome 551
4.1.4 Diagnostik 552
4.1.5 Therapie 553
4.1.6 Prophylaxe 553
4.2 Hepatitisviren 553
4.2.1 Allgemein 553
4.2.2 Hepatitis-A-Virus (HAV) 554
4.2.3 Hepatitis-B-Virus (HBV) 554
4.2.4 Hepatitis-C-Virus (HCV) 555
4.2.5 Hepatitis-E-Virus (HEV) 556
4.3 Herpes genitalis 557
4.3.1 Zum Einstieg 557
4.3.2 Einleitung 557
4.3.3 Klinische Symptome 558
4.3.4 Diagnostik 559
4.3.5 Therapie 559
4.3.6 Prophylaxe 559
4.4 Parvovirus B19 561
4.4.1 Zum Einstieg 561
4.4.2 Einleitung 561
4.4.3 Klinische Symptome 561
4.4.4 Diagnostik 563
4.4.5 Therapie 563
4.4.6 Prophylaxe 563
4.5 Toxoplasmose 563
4.5.1 Zum Einstieg 563
4.5.2 Einleitung 564
4.5.3 Klinische Symptome 564
4.5.4 Diagnostik 566
4.5.5 Therapie 567
4.5.6 Prophylaxe 568
4.6 Varizellen und Zoster (VZV) 568
4.6.1 Zum Einstieg 568
4.6.2 Einleitung 569
4.6.3 Klinische Symptome 569
4.6.4 Diagnose 570
4.6.5 Therapie 570
4.6.6 Prophylaxe 572
4.7 Zytomegalie (CMV) 572
4.7.1 Zum Einstieg 572
4.7.2 Einleitung 572
4.7.3 Klinische Symptome 572
4.7.4 Diagnostik 574
4.7.5 Therapie 575
4.7.6 Prophylaxe 576
5 3. Trimenon 576
5.1 Hepatitis-B-Virus (HBV) 577
5.1.1 Einleitung 577
5.1.2 Klinische Symptome 577
5.1.3 Diagnose 578
5.1.4 Therapie 578
5.1.5 Prophylaxe 578
5.2 Streptokokkeninfektionen der Gruppe B 578
5.2.1 Zum Einstieg 578
5.2.2 Einleitung 579
5.2.3 Klinische Symptome 579
5.2.4 Diagnostik 579
5.2.5 Therapie 580
5.2.6 Prophylaxe 581
Literatur 581
26: Diabetes mellitus und Schwangerschaft 586
1 Zum Einstieg 586
2 Allgemeine Grundlagen 586
2.1 Terminologie 586
2.1.1 Definition Gestationsdiabetes (GDM) 587
2.2 Epidemiologie 587
2.3 Einfluss der Schwangerschaft auf den Glukosestoffwechsel 587
3 Schwangerschaft bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes 588
3.1 Präkonzeptionelle Betreuung 588
3.1.1 Evaluation diabetischer Spätkomplikationen 588
3.1.2 Stoffwechseloptimierung 589
3.2 Betreuung während der Schwangerschaft 591
3.2.1 Kindliche Komplikationen bei vorbestehendem Diabetes 591
3.2.2 Mütterliche Komplikationen 593
3.3 Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft 594
3.3.1 Zielwerte und Insulinbedarf 594
3.3.2 Insulinanaloga und orale Antidiabetika 594
3.3.3 Ketoazidotisches und hypoglykämisches Koma 595
4 Gestationsdiabetes (GDM) 596
4.1 Pathophysiologie 596
4.2 Screening und Diagnostik 596
4.2.1 Studiengrundlage für die Bewertung des IQWIG 596
4.2.2 50-g-Screeningtest 596
4.2.3 Diagnostischer 75-g-oraler-Glukosetoleranztest (oGTT) 598
4.2.4 Diagnose unerkannter Glukosestoffwechselsstörung im 1. Trimenon 599
4.3 Kindliche und mütterliche Komplikationen 599
4.4 Diabetologische Therapie des Gestationsdiabetes 600
4.4.1 Ernährungsumstellung 600
4.4.2 Blutzuckerselbstkontrolle 600
4.4.3 Körperliche Aktivität 600
4.4.4 Insulintherapie 600
4.4.5 Orale Antidiabetika 601
5 Fetale Überwachung 602
5.1 Sonographie 602
5.1.1 1. Trimenon 602
5.1.2 2. Trimenon 602
5.1.3 3. Trimenon 602
5.2 Dopplersonographie 602
5.3 Kardiotokographie 603
6 Entbindung und Wochenbett 603
6.1 Geburtsplanung und -modus 603
6.1.1 Wahl der Geburtsklinik 603
6.1.2 Geburtseinleitung 603
6.1.3 Geburtsmodus - Indikation zur primären Sectio 603
6.1.4 Diskussion: Sectio vs. Einleitung vs. abwartendes Verhalten bei fetaler Makrosomie 603
6.2 Stoffwechseleinstellung unter der Geburt 604
6.3 Postpartale Versorgung des Neugeborenen 604
6.4 Blutzuckerkontrollen und -einstellung im Wochenbett und Stillen 605
6.4.1 Typ-1-Diabetikerinnen 605
6.4.2 Typ-2-Diabetikerinnen 605
6.4.3 Gestationsdiabetikerinnen 605
7 Langzeitfolgen 606
7.1 Langzeitfolgen für Kinder diabetischer Schwangerschaften 606
7.1.1 Adipositas und Diabetesrisiko durch intrauterine Prägung 606
7.1.2 Risiko für Typ-1-Diabetes durch genetische Prägung, Umwelteinflüsse und Ernährung 607
7.2 Langzeitfolgen für Mütter nach Gestationsdiabetes 607
7.3 Kontrazeption bei Diabetikerinnen und nach Gestationsdiabetes 608
Literatur 608
27: Alloimmunerkrankungen und Schwangerschaft 612
1 Zum Einstieg 612
2 Allgemeine Grundlagen 612
3 Erythrozytäre Inkompatibilitäten 612
3.1 Terminologie 612
3.2 Inzidenz und Epidemiologie 613
3.2.1 Blutgruppenkonstellationen 613
3.2.2 Inkompatibilitäten 613
3.3 Ätiologie 613
3.4 Bedeutung für die perinatale Mortalität und Morbidität 614
3.5 Klinische Beurteilung 615
3.5.1 Serologische Methoden 615
3.5.2 DeltaOD 450 615
3.5.3 Ultraschall 616
3.5.4 Chordozentese 616
3.5.5 Dopplersonographie 617
3.6 Management bei fetaler Anämie 617
3.6.1 Leberenzyminduktion 617
3.6.2 Blutersatztherapie 617
3.7 Prävention 618
4 Thrombozytäre Inkompatibilitäten 619
4.1 Inzidenz und Epidemiologie 620
4.2 Ätiologie 620
4.3 Bedeutung für das Kind 620
4.4 Management 622
4.4.1 Planung der Schwangerschaft 622
4.4.2 Betreuung während der Schwangerschaft 622
4.4.3 Betreuung während der Geburt 623
4.5 Prävention 623
Literatur 623
Teil V: Geburt 625
28: Physiologie und Pathologie des Geburtsbeginns 626
1 Bedeutung des fetomaternalen Grenzbereichs für die Geburtsauslösung 626
1.1 Zum Einstieg 626
1.2 Auto- und parakrine Vorgänge in dem fetomaternalen Grenzbereich 627
1.3 Physiologie der Geburtsauslösung 628
1.3.1 CRH („corticotropin-releasing-hormone``) 628
1.3.2 Progesteron 629
1.3.3 Östrogen 629
1.3.4 Glukokortikoide 629
1.3.5 Prostaglandine 630
1.3.6 Oxytozin 630
1.4 Pathogenese der vorzeitigen Wehentätigkeit und der spontanen Frühgeburt 630
1.4.1 Vorzeitige Aktivierung der fetalen und maternalen Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinden-Achse (HH-NNR) 631
1.4.2 Infektionen 631
1.4.3 Retroplazentare Blutung in die Dezidua 632
1.4.4 Pathologische Dehnung des Myometriums und der Eihäute 632
1.5 Kommunikation zwischen dem Fetus und dem fetomaternalen Grenzbereich durch das Fruchtwasser 633
2 Physiologie und Pathologie der Myometriumkontraktilität und Wehenbeginn 633
2.1 Zum Einstieg 633
2.2 Aktivitätsphasen des Myometriums während der Schwangerschaft 634
2.3 Struktur und Funktion des Myometriums 634
2.3.1 Uterine Stammzellen 635
2.3.2 Koordination der Kontraktilität des Myometriums 635
2.3.3 Gap Junctions 636
2.3.4 Regulation der Kontraktilität 637
2.3.5 Mechanismus des Kalziumeinstroms 638
2.3.6 Kaliumkanäle 638
2.3.7 Schrittmacherzellen 639
2.4 Endokrine Regulierung des Myometriums 639
2.4.1 Heptahelikale, G-Protein-aktivierende Rezeptoren des Myometriums 639
2.4.2 Steroidhormone 640
2.4.3 Steroidhormonrezeptoren 641
2.4.4 Relaxin 641
2.4.5 Hormone der Nebenniere 642
2.4.6 Neuropeptide 642
2.5 Funktionsänderungen bei Wehenbeginn 644
2.5.1 Einfluss von Steroidhormonen 644
2.5.2 Oxytozin und Vasopressin 644
2.5.3 Prostaglandine 646
2.6 Rolle mechanischer Signale bei der Wehenentstehung - kontraktionsassoziierte Proteine 647
2.6.1 Mikro-RNA als Mediatoren kontraktionsassoziierter Gene 647
2.6.2 Bioengineering 648
2.7 Inflammation und Kontraktionsauslösung 648
2.8 Stickstoffmonoxid 651
Literatur 651
29: Normale Geburt 657
1 Normale Geburt 657
1.1 Zum Einstieg 657
1.2 Allgemeine Grundlagen 658
1.2.1 Terminologie 658
1.2.2 Zentralisierung und Regionalisierung der Geburtshilfe 659
1.2.3 Anatomie und Entwicklung des Geburtskanals 659
1.2.4 Anatomie und geburtsbedingte Verformung des kindlichen Schädels 660
1.2.5 Geburtsmechanismus bei okzipitoanteriorer Flexionshaltung 661
1.2.6 Geburtsstadien 662
1.3 Evaluation 665
1.3.1 Anamnese 665
1.3.2 Befunderhebung bei Aufnahme in den Kreißsaal und während der Entbindung 666
1.4 Management 670
1.4.1 Leitung der Eröffnungs- und Austreibungsperiode und aktives Management 670
1.4.2 Episiotomie 673
1.4.3 Leitung der Plazentar- und Postplazentarperiode 674
1.4.4 Erstversorgung und Beurteilung des Neugeborenen 677
Literatur 678
30: Geburtshaltungen und Wassergeburt 681
1 Gebärpositionen 681
1.1 Zum Einstieg 681
1.2 Allgemeine Überlegungen zu Gebärhaltung und Geburtsmechanik 681
1.3 Rückenlage, liegende und halbliegende Positionen 682
1.4 Aufrechte Positionen 682
1.5 Knie-Ellbogen-Lage (Vierfüßlerstand) 682
2 Wassergeburt 683
2.1 Zum Einstieg 683
2.2 Physiologische Grundlagen 683
2.3 Vorbedingungen und Kontraindikationen einer Wassergeburt 684
2.4 Ablauf einer Wassergeburt 684
2.5 Vor- und Nachteile von Wassergeburten 684
2.6 Schutzmaßnahmen des Personals, Hygienemaßnahmen der Gebärbadewanne 685
Literatur 685
31: Geburtsüberwachung 687
1 Zum Einstieg 687
2 Historischer Rückblick 688
3 Kardiotokographie (CTG) 689
3.1 Technische Aspekte 690
3.1.1 Externes CTG 690
3.1.2 Skalpelektroden-EKG, intern abgeleitetes CTG 691
3.1.3 Telemetrie 692
3.1.4 Externe Tokographie 692
3.1.5 Interne Tokographie 692
3.2 Grundbegriffe der Kardiotokographie 692
3.2.1 Herzfrequenzregistrierung 692
3.2.2 Langfristige fetale Herzfrequenzalterationen 693
3.2.3 Mittelfristige fetale Herzfrequenzalterationen 694
3.2.4 Kurzfristige fetale Herzfrequenzalterationen 695
3.2.5 Wehenregistrierung 696
3.3 CTG-Beurteilung 698
3.3.1 Physiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation 698
3.3.2 Bedeutung fetaler Verhaltenszustände für die CTG-Beurteilung 701
3.3.3 Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation 701
3.3.4 Tachykardie 701
3.3.5 Periodische FHF-Akzelerationen 702
3.3.6 Späte Dezelerationen 703
3.3.7 CTG-Score 705
3.3.8 Einsatz des CTG sub partu 707
3.3.9 Klassifikation nach Melchior 709
4 Grenzen der CTG-Überwachung, Sensitivität, Spezifität 709
4.1 Grenzen der CTG-Überwachung 709
4.2 Sensitivität und Spezifität des CTG 709
4.3 Intermittierende Auskultation - heute noch eine Alternative? 711
5 Fetale Blutgasanalyse (FBA) 713
5.1 Fehlermöglichkeiten und Komplikationen 713
5.2 Indikationen und Kontraindikationen 714
5.3 Beurteilungskriterien und klinische Konsequenz 714
5.4 Bedeutung der FBA 715
6 Weitere Methoden 716
6.1 Zustandsbeurteilung des Fetus zu Beginn der Geburt 716
6.1.1 Dopplersonographie sub partu 716
6.1.2 Farbdopplersonographie 716
6.1.3 Biophysikalisches Profil sub partu 716
6.1.4 Amnioskopie 717
6.2 Kontinuierliche transkutane Messung des pO2, pCO2 und pH-Wertes 717
6.3 Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) 717
6.4 Pulsoxymetrie 718
6.5 Intrapartale Registrierung der fetalen Bewegungsaktivität und Verhaltenszustände 719
6.5.1 Fetale Bewegungsmuster sub partu 719
6.6 Fetale Stimulationstests sub partu 720
6.7 Signalanalysen des fetalen EKG sub partu: T/QRS-Ratio und PR-Intervall-Analyse 722
6.7.1 ST-Analyse (STAN) 722
6.7.2 PR-Intervall-Analyse 723
6.8 Anwendung nicht linearer Analyseverfahren 724
6.8.1 Komplexitätsdiagnostik der fetalen Herzfrequenzvariabilität 724
6.9 Computerisierte CTG-Überwachung 724
7 Intrapartale Reanimation, Amnioninfusion 725
7.1 Intrapartale Reanimation 725
7.1.1 Umlagerung der Gebärenden 726
7.1.2 Unterbrechung der Applikation von Uterotonika 727
7.1.3 Notfalltokolyse 727
7.1.4 Volumensubstitution 729
7.1.5 Sauerstoffinhalation der Mutter 730
7.1.6 Andere Maßnahmen 730
7.2 Amnioninfusion 731
7.2.1 Intrapartale Bestimmung der Fruchtwassermenge 732
7.2.2 Methodik der Amnioninfusion 733
7.2.3 Indikationen für die Amnioninfusion 733
7.2.4 Risiken der Amnioninfusion 734
7.2.5 Gesicherter klinischer Nutzen der Amnioninfusion 734
8 Intrapartale Diagnostik und Prävention der Geburtsasphyxie 735
8.1 Entstehung der Asphyxie 735
8.2 Blutgasanalyse post partum 737
8.3 Intrapartale Diagnostik und Prävention der Geburtsasphyxie 737
Literatur 738
32: Geburtseinleitung 742
1 Zum Einstieg 742
2 Allgemeine Grundlagen 742
3 Indikationen 743
4 Methoden 744
4.1 Geburtseinleitung bei reifer Zervix 745
4.2 Geburtseinleitung bei unreifer Zervix 747
4.3 Misoprostol zur Geburtseinleitung 749
5 Besonderheiten und Komplikationen 750
5.1 Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio 750
5.2 Überstimulation des Myometriums bei der Geburtseinleitung 751
Literatur 753
33: Vorzeitiger Blasensprung am Termin 754
1 Zum Einstieg 754
2 Allgemeine Grundlagen 754
3 Pathogenese und die Rolle der Eihäute für den Geburtsbeginn 754
4 Diagnose 756
5 Management des vorzeitigen Blasensprungs am Termin 756
6 Risiken 758
6.1 Amnioninfektionssyndrom 758
6.2 Nabelschnurvorfall 758
Literatur 758
34: Terminüberschreitung und Übertragung der Schwangerschaft 760
1 Zum Einstieg 760
2 Allgemeine Grundlagen 760
2.1 Terminologie 760
2.2 Inzidenz - Bedeutung der Gestationsalterbestimmung 761
2.3 Ätiologie und Pathogenese 762
2.4 Auswirkung auf den Fetus 763
2.5 Bedeutung für die perinatale Mortalität 765
3 Klinische Beurteilung 765
3.1 Überprüfung des Geburtstermins 765
3.2 Untersuchungsbefunde und deren diagnostischer Wert 766
3.2.1 Makrosomie 766
3.2.2 Plazentainsuffizienz 766
3.2.3 Ultraschall 766
3.2.4 Dopplerultraschall 767
3.2.5 CTG 767
3.2.6 Oxytozinbelastungstest 767
3.2.7 Biophysikalisches Profil 767
4 Management: Geburtseinleitung oder Überwachung 768
4.1 Geburtseinleitung 768
4.2 Überwachung des Fetus 770
4.3 Spezielle Maßnahmen bei der Geburt 770
5 Prävention 771
Literatur 772
35: Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung 775
1 Pathologische Geburt 775
1.1 Dystokien 775
1.1.1 Wehendystokie (ineffiziente Wehentätigkeit) 775
1.1.2 Dystokie durch Organpathologie der Geburtswege 779
1.1.3 Kopf-Becken-Missverhältnis 780
1.1.4 Dystokien durch Fehlbildungen des Kindes 788
1.2 Abnorme Dauer der Geburt 789
1.2.1 Überschnelle/überstürzte Geburt 789
1.2.2 Protrahierte Geburt 789
1.3 Nabelschnurvorfall und Vorfall kleiner Teile 796
1.3.1 Vorliegen/Vorfall der Nabelschnur 796
1.3.2 Vorliegen/Vorfall kleiner Teile 799
1.4 Geburtsleitung bei Status nach Sectio 799
1.4.1 Terminologie 800
1.4.2 Problemstellung 800
1.4.3 Bedeutung für Mutter und Kind 800
1.4.4 Risikobeurteilung 802
1.4.5 Geburtsverlauf und Geburtsleitung 804
1.4.6 Beratung und vorgeburtliche Entscheidungsfindung 805
2 Vaginaloperative Entbindung 806
2.1 Häufigkeit 807
2.2 Voraussetzungen der vaginaloperativen Geburt 807
2.2.1 Indikationen 807
2.2.2 Technik 808
2.2.3 Höhenstand des Kopfes 809
2.2.4 Kontraindikationen 812
2.3 Klassifikation, Dokumentation und Training 813
2.3.1 Dokumentation 813
2.3.2 Nachbesprechung 813
2.3.3 Training 814
2.4 Wahl des Instruments 814
2.5 Durchführung der Operationen 815
2.5.1 Vakuumextraktion 815
2.5.2 Zangenentbindung 820
2.6 Sectio vs. vaginaloperative Entbindung/Sectiobereitschaft 823
2.7 Komplikationen 824
2.7.1 Kindliche Verletzungen 824
2.7.2 Mütterliche Verletzungen 825
2.8 Analgesie bei der vaginaloperativen Geburt 825
2.9 Forensische Gesichtspunkte 826
Literatur 827
36: Geburt und Beckenboden 831
1 Zum Einstieg 831
2 Anatomie des weiblichen Beckenbodens 832
2.1 Anatomische Strukturen des anterioren Kompartiments 832
2.2 Anatomische Strukturen des posterioren Kompartiments 834
3 Pathophysiologische Aspekte des Geburtstraumas 836
3.1 Geburtsbedingte Einflüsse auf den N. pudendus 836
4 Geburtsbedingte Schäden am Beckenboden 837
4.1 Descensus/Prolaps genitalis nach vaginaler Geburt 837
4.2 Belastungsinkontinenz nach vaginaler Geburt 838
4.3 Geburtshilfliche Risikofaktoren 838
4.4 Anorektale Inkontinenz nach vaginaler Geburt 839
5 Geburtshilfliches Management 840
5.1 Nahttechnik von Sphinkterverletzungen 840
5.2 Episiotomie 841
5.3 Dammriss III. oder IV. Grades 842
5.4 Vaginaloperative Entbindungen 843
6 Prävention von höhergradigen Dammrissen und Beckenbodenschäden 843
6.1 Evidenzbasierte präventive Maßnahmen zur Vermeidung von intrapartalen Beckenbodenschäden 844
6.1.1 Risikofaktoren 844
6.1.2 Präventive präpartale Maßnahmen 844
6.1.3 Intrapartale Maßnahmen 845
6.1.4 Postpartale Maßnahmen 845
6.2 Welche Schwangere können von einer primären Sectio profitieren? 846
7 Okkulte Sphinkterdefekte 846
8 Diagnostik bei postpartalen Beckenbodenproblemen 847
8.1 Perineale Sonographie 847
8.1.1 Untersuchungstechnik 847
8.1.2 Klinische Ergebnisse 847
8.2 Endoanale Sonographie 847
8.2.1 Untersuchungstechnik 848
8.2.2 Klinische Ergebnisse 848
8.3 Vaginale Endosonographie 848
8.3.1 Untersuchungstechnik 848
8.4 Volumensonographie 848
8.4.1 Untersuchungstechnik 848
8.5 MRT und Beckenboden 850
9 Wissenschaftliche und klinisch relevante Aspekte zum Thema Beckenboden und Geburt 850
Literatur 852
37: Sectio caesarea 857
1 Einleitung 857
1.1 Begriffsbestimmung 857
1.2 Epidemiologische Aspekte 858
2 Präoperative Aspekte 858
2.1 Indikationen 858
2.2 Aufklärung 859
2.3 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 859
3 Operationstechnik 860
3.1 Hautschnitt mit Präparation der Bauchdecken 860
3.2 Uterotomie 861
3.3 Entwicklung des Fetus und der Plazenta 862
3.4 Verschluss der Uterotomie und der Bauchdecken 863
4 Intraoperative Komplikationen 865
4.1 Infektionsprophylaxe des Personals 865
5 Zusatzeingriffe 865
6 Postoperative Überwachung und Versorgung 866
7 Postoperative Komplikationen 867
7.1 Endometritis 867
7.2 Wundinfektion 868
8 Geburt auf natürlichem Weg oder primäre Sectio? 868
Literatur 871
38: Mehrlingsschwangerschaft und Mehrlingsgeburte 875
1 Zum Einstieg 875
2 Inzidenz und Ätiologie 875
2.1 Mehrlingsrate in der Reproduktionsmedizin 876
3 Zygotie und Chorionizität 877
3.1 Postpartale Bestimmung der Zygotie 877
3.2 Implikationen der frühen Feststellung der Chorionizität 877
3.3 Bestimmung der Chorionizität 878
4 Spezielle Aspekte des Screenings bei Mehrlingsschwangerschaften 879
4.1 Chromosomenanomalien 879
4.2 Fehlbildungen 880
5 Komplikationen bei Mehrlingsschwangerschaften 880
5.1 Frühabortus eines Mehrlings („vanishing twin``) 880
5.2 Intrauteriner Fruchttod (IUFT) 880
5.3 Prädiktion, Prävention und Therapie der Frühgeburt 881
5.4 Fetale Wachstumsrestriktion 882
6 Spezielle Phänomene monochorialer Zwillingsschwangerschaften 882
6.1 Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) 882
6.2 Extreme Wachstumsdiskrepanz 883
6.3 Monoamniale Zwillingsschwangerschaft 883
6.4 Twin Reverse Arterial Perfusion (TRAP) 884
6.5 Pagusbildung 885
6.6 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS) 885
7 Eingriffe bei Mehrlingsschwangerschaften 886
7.1 Genetische Diagnostik 886
7.2 Reduktion höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften 886
7.3 Selektiver Fetozid bei Fehlbildungen 887
7.4 Therapeutische Fruchtwasserdrainage 887
7.5 Laserkoagulation bei FFTS 887
7.6 Nabelschnurokklusion 887
8 Schwangerschaftsbetreuung bei Mehrlingsschwangerschaften 887
9 Geburt von Mehrlingen 888
9.1 Zeitpunkt 888
9.2 Geburtsmodus 889
9.2.1 Management der vaginalen Zwillingsgeburt 889
9.3 Höhergradige Mehrlinge 889
Literatur 889
39: Regelwidrigkeiten des Geburtsmechanismus: Poleinstellungsanomalien 892
1 Zum Einstieg 892
2 Beckenendlage 892
2.1 Terminologie 892
2.1.1 Einteilung und Definition der fetalen Einstellung und Haltung bei Beckenendlage 892
2.1.2 Reine Steißlage 892
2.2 Vollkommene und unvollkommene Steiß-Fuß-Lage 893
2.2.1 Vollkommene und unvollkommene Fußlage 894
2.3 Inzidenz der Beckenendlage 895
2.4 Prädisponierende Faktoren 895
2.4.1 Niedriges Gestationsalter und Geburtsgewicht 895
2.4.2 Parität 896
2.4.3 Plazentare Ursachen 896
2.4.4 Polyhydramnion 896
2.4.5 Oligohydramnion 896
2.4.6 Fetale Fehlbildungen 896
2.4.7 Uterusfehlbildungen bzw. -deformitäten 896
2.4.8 Mehrlingsschwangerschaft 896
2.4.9 Fetale Bewegungsaktivität und neurologische Entwicklung 896
2.5 Diagnostik 897
2.6 Präpartuale Beratung, Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus 898
2.6.1 Entbindungsmodus 899
2.7 Äußere Wendung des Kindes in Schädellage 900
2.7.1 Zeitpunkt der äußeren Wendung 901
2.7.2 Beratungsgespräch 901
2.7.3 Selektion der Schwangeren 901
2.7.4 Vorbereitungen zum Eingriff 902
2.7.5 Durchführung der externen Wendung 902
2.8 Vaginale Geburtsleitung bei Beckenendlage 904
2.8.1 Einflussfaktoren auf die vaginale Geburt 904
2.8.2 Leitung einer vaginalen Geburt aus Beckenendlage aus Rückenlage 905
2.8.3 Techniken der Armlösung bzw. Kopfentwicklung (mod. nach Krause und Feige 2003) 908
2.8.4 Weitere Komplikationen 910
2.9 Beckenendlagengeburt aus Vierfüßlerstand 911
2.9.1 Geschichtlicher Aspekt 911
2.9.2 Vertikale Gebärposition bei Beckenendlage 912
2.9.3 Beobachtungen und Erfahrungen mit der Geburt aus dem Vierfüßlerstand 913
2.10 Sectio caesarea bei Beckenendlage 913
2.10.1 Risiken der abdominaloperativen Entbindung 913
2.10.2 Indikationen zur elektiven Sectio caesarea 914
2.10.3 Indikationen zur sekundären Sectio caesarea 914
2.11 Beckenendlage bei Mehrlingen 916
3 Quer- und Schräglage 917
3.1 Terminologie 917
3.2 Inzidenz 917
3.3 Ätiologie 917
3.4 Diagnostik 918
3.5 Geburtsverlauf und Therapie 918
3.5.1 Antepartales Vorgehen 918
3.6 Prognose 919
4 Querlage bei Mehrlingen 919
4.1 Exspektatives Vorgehen bei unauffälligem Geburtsverlauf 919
4.2 Aktives Vorgehen 920
4.3 Sekundäre Sectio caesarea am zweiten Zwilling 920
Literatur 920
40: Schulterdystokie 923
1 Zum Einstieg 923
2 Ursachen, Häufigkeit, Diagnostik, Gefahren 923
2.1 Regelrechte Schultergeburt 923
2.2 Erschwerte Schultergeburt und Schulterdystokie 924
2.3 Häufigkeit 924
2.4 Diagnostik 924
2.4.1 Hoher Schultergeradstand 924
2.4.2 Tiefer Schulterquerstand 924
2.4.3 Differenzialdiagnosen 925
2.5 Gefahren 925
2.5.1 Neonatale Folgemorbidität 925
2.5.2 Maternale Folgemorbidität 927
3 Risikofaktoren und Vorhersehbarkeit der Schulterdystokie 927
4 Möglichkeiten der Prävention - Makrosomiediagnose als Grund für vorzeitige Entbindung? 929
4.1 Makrosomiediagnostik 929
4.2 Prophylaktische Geburtseinleitung 930
4.3 Prophylaktische Sectio caesarea 930
5 Handgriffe, unterstützende Maßnahmen 931
5.1 Externe Maßnahmen 932
5.1.1 Großzügige Episiotomie 932
5.1.2 Frühe äußere Überdrehung des fetalen Kopfes 933
5.1.3 McRoberts-Manöver, Stellungsänderung der Symphyse (nach Borell und Fernström) 933
5.1.4 Suprasymphysärer Druck 933
5.1.5 Fundusdruck 933
5.2 Interne vaginaloperative Maßnahmen 934
5.2.1 Digitale Rotation der Schultern (Manöver nach Woods) 934
5.2.2 Digitale Rotation der Schultern (Manöver nach Rubin) 934
5.2.3 Instrumentelle Rotation der Schultern 935
5.2.4 Entwicklung des hinteren Armes über die Sakralhöhle (Barnum-Manöver, Jacquemier-Manöver) 935
5.2.5 Vierfüßlerstellung (Gaskin-Manöver) 937
5.2.6 Frakturierung der vorderen Klavikula 937
5.2.7 Symphysiotomie 937
5.3 Letzte Rettungsversuche 938
5.3.1 Zavanelli-Manöver 938
5.3.2 Abdominaler Rettungsversuch 939
5.4 Vorgehen im Falle des Fruchttodes 939
5.5 Geburtshilfliche Maßnahmen und Folgemorbidität 939
5.6 Empfohlene Behandlungsstrategie bei Schulterdystokie 939
6 Forensische Aspekte der Schulterdystokie 941
Literatur 942
41: Pathologie der Plazentarperiode 945
1 Zum Einstieg 945
2 Allgemeine Grundlagen 945
2.1 Epidemiologie 945
3 Postpartale Blutungen („postpartum haemorrhage`` PPH)
3.1 Ursachen für postpartalen Blutverlust 946
3.2 Sofortmaßnahmen 946
3.3 Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode - Prävention 947
3.4 Aktive Leitung bei der Sectio mit Carbocetin 949
3.5 Therapie der Uterusatonie 949
3.5.1 Bimanuelle Kompression 950
3.5.2 Misoprostol 950
3.5.3 Tranexamsäure 950
3.5.4 Rekombinierter aktivierter Faktor VIIa (rFVIIa) 951
3.5.5 Intrakavitäre Ballontamponade 951
3.5.6 Tamponade des Uterus („uterine packing``) 951
3.5.7 Invasive Verfahren bei therapierefraktärer atoner Nachblutung 951
4 Plazentaretention 953
4.1 Sonographische Diagnostik 953
4.2 Retention der bereits gelösten Plazenta 953
4.3 Manuelle Plazentalösung 953
5 Unvollständige Plazenta 954
5.1 AIP (abnorm invasive Plazenta) 955
5.2 Placenta accreta 955
5.3 Placenta increta und Placenta percreta 955
6 Inversio uteri 956
6.1 Zervix-Scheiden-Revision im Anschluss an die Nachtastung 957
7 Geburtstraumatisches Hämatom 957
8 Fazit 958
Literatur 959
42: Gerinnungsstörungen in der Geburtshilfe 961
1 Zum Einstieg 961
2 Die Hämostase in der physiologischen Schwangerschaft 961
3 Akut erworbene Hämostasestörungen 963
3.1 Verlust- (Verdünnungs-)koagulopathie 963
3.1.1 Pathophysiologie 963
3.1.2 Klinisches Vorgehen und Diagnostik 964
3.1.3 Therapie 965
3.2 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) und Verbrauchskoagulopathie 967
3.2.1 Pathophysiologie 967
3.2.2 Klinischer Verlauf 967
3.2.3 Diagnose 968
3.2.4 Therapie 969
3.3 Hämostaseprobleme bei speziellen Krankheitsbildern 970
3.3.1 Präeklampsie/HELLP-Syndrom 970
3.3.2 Vorzeitige Plazentalösung 972
3.3.3 Dead-fetus-Syndrom 972
3.3.4 Fruchtwasserembolie 973
3.3.5 Septische Krankheitsbilder 975
4 Chronisch erworbene Hämostasestörungen 975
4.1 Autoimmunthrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische Purpura ITP)
4.1.1 Pathogenese 976
4.1.2 Klinik und Diagnostik 976
4.1.3 Therapie 976
4.1.4 Geburtshilfliches Vorgehen 977
4.2 Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP Moschkowitz-Syndrom)
4.2.1 Pathophysiologie 978
4.2.2 Klinik und Diagnostik 978
4.2.3 Differenzialdiagnostik 978
4.2.4 Therapie 979
5 Angeborene Gerinnungsstörungen 979
5.1 von-Willebrand-Syndrom 979
5.1.1 Pathogenese 979
5.1.2 Klinik und Diagnostik 981
5.1.3 Therapie 981
5.2 Konduktorin für Hämophilie 982
5.2.1 Diagnostik und Klinik 982
5.2.2 Therapie 983
5.3 Faktor-VII-Mangel 984
5.3.1 Pathogenese 984
5.4 Klinik und Diagnostik 984
5.4.1 Therapie 984
Literatur 984
43: Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe 987
1 Zum Einstieg 987
2 Geburtsschmerz 988
2.1 Neurologische Grundlagen 988
2.2 Folgen 988
3 Behandlung des Geburtsschmerzes 989
3.1 Opiate und Opioide 989
3.1.1 Morphin 990
3.1.2 Pethidin 990
3.1.3 Meptazinol 991
3.1.4 Piritramid 991
3.1.5 Remifentanil (Ultiva) 991
3.1.6 Fentanyl 991
3.1.7 Sufentanil 991
3.1.8 Alfentanil (Rapifen) 992
3.2 Nichtopioidanalgetika und Spasmolytika 992
3.3 Stickoxydul (Lachgas) 993
3.4 Periduralanästhesie 993
3.4.1 Prinzip 993
3.4.2 Analgetische Wirkung 993
3.4.3 Kontraindikationen 993
3.4.4 Vorbereitung 993
3.4.5 Technik 994
3.4.6 Medikamentendosierung 995
3.4.7 Komplikationen 995
3.4.8 Pharmaka zur Periduralanästhesie 996
3.4.9 Epidurale Anwendung von Opioiden 997
3.4.10 Einfluss der Periduralanästhesie auf den Geburtsverlauf 998
3.5 Kontinuierliche Spinalanästhesie 998
3.6 Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie 999
4 Anästhesie bei Sectio caesarea 999
4.1 Allgemeinanästhesie 999
4.1.1 Voruntersuchung 999
4.1.2 Prämedikation 1000
4.1.3 Lagerung 1000
4.1.4 Präoxygenierung 1001
4.1.5 Narkoseeinleitung 1001
4.1.6 Aufrechterhaltung der Narkose 1002
4.1.7 Beatmung 1002
4.2 Spinal- und Periduralanästhesie 1003
5 Die Rolle der Anästhesie/Intensivmedizin im Rahmen des multimodalen Behandlungskonzeptes bei schwerer Präeklampsie und Eklam... 1005
5.1 HELLP-Syndrom 1007
5.2 Hypertonie 1007
5.3 Flüssigkeitsmanagement 1008
5.4 Oxygenierungsstörung 1008
5.5 Oligurie 1008
5.6 Eklampsie 1008
5.7 Notfallsectio unter den Bedingungen einer Präeklampsie/Eklampsie 1009
5.8 Apharesetherapie bei Präeklampsie: Ein Verfahren der Zukunft? 1009
6 Postpartale Blutung 1009
Literatur 1012
44: Akupunktur in der Geburtshilfe 1013
1 Geschichte der Akupunktur 1013
2 Naturwissenschaftliche Grundlagen 1013
3 Philosophischer Unterbau 1013
3.1 Zentrale Begriffe 1013
3.2 Meridiane und Akupunkturpunkte 1014
4 Grundlagen 1015
4.1 Stichtechnik und verschiedene Akupunkturmethoden 1015
4.2 Chinesische Diagnostik 1015
4.3 Nebenwirkungen der Akupunktur 1015
5 Möglichkeiten der Akupunktur in der Geburtshilfe 1015
6 Akupunkturausbildung 1017
Literatur 1017
Teil VI: Postpartum/Wochenbett/Stillzeit 1018
45: Versorgung des Neugeborenen 1019
1 Zum Einstieg 1019
2 Allgemeine Grundlagen der postnatalen Anpassung 1020
2.1 Ungestörte Anpassung 1020
2.2 Gestörte Anpassung 1020
2.2.1 Sauerstoffversorgung 1020
2.2.2 Säure-Basen-Status 1021
2.3 Prognose der Asphyxie 1021
2.4 Organisatorische Vorkehrungen 1022
2.5 Anforderung an die Kreißsaalausstattung 1024
3 Reifes unauffälliges Neugeborenes 1025
3.1 Physiologie der ungestörten Anpassung 1025
3.2 Thermoregulation 1025
3.3 Maßnahmen nach Geburt 1026
3.4 Zustandsbeurteilung 1026
3.4.1 Apgar-Score 1026
3.4.2 Säure-Basen-Status 1027
3.5 Untersuchung 1027
3.5.1 Maße 1027
3.5.2 Bestimmung des Gestationsalters 1027
3.5.3 Erstuntersuchung U1 1027
3.5.4 Geburtsverletzungen 1027
3.5.5 Fehlbildungen 1028
3.5.6 Neonatale Konjunktivitis 1029
3.5.7 Weitere Maßnahmen im Kreißsaal 1029
3.5.8 Hypoglykämie 1029
4 Erstversorgung des reifen anpassungsgestörten Neugeborenen und primäre Reanimation 1030
4.1 Respiratorische Anpassungsstörung 1030
4.2 Pathophysiologie der Asphyxie 1030
4.3 Persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen (PPHN) 1030
4.4 Leicht und mäßig anpassungsgestörtes Neugeborenes 1031
4.4.1 Klinik 1031
4.4.2 Absaugen 1031
4.4.3 Stimulation der Atmung 1031
4.4.4 Sauerstoff 1031
4.4.5 „B`` - Beatmung 1031
4.4.6 Verlaufsbeobachtung 1034
4.5 Schwer und schwerst anpassungsgestörtes Neugeborenes 1034
4.5.1 Klinik 1034
4.5.2 A - Absaugen und B - Beatmung 1034
4.5.3 C - Herzdruckmassage 1034
4.5.4 Intubation 1036
4.5.5 Zugang 1037
4.5.6 D - Medikamente und Infusionslösungen 1037
4.5.7 Verlegung 1038
4.5.8 Therapeutische Hypothermie 1038
4.5.9 Ende der Reanimationsbemühungen 1038
5 Besondere Reanimationssituationen 1039
5.1 Mekoniumaspiration 1039
5.2 Aspiration von Blut und Sekret 1040
5.2.1 Zwerchfelldefekt 1040
5.3 Akuter Blutverlust 1040
6 Frühgeborenes 1040
6.1 Das Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit 1041
6.2 Prognose 1041
6.3 Vorgehen bei der Erstversorgung Frühgeborener 1041
7 Untergewichtiges Neugeborenes 1042
7.1 Prognose 1042
7.2 Besondere Probleme 1042
8 Betreuung des gesunden Neugeborenen in den ersten Lebenstagen 1042
8.1 Rooming-in 1042
8.2 Untersuchungen 1043
8.3 Ikterus 1043
8.4 Stoffwechselscreening 1044
8.5 Vitamin-K-Prophylaxe 1046
8.6 Vitamin-D- und Fluorprophylaxe 1046
8.7 Hepatitis-B-Impfung 1046
8.8 Ernährung 1046
8.9 Nabelpflege 1046
8.10 Universelles Neugeborenen-Hörscreening 1046
8.11 Ultraschalluntersuchung der Hüfte 1047
8.12 Plötzlicher Säuglingstod 1047
8.13 Vorsorgeuntersuchung U2 1047
8.14 Entlassung von Mutter und Kind 1048
8.15 Ambulante Entbindung 1048
Literatur 1048
Internetadressen 1049
46: Stammzellen und deren Bedeutung in der Geburtshilfe 1050
1 Zum Einstieg 1050
2 Nabelschnurblut als Quelle hämatopoietischer Stammzellen 1051
3 Geburtshilfliche Aspekte der Nabelschnurblutentnahme 1053
4 Nabelschnurblutbanken 1054
4.1 Öffentliche Nabelschnurblutbanken 1054
4.2 Private Nabelschnurblutbanken 1054
4.3 Hybrid-Banking 1055
5 Neue Entwicklungen im Bereich der Stammzellforschung 1055
Literatur 1056
47: Wochenbett 1058
1 Zum Einstieg 1058
2 Normale Rückbildung, Lochien 1058
3 Subinvolutio uteri 1058
4 Fieber im Wochenbett 1059
5 Endometritis, Endomyometritis 1059
6 Puerperalsepsis, „toxic shock syndrome`` 1060
7 Infektion der Episiotomie 1062
8 Ovarialvenenthrombose 1062
9 Harnverhalt, Harnwegsinfekt (HWI) 1063
10 Urininkontinenz 1063
11 Hämorrhoiden 1063
12 Psychische Veränderungen 1063
12.1 „Maternity blues`` oder „baby blues`` 1064
12.2 Post-partum-Depression (PPD) 1064
12.3 Puerperalpsychose 1064
Literatur 1064
48: Stillen - Laktationsmedizin 1066
1 Zum Einstieg 1066
2 Bedeutung des Stillens 1066
2.1 Generelle Vorteile 1066
2.2 Effekte für das Kind 1067
2.3 Effekte für die Mutter 1068
2.4 Nachteile durch Stillen 1069
3 Stillsituation heute 1069
3.1 Wie häufig und wie lange wird heute gestillt? 1069
3.2 Bedingungen in den Geburtskliniken für den Stillbeginn 1069
4 Stillförderung 1070
4.1 Zielsetzungen der Stillförderung 1070
4.2 Stillgruppen 1070
4.3 WHO und UNICEF 1070
4.4 Nationale Stillkommission in Deutschland 1071
4.5 Ärztliche Aufgaben 1071
5 Entwicklung der Brustdrüse und der Physiologie der Laktation 1072
5.1 Anatomische Voraussetzungen, Mammogenese 1072
5.2 Mammogenese in der Schwangerschaft und Laktogenese 1072
5.3 Milchbildung, Galaktogenese 1072
5.4 Aufrechterhaltung der Milchbildung und Abgabe der Milch, Galaktopoese und Galaktokinese 1072
5.5 Kindliches Saugen an der Brust 1073
5.6 Zusammensetzung der Frauenmilch 1073
6 Praktische Aspekte des Stillens 1074
6.1 Vorbereitung auf das Stillen in der Schwangerschaft 1074
6.2 Beginn des Stillens bei Geburt 1075
6.3 Stillen nach Bedarf 1075
6.4 Stilltechniken 1075
6.5 Ernährung der stillenden Frau 1076
6.6 Antikonzeption während des Stillens 1077
7 Stillprobleme 1078
7.1 Stillprobleme oder -besonderheiten von Seiten des Kindes 1078
7.1.1 Stillen von Zwillingen 1078
7.1.2 Stillen von Frühgeborenen 1078
7.1.3 Andere kindliche Stillhindernisse oder -probleme 1078
7.2 Stillprobleme oder -besonderheiten von Seiten der Mutter 1079
7.2.1 Nicht ausreichende Milchmengen 1079
7.2.2 Stillprobleme bei schmerzhaften und wunden Brustwarzen, bei Milchstau und Mastitis 1079
7.2.3 Candida-Infektion der Brust 1079
7.2.4 Milchstau 1080
7.2.5 Mammaabszess 1081
7.3 Kontraindikationen zum Stillen 1081
7.3.1 Hepatitis C 1081
7.3.2 HIV 1082
7.3.3 Milchgängigkeit von Medikamenten 1082
7.3.4 Stillen bei mütterlichem Suchtverhalten und Genussmittelabusus 1082
8 Abstillen 1083
9 Gesetzliche Regelungen zum Schutz von Stillenden 1083
10 Andere Ernährungsformen 1084
Literatur 1084
49: Nachuntersuchung im Wochenbett 1087
1 Zum Einstieg 1087
2 Postpartale Kontrolle 1087
2.1 Anamnese, Befindlichkeit, psychische Veränderungen 1087
3 Gynäkologische Untersuchung 1088
4 Klinische Untersuchung und weiterführende Diagnostik 1088
4.1 Postpartale Kontrolle nach hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft 1089
4.2 Postpartale Kontrolle nach Gestationsdiabetes 1089
4.3 Therapeutische Richtlinien bei abnormen Befunden 1090
5 Postpartale Kontrazeption 1090
5.1 Kontrazeption und Stillen 1090
5.2 Barrieremethoden 1091
5.2.1 Kondom 1091
5.2.2 Scheidendiaphragma 1091
5.2.3 Portiokappe 1091
5.2.4 Scheidenkondom 1091
5.3 Intrauterinpessar 1091
5.3.1 Formen von Intrauterinpessaren (IUD) 1092
5.3.2 Komplikationen 1092
5.3.3 Kontraindikationen 1093
5.3.4 Zuverlässigkeit 1093
5.4 Postpartale hormonelle Kontrazeption 1093
5.4.1 Kombinationspräparate 1093
5.4.2 Gestagenpille 1093
5.4.3 Depotgestagenpräparate 1094
5.5 Natürliche Familienplanung 1094
5.6 Postpartale Sterilisation 1094
5.6.1 Vorbedingungen 1094
5.6.2 Operationsmethoden 1095
5.6.3 Anästhesie 1097
5.6.4 Komplikationen 1097
Literatur 1097
Teil VII: Qualitätsmanagement/Ethik/Psychosomatik 1099
50: Psychosomatik in der Geburtshilfe 1100
1 Zum Einstieg 1100
2 Schwangerschaft als Entwicklungskrise 1101
2.1 1.Trimenon: Ambivalenz (Verunsicherung) 1101
2.2 2.Trimenon: Symbiose (Anpassung 12.-20.SSW, Konkretisierung 20.-32.SSW) 1102
2.3 3.Trimenon: Ablösung (Antizipation und Vorbereitung 32.-40.SSW) 1102
3 Arzt-Patientin-Beziehung in der Geburtshilfe 1102
4 Schwangeren- und Geburtsbetreuung nach psychosomatischen Grundsätzen 1103
4.1 Schwangerschaft 1103
4.2 Geburtsbetreuung 1104
4.2.1 Geburtserleben 1104
4.2.2 Verhalten des Personals im Kreißsaal 1104
4.3 Partner bei der Geburt 1105
4.4 Wochenbett 1105
5 Soziokulturelle Aspekte: Psychosomatik und „sanfte Geburt`` 1106
6 Spezifische Symptome und Krankheitsbilder 1107
6.1 Hyperemesis 1108
6.2 Verleugnete Schwangerschaft und Scheinschwangerschaft („Grossesse Nerveuse``) 1108
6.3 Vorzeitige Wehen/Frühgeburt 1109
6.4 Pränataldiagnostik 1110
6.4.1 Methoden der PND 1110
6.4.2 Erleben von PND 1111
6.4.3 Beratung bei kindlichen Chromosomenanomalien und Fehlbildungen 1111
6.5 Betreuung von Risikoschwangerschaften 1113
6.6 Postpartale affektive Störungen: Blues, Depression, Psychose 1113
6.7 Sterilisation post partum 1114
7 Psychosomatische Therapiemöglichkeiten 1114
7.1 Therapieangebote für Schwangere 1114
7.2 Angebote für das Personal 1115
7.3 Psychosomatische Versorgung und interdisziplinäre Zusammenarbeit 1115
Literatur 1115
51: Komplementäre Medizin in der Geburtshilfe 1117
1 Homöopathie während Schwangerschaft und Geburt 1117
2 Moderne Mayr-Medizin während Schwangerschaft und Geburt 1118
3 Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) während Schwangerschaft und Geburt 1118
4 Manuelle Medizin während Schwangerschaft und Geburt 1119
5 Neuraltherapie in der Geburtshilfe und Schwangerschaft 1121
6 Applied Kinesiology (AK)/Funktionelle Myodiagnostik (FMD) während Schwangerschaft und Geburt 1122
7 Orthomolekulare Medizin (OM) während Schwangerschaft und Geburt 1123
Literatur 1124
52: Ethische Probleme in der Geburtshilfe 1125
1 Zum Einstieg 1125
2 Grundlagen medizinischer Ethik 1126
2.1 Diskursethik 1126
2.2 Medizinethik und ihre Nachbargebiete 1127
2.3 Ethische Prinzipien 1128
2.3.1 Benefizienz 1128
2.3.2 Autonomie 1129
2.3.3 Andere Prinzipien 1129
2.4 Arzt-Patientin-Beziehung 1130
2.4.1 Partnerschaftliches Modell 1130
2.4.2 Paternalistisches (hippokratisches) Modell 1131
2.4.3 Vertragsmodell 1131
3 Ethische Probleme in der klinischen Geburtshilfe 1131
3.1 Ethisches Dilemma, ethischer Konflikt, ethische Krise 1131
3.2 Konflikte mit Betonung des Benefizienzprinzips 1131
3.2.1 Geburtshilfliches Vorgehen bei extremer Frühgeburtlichkeit 1132
3.2.2 Schwangerschaftsabbruch aus genetischer oder Fehlbildungsindikation 1133
3.3 Schwangerschaft bei Frauen mit schweren Begleiterkrankungen 1136
3.4 Konflikte mit Betonung des Autonomieprinzips 1137
3.4.1 Verweigerung einer Therapie 1137
3.4.2 Erhaltung der Schwangerschaft bei permanentem vegetativem Status der Mutter 1138
3.4.3 Sectio in mortua 1139
3.4.4 Elektive Sectio (Kaiserschnitt auf Wunsch der Schwangeren) 1139
3.5 Konflikte unter Beteiligung mehrerer Prinzipen (Benefizienz- und Allokationsprinzip) 1139
3.5.1 Eizellspende 1139
3.5.2 Neonatale Intensivtherapie bei infausten chromosomalen Störungen 1140
4 Lösungsansätze 1141
4.1 Problemanalyse 1141
4.2 Präventive Ethik 1141
Literatur 1142
53: Patientensicherheit im Krankenhaus 1143
1 Zum Einstieg 1143
2 Problemausmaß 1143
3 Begriffsbestimmung, Definitionen und Abkürzungen 1144
4 Fehlermodell 1145
4.1 Allgemeine Grundlagen 1145
4.1.1 Personenzentrierter Ansatz 1145
4.1.2 Systemansatz 1145
4.2 Fehlermodell 1145
4.2.1 Schweizer-Käse-Modell 1145
5 Fehlerarten und Fehlerursachen 1146
5.1 Menschliche Fehler 1146
5.2 Fehlerarten 1146
5.2.1 Routinefehler („skill-based``) 1146
5.2.2 Regelbasierte Fehler („rule-based``) 1146
5.2.3 Wissensbasierte Fehler („knowledge-based errors``) 1147
5.3 Menschliche Leistungsgrenzen 1147
6 Strategien und Instrumente im klinischen Sicherheitsmanagement 1148
6.1 Kommunikation 1148
6.1.1 Briefingverfahren 1148
6.1.2 Assertiveness 1149
6.2 Medical Team Trainings 1150
6.3 Anonyme Meldesysteme kritischer Vorfälle (CIRS) 1151
Literatur 1152
54: Perinatale Mortalität 1153
1 Zum Einstieg 1153
2 Definitionen, Begriffsbestimmung 1154
3 Zeitverläufe 1155
4 Verschiebungen in die postneonatale Periode 1156
5 Komponenten der Mortalität 1158
6 Determinanten der Mortalität 1158
7 Perinatale Mortalität als Qualitätsindikator 1160
7.1 Deutschland 1160
7.2 Österreich und Schweiz 1161
8 Von der Mortalität zur Morbidität 1161
Literatur 1162
55: Müttersterblichkeit 1164
1 Zum Einstieg 1164
2 Definitionen und Terminologie 1164
2.1 Sterbefall während der Schwangerschaft, der Geburt und dem Wochenbett (ICD-10-WHO, Version 2013) 1164
2.2 Müttersterbefall 1164
2.2.1 Direkte Müttersterbefälle (O00-O92, ICD-10) 1165
2.2.2 Indirekte Müttersterbefälle (O98-O99, ICD-10) 1165
2.3 Nicht gestationsbedingter Sterbefall 1165
2.4 Später Müttersterbefall (O96, ICD-10) 1165
2.5 Von der ICD-10 abweichende Definitionen 1165
3 Erfassung mütterlicher Sterbefälle während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 1165
3.1 Ärztliche Todesbescheinigungen 1165
3.2 Perinatalerhebungen/Qualitätssicherung Geburtshilfe 1166
3.3 Ursachen unvollständiger Datenerfassung 1166
3.4 Wege zur Datenkomplettierung 1167
4 Amtliche Müttersterblichkeitsstatistiken 1167
4.1 Deutschland, Bayern, Österreich, Schweiz 1167
4.2 Internationale Statistiken - Länderranking 1168
4.3 Fehlerquoten amtlicher Statistiken 1168
5 Müttersterblichkeit in Entwicklungsländern 1168
6 Einzelfalluntersuchungen bei Sterbefällen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 1168
6.1 Großbritannien 1168
6.2 Nationale und regionale Untersuchungen in Deutschland, Österreich und der Schweiz 1169
7 Einzelfalluntersuchungen in Bayern 1169
7.1 Todesursachen intra graviditatem und post abortum 2007-2012 1171
7.2 Todesursachen post partum 2007-2012 1171
7.2.1 Nach Vaginalgeburten 1171
7.2.2 Nach Sectio caesarea 1172
7.3 Mortalitäts- und Letalitätsrisiko Vaginalgeburt vs. Sectio caesarea 1983-2012 1173
7.4 Nicht gestationsbedingte Sterbefälle 2007-2012 1175
7.5 Späte Müttersterbefälle 2007-2012 1175
8 Ärztliche und organisatorische Empfehlungen 1175
Literatur 1176
56: Forensik in der Geburtshilfe 1178
1 Zum Einstieg 1178
2 Geburtshilflicher Standard, und Behandlungsfehler und Organisationsfehler 1179
2.1 Facharztstandard 1179
2.2 Keine Herabsetzung des Standards durch strukturelle Defizite 1182
2.3 Einsatz von Berufsanfängern 1183
2.4 Verspätete oder unterlassene Sectio 1184
2.5 Schweregrad des Behandlungsfehlers 1186
2.6 Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Schaden 1186
3 Einwilligung der Patientin und ärztliche Aufklärungspflicht 1187
3.1 Vorrang des Selbstbestimmungsrechts (Wunschsectio) 1187
3.2 Leitsätze der Rechtsprechung 1189
4 Dokumentationspflicht des Geburtshelfers 1192
4.1 Recht auf Einsichtnahme in die Krankenblattunterlagen 1192
4.2 Folgen von Dokumentationsmängeln 1192
4.3 Berufspflicht zu ordnungsgemäßer Dokumentation 1193
4.4 Dokumentationspflicht abhängig von der medizinischen Notwendigkeit 1193
4.5 Zwischenfälle und Komplikationen 1193
4.6 Umfang der Dokumentation 1194
4.7 Art und Weise der Dokumentation 1194
4.8 Juristischer Stellenwert der Dokumentation 1194
4.9 Aufbewahrungs- und Verjährungsfrist 1194
5 Grundlagen der medizinischen Begutachtung 1195
5.1 Aufgaben des Sachverständigen 1195
5.2 Bindung an den Gutachterauftrag 1195
5.3 Verpflichtung zur Unparteilichkeit 1196
5.4 Stellenwert des schriftlichen Vor-Gutachtens 1196
5.5 Rechtliche Wertungen 1196
5.6 Berücksichtigung des unterschiedlichen medizinischen Standards 1197
5.7 Intellektuelle Redlichkeit und Verständlichkeit des Gutachtens 1197
5.8 Ärztliche Verpflichtung zur Gutachtenerstattung 1197
5.9 Persönliche Verantwortung des Gutachters 1198
5.10 Beurteilungszeitpunkt 1198
5.11 Anforderungen an den Nachweis der Kausalität im Zivil- und Strafrecht 1198
6 Praktische Hinweise für das Verhalten nach einem Zwischenfall 1198
6.1 Gespräch mit der Patientin oder ihren Angehörigen 1199
6.2 Meldung des Schadens 1199
6.3 Schriftliche Stellungnahme 1199
6.4 Regulierungsvollmacht des Versicherers 1199
6.5 Anerkenntnisverbot des Haftpflichtanspruchs 1200
6.6 Anwaltszwang vor dem Landgericht 1200
6.7 Natürlicher und nicht natürlicher Tod 1200
6.8 Fahrlässige Körperverletzung 1201
6.9 Beweissicherungsmaßnahmen 1201
6.10 Sektion nach tödlichem Zwischenfall 1201
6.11 Keine Beeinflussung von Zeugen, keine Fälschung und Vernichtung von Beweismaterial 1201
6.12 Informatorische Befragungen durch Polizei und Staatsanwaltschaft 1201
6.13 Verhalten als Beschuldigter 1202
57: Empfehlungen und Leitlinien (Guidelines) 1203
Sachverzeichnis 1210