Azetabulumfrakturen (eBook)
320 Seiten
Georg Thieme Verlag KG
978-3-13-204751-8 (ISBN)
Axel Gänsslen, Michael Müller, Michael Nerlich et al.: Azetabulumfrakturen 1
Innentitel 4
Impressum 5
Vorwort 6
Danksagung 7
Anschriften 8
Inhaltsverzeichnis 9
1 Chirurgische Anatomie 16
Knöcherne und ligamentäre Anatomie des Azetabulums 16
Gefäße 18
Gefäßversorgung Azetabulum 18
Gefäßversorgung Hüftkopf 19
„Corona mortis“ 20
Nerven 22
N. gluteus superior 22
N. ischiadicus 23
N. cutaneus femoris lateralis 23
N. femoralis 23
N. obturatorius 23
2 Biomechanik 26
Biomechanik des Hüftgelenks 26
Belastungen bei Alltagsbewegungen 26
Biomechanik der Azetabulumfraktur 26
Frakturen der hinteren Wand 26
Fraktur hinterer Pfeiler 26
Fraktur der vorderen Wand 26
Fraktur vorderer Pfeiler 26
Querfrakturen 27
Zwei-Pfeiler-Frakturen 27
Weitere Frakturtypen 27
Biomechanische Konsequenz anatomischer Gelenkrekonstruktionen 27
Biomechanische Konsequenz von Gelenkstufen und Gelenkspalten 27
Biomechanik von Osteosynthesen 27
Biomechanische Konsequenzen am Hüftkopf 28
Frakturentstehung 28
Krafteinleitung über den Trochanter major 28
Krafteinleitung über das Knie in 90° Knieflexion 28
Krafteinleitung über den Fuß in Knieextension 29
Krafteinleitung über das dorsale Becken 29
Zusammenfassung 29
3 Radiologische Diagnostik 32
Einleitung 32
Konventionelle Diagnostik 32
Beckenübersichtsaufnahme 32
Schrägaufnahmen nach Judet 34
Computertomografie 38
Pfeilerseparation 38
Mediolaterale Separation 39
Wandfrakturen 40
Zusammenfassung der typischen Frakturlinien 40
Magnetresonanztomografie (MRT) 42
Radiologische Bildgebung zur postoperativen Beurteilung 42
Zusammenfassung 43
4 Klassifikation der Azetabulumfrakturen 46
Einleitung 46
Historische Entwicklung 46
Letournel-Klassifikation 47
AO/OTA-Klassifikation 48
Reliabilität der Azetabulumfrakturklassifikation 49
Eigene Ergebnisse 50
Optimierung der Klassifikation 51
T-Frakturen 51
Frakturen des vorderen Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur 51
Querfraktur mit Fraktur der hinteren Wand 52
Systematische Frakturanalyse 52
Analyse der Linea iliopectinea und der Linea ilioischiadica 53
Analyse der hinteren Wand 55
Analyse der vorderen Wand 55
Tränenfigur 55
Pfannendach 55
Differenzierung der Diagnose 55
Zusammenfassung 56
5 Epidemiologie 58
Einleitung 58
Demografie 58
Klassifikation 58
Repositionsqualität 59
Nervenschäden 60
Primäre Nervenschäden 60
Iatrogene Nervenschäden 61
Remissionstendenz von Nervenschäden 61
Vaskuläre Komplikationen 61
Infekte 62
Thromboembolien 62
Weitere Komplikationen 62
Änderungen in der Behandlung von Azetabulumfrakturen im zeitlichen Verlauf 62
Langzeitergebnisse 62
Lebensqualität nach operativ versorgten Azetabulumfrakturen 63
Risikofaktoren Körpergewicht und Patientenalter 64
6 Indikationen 68
Einleitung 68
Indikationen zur konservativen Therapie 68
Indikationen zur operativen Therapie 71
7 Zugangswege Azetabulum 74
Historische Entwicklung 74
Zugangswahl 75
Kocher-Langenbeck-Zugang 75
Ilioinguinaler Zugang 81
Intrapelviner Zugang 87
Pararectus-Zugang 95
Erweiterter iliofemoraler Zugang 97
Kombinierte Zugänge 99
Zusammenfassung Zugangswahl 100
8 Frakturen der hinteren Wand 104
Frakturcharakteristik 104
Radiologisch-anatomische Kriterien 104
Pathobiomechanik 107
Unfallmechanismus 107
Frakturmechanismus 107
Begleitverletzungen 109
Hüftgelenkstabilität 109
Biomechanik der Hintere-Wand-Fraktur 110
Therapieindikationen 111
Operationstechnik 112
Biomechanik der Osteosynthese 112
Zugang 113
Repositionstechniken 113
Osteosynthesetechnik 114
Ergebnisse 117
Frakturtyp 117
Begleitverletzungen 117
Zugang/Osteosynthesetechnik 117
Repositionsqualität 118
Weitere Komplikationen 118
Langzeitergebnisse 118
Eigene Ergebnisse 120
Zusammenfassung 124
9 Frakturen des hinteren Pfeilers 128
Frakturcharakteristik 128
Radiologisch-anatomische Kriterien 128
Pathobiomechanik 128
Hüftgelenkstabilität 129
Biomechanik der Hinterer-Pfeiler-Fraktur 131
Therapieindikationen 131
Operationstechnik 132
Biomechanik der Osteosynthese 132
Zugang 132
Repositionstechniken 132
Osteosynthesetechnik 134
Ergebnisse 136
Zusammenfassung 140
10 Frakturen des hinteren Pfeilers und der hinteren Wand 142
Frakturcharakteristik 142
Radiologisch-anatomische Kriterien 142
Pathobiomechanik 143
Hüftgelenkstabilität 144
Biomechanik der Hinterer-Pfeiler-Fraktur mit hinterer Wand 144
Therapieindikationen 144
Operationstechnik 144
Biomechanik der Osteosynthese 144
Zugang 144
Reposition und Osteosynthese 144
Ergebnisse 149
Zusammenfassung 152
11 Frakturen der vorderen Wand 154
Frakturcharakteristik 154
Radiologisch-anatomische Kriterien 154
Pathobiomechanik 155
Hüftgelenkstabilität 156
Biomechanik der Vordere-Wand-Fraktur 156
Therapieindikationen 156
Operationstechnik 156
Biomechanik der Osteosynthese 156
Zugang 156
Repositionstechniken 156
Osteosynthesetechnik 159
Ergebnisse 160
Zusammenfassung 165
12 Frakturen des vorderen Pfeilers 166
Frakturcharakteristik 166
Radiologisch-anatomische Kriterien 166
Pathobiomechanik 169
Hüftgelenkstabilität 169
Biomechanik der Fraktur des vorderen Pfeilers 169
Therapieindikationen 169
Operationstechnik 170
Biomechanik der Osteosynthese 170
Zugang 170
Repositionstechniken 170
Osteosynthesetechnik 173
Ergebnisse 178
Zusammenfassung 180
13 Vorderer-Pfeiler-/Vordere-Wand-Frakturen mit hinterer Hemiquerfraktur 184
Frakturcharakteristik 184
Radiologisch-anatomische Kriterien 184
Pathobiomechanik 187
Hüftgelenkstabilität 187
Biomechanik der Vorderer-Pfeiler-Fraktur mit hinterer Hemiquerfraktur 187
Therapieindikationen 187
Operationstechnik 187
Biomechanik der Osteosynthese 187
Zugang 187
Repositions- und Osteosynthesetechniken 187
Ergebnisse 194
Zusammenfassung 197
14 Reine Querfrakturen 198
Frakturcharakteristik 198
Radiologisch-anatomische Kriterien 198
Pathobiomechanik 200
Hüftgelenkstabilität 201
Biomechanik der Querfraktur 201
Therapieindikationen 201
Operationstechnik 202
Biomechanik der Osteosynthese 202
Zugang 202
Reposition und Stabilisierung 203
Ergebnisse 209
Zusammenfassung 214
15 Querfrakturen mit Fraktur der hinteren Wand 216
Frakturcharakteristik 216
Radiologisch-anatomische Kriterien 216
Pathobiomechanik 217
Hüftgelenkstabilität 218
Biomechanik der Querfraktur mit Fraktur der hinteren Wand 218
Therapieindikationen 218
Operationstechnik 218
Biomechanik der Osteosynthese 218
Zugang 219
Reposition und Fixation 219
Ergebnisse 225
Zusammenfassung 230
16 T-Frakturen 232
Frakturcharakteristik 232
Radiologisch-anatomische Kriterien 232
Pathobiomechanik 233
Hüftgelenkstabilität 233
Biomechanik der T-Fraktur 233
Therapieindikationen 233
Operationstechnik 234
Biomechanik der Osteosynthese 234
Zugang 234
Repositions- und Stabilisierungstechniken 235
Ergebnisse 244
Eigene Ergebnisse 248
Zusammenfassung 250
17 Zwei-Pfeiler-Frakturen 252
Frakturcharakteristik 252
Radiologisch-anatomische Kriterien 253
Pathobiomechanik 254
Hüftgelenkstabilität 255
Therapieindikationen 255
Operationstechnik 255
Biomechanik der Osteosynthese 255
Zugang 255
Repositions- und Stabilisierungstechniken 256
Ergebnisse 265
Zusammenfassung 268
18 Altersfrakturen 270
Epidemiologie 270
Unfallmechanismus 270
Frakturcharakteristik 270
Therapieindikationen 271
Konservative Therapie 271
Operative Therapie 272
Perkutane Verfahren 272
Offene gelenkerhaltende Verfahren 273
Endoprothetik 274
Primäre Endoprothetik 274
Sekundäre Endoprothetik 275
Zusammenfassung 278
19 Kindliche Azetabulumfrakturen 280
Epidemiologie 280
Anatomische Besonderheiten 280
Unfallmechanismus 280
Begleitverletzungen 280
Diagnostik 281
Klassifikation 282
Therapieoptionen 282
Langzeitergebnisse 283
Letalität 283
Outcome 283
Spätfolgen und Prognose 283
Eigene Ergebnisse 284
Zusammenfassung 285
20 Heterotope Ossifikationen 288
Einleitung 288
Risikofaktoren 288
Zugangsassoziierte Inzidenz 288
Gluteus-minimus-Schädigung 289
Frakturtyp 289
Begleitendes Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 289
Weitere Risikofaktoren 289
Prophylaxe 290
Radiotherapieprophylaxe 290
Indomethacinprophylaxe 291
Kombinationsprophylaxe 291
Zusammenfassung 291
21 Thromboembolische Komplikationen 294
Einleitung 294
Inzidenz 294
Diagnostik 294
Prophylaxe 295
Zusammenfassung 295
22 Perkutane Stabilisierungstechniken 298
Einleitung 298
Schraubenpositionierungen 298
Beckenkammschrauben 298
Supraazetabuläre a.–p. Schrauben 298
Vorderer-Pfeiler-Schraube 298
Hinterer-Pfeiler-Schraube 301
Lamina-quadrilateralis-Schraube 301
Indikationen 301
Computerassistierte 302
2D-/3D-Navigation 302
CT-gesteuerte Navigation 302
Ergebnisse der perkutanen Verschraubung des Azetabulums 303
2D-bildwandlerunterstütze perkutane Verschraubung 303
Ergebnisse der navigierten perkutanen Verschraubung 303
Zusammenfassung 304
23 Outcome-Scores 306
Einleitung 306
Klinische Hüftgelenkverlaufsbeurteilung 306
Klinisches Nachuntersuchungsergebnis 306
Merle-d’Aubigné-Score 307
Harris-Hip-Score 307
Relevante peritraumatische Dokumentationsparameter 309
Allgemeine Hüftgelenk-Scores 311
Allgemeine Lebensqualität-Scores 311
SF-36 311
SF-12 311
EuroQol (EQ-5D) 312
Radiologische Hüftgelenkverlaufsbeurteilung 312
Zusammenfassung 313
Sachverzeichnis 315
1 Chirurgische Anatomie
N. P. Tesch, F. Anderhuber, W. Grechenig, A. Gänsslen
1.1 Knöcherne und ligamentäre Anatomie des Azetabulums
Die annähernd halbkugelige Gelenkpfanne bildet sich aus den Corpora des Os ilium und des Os ischii sowie dem Ramus superior ossis pubis ▶ [38] (das Corpus ossis pubis, das früher als Anteil der Pfanne galt, wurde durch eine Änderung der Nomenklatur in den Bereich der Symphysis pubica „verlagert“). Der knöcherne Pfannenrand wird als Limbus acetabuli bezeichnet und bildet die sogenannte Pfanneneingangsebene, die nach außen, vorne und unten geneigt ist, mit der Horizontalebene einen Winkel von ca. 50–60° und mit der Sagittalebene einen Winkel von 30° einschließt. In Abhängigkeit von der Körpergröße variiert der Durchmesser des Azetabulums.
Der überknorpelte Teil der Hüftpfanne, die Facies lunata, endet jeweils mit einem schmalen Vorderhorn (Schambeinhorn), einem breiten Hinterhorn (Sitzbeinhorn) und hat einen schraubigen Außen- sowie einen variabel geformten Innenrand ▶ [2]. Zwischen den Hörnern senkt sich die tiefe Incisura acetabuli ein, die in die Fossa acetabuli führt, die schließlich als tiefster, unüberknorpelter Teil der Pfanne von der Facies lunata umgeben wird. Der Boden der Fossa acetabuli ist dünn und bildet vom kleinen Becken aus gesehen einen großen Teil der sogenannten quadrilateralen Fläche.
Der Knorpelüberzug der C-förmigen Facies lunata weist in seinem oberen und hinteren Abschnitt eine Dicke von mehr als 2,5 mm auf ▶ [46], ▶ [2] und kann in 10% der Fälle als Knorpelinzisuren vom Innenrand her mehr oder weniger tiefe Einschnitte aufweisen, die eventuell die Knorpelfläche durchschneiden können. Am häufigsten findet man diese Inzisuren am Pfannendach, selten trennen sie das Vorder- oder Hinterhorn ab ▶ [2]. Als Ergänzung der Facies lunata bildet das Lig. transversum acetabuli eine Brücke über die Incisura acetabuli und verbindet damit das Vorderhorn mit dem Hinterhorn. Am Hinterhorn entspringt das Band breitflächig, während es ventral an die Außenkante des Vorderhorns herantritt. Am Außenrand wird die Facies lunata durch eine faserknorpelige Gelenklippe, das Labrum acetabulare, vergrößert. Das Labrum setzt am knöchernen Limbus acetabuli an, hat oben und hinten eine Breite von etwa 1 cm, vorne und unten von 0,5 cm und geht in das Lig. transversum acetabuli über. Das in seinem Querschnitt annähernd dreieckige Labrum ragt in den Gelenkraum hinein, sodass sich zwischen Gelenkkapsel und Labrum der sogenannte Recessus perilimbicus oder supraarticularis bildet (▶ Abb. 1.1), der jedoch naturgemäß im Bereich des Lig. transversum acetabuli fehlt. Dorsal trägt es wesentlich zur Femurkopfüberdachung bei ▶ [64], ▶ [87].
Abb. 1.1 Knöcherne Anatomie des rechten Azetabulums mit Labrum und Lig. transversum acetabuli. Die Facies lunata ist irregulär und hufeisenförmig, das Labrum acetabulare ist in diesem Fall fast vollständig kreisförmig und inferior durch das Lig. transversum acetabuli verstärkt. Das Lig. capitis femoris ist durchtrennt.
Im Zentrum der Pfanne befindet sich schließlich die bereits erwähnte, nicht überknorpelte Fossa acetabuli, die gegenüber der Facies lunata um 3–5 mm absinkt, 4–5 cm hoch und 2–3 cm breit ist. Sie ist von einem Baufettkörper, dem Pulvinar acetabulare, ausgefüllt, der nur locker am Periost fixiert ist und von der Basis des inneren Synovialtrichters umgeben ist (▶ Abb. 1.1). Hier findet sich auch das Binnenband des Gelenks, das Lig. capitis femoris oder Lig. teres femoris, das sich mit einer Länge von etwa 3,5 cm und variabler Breite (bis zu 1 cm) von der Pfanne bis zur Fovea capitis femoris am Femurkopf erstreckt. Es entspring meist mit 3 Wurzeln: einer konstanten und kräftigen hinteren Wurzel vom Rand des Hinterhorns, einer schwächeren vorderen Wurzel vom Rand des Vorderhorns der Facies lunata und einer schwachen mittleren Wurzel vom Innenrand des Lig. transversum acetabuli ▶ [2]. Seine Außenfläche liegt am Femurkopf, seine Innenfläche am Pulvinar acetabulare. Das Band ist vom inneren Synovialtrichter umgeben und zieht damit nicht frei durch den Gelenkraum (▶ Abb. 1.1). Manchmal ist es schwach ausgebildet und kann in Ausnahmefällen nur aus lockerem Bindegewebe bestehen. In allen Fällen dient es jedoch als Leitstruktur für die sich darin befindliche Arterie des Lig. capitis femoris.
Das Os coxae als Ganzes baut sich nach Rouvièr aus 2 Pfeilern auf, die als Grundlage der Klassifikation von Azetabulumfrakturen nach Letournel dienen ▶ [38], ▶ [48]. Die beiden Pfeiler weisen die Form eines umgekehrten „Y“ auf, wobei am Punkt des Zusammentreffens der beiden Schenkel des „Y“ das Azetabulum angelegt ist (▶ Abb. 1.2).
Abb. 1.2 Pfeilerstruktur des Hemipelvis nach Rouvièr als Grundlage der Klassifikation von Azetabulumfrakturen nach Letournel.
(Wirth CJ, Zichner L. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Band “Becken”, Hrsg. Tschauner Ch. Stuttgart: Thieme; 2004)
Der hintere Pfeiler setzt sich aus dem Os ischii und Teilen des Os ilium zusammen (▶ Abb. 1.3). Er ist biomechanisch wichtiger und dient der Lastübertragung des Körpergewichts über das Iliosakralgelenk (ISG) sowie die posterioren und posterior-superioren Gelenkanteile in das proximale Femur und besteht daher aus kräftigem Knochen. Radiologisch ist hier das sogenannte „sourcil“ zu erkennen, das je nach Ausformung diagnostischen Zwecken dienen kann ▶ [45]. Nach dorsal wird der hintere Pfeiler knöchern durch die Incisura ischiadica major (mit Os sacrum und Bändern des Foramen ischiadicum majus), die Spina ischiadica, die Incisura ischiadica minor (mit Os sacrum, Os coccygis und Bändern das Foramen ischiadicum minus) und das Tuber ischiadicum begrenzt. Medial findet man die Innenseite des Corpus ossi ischii sowie dorsale Anteile der quadrilateralen Fläche.
Abb. 1.3 Schematische Darstellung des hinteren Pfeilers (gelb) nach Letournel ▶ [48].
Der vordere Pfeiler besteht demnach aus dem Os pubis und größeren Anteilen des Os ilium (▶ Abb. 1.4). Er reicht vom Scheitelpunkt der Crista iliaca über die Spina iliaca anterior superior bis zur Symphysis pubica und dem Ramus inferior ossis pubis. Die Innenseite des vorderen Pfeilers stellt den ventralen Anteil der quadrilateralen Fläche dar und bildet die knöcherne Begrenzung des Canalis obturatorius. Die Fossa iliaca an der Innenseite der Ala ossis ilii dient dem Ursprung des M. iliacus, der gemeinsam mit dem M. psoas major in einer kranioventralen „Rinne“ dem Trochanter minor am Femur zustrebt. Die Eminentia iliopectinea bildet die äußere Kortikalis der Vorderwand des Azetabulums, entspricht mit ihrer medialen Begrenzung ungefähr dem Ende des Vorderhorns der Facies lunata und ist damit ein wichtiger Orientierungspunkt. Der Gelenkanteil umfasst den anterioren und anterior-superioren Bereich des Azetabulums (▶ Abb. 1.5).
Abb. 1.4 Schematische Darstellung des vorderen Pfeilers des Azetabulums (gelb) nach Letournel ▶ [48].
Abb. 1.5 Knöchernes Hemipelvis von superomedial. Die Eminentia iliopectinea ist als Verdickung erkennbar und die proximal davon verlaufende Rinne für...
| Erscheint lt. Verlag | 16.12.2015 |
|---|---|
| Verlagsort | Stuttgart |
| Sprache | deutsch |
| Themenwelt | Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete |
| Schlagworte | Acetabulum • Azetabulumfraktur • Beckenfraktur • Bruch der Hüftpfanne • Femurkopffraktur • Schenkelhalsfraktur |
| ISBN-10 | 3-13-204751-1 / 3132047511 |
| ISBN-13 | 978-3-13-204751-8 / 9783132047518 |
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