2 Ambulante Dienste

Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne des SGB XI sind „selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen“ (§ 71, Abs. 1 SGB XI). Das SGB V definiert nach § 132 die Pflegedienste als Leistungserbringer, die zur ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege gem. § 37 und Familienpflege/Haushaltshilfe gem. § 38 SGB V mittels eines Rahmen- und Versorgungsvertrages zugelassen sind. Grundlagen für die Erbringung der vertraglichen Leistungen sind der Vertrag gem. §§ 132, 132 a SGB V (NRW) zur ambulanten Versorgung und der Rahmenvertrag über die ambulante pflegerische Versorgung gem. § 75 Abs. 1 SGB XI (NRW), der Versorgungsvertrag, die Vergütungsvereinbarung des Pflegedienstes mit den Kostenträgern sowie die Qualitätsstandards gem. § 113 SGB XI (s. Kap. 1.4).

2.1 Leistungen der häuslichen Pflege

Das Ziel der ambulanten Versorgung besteht darin, den Pflegebedürftigen ein möglichst langes Leben zuhause, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts (§ 2 SGB XI) zu ermöglichen. Der ambulante Dienst steht in einem zivilrechtlichen Vertragsverhältnis mit den Patienten und in einem gesetzlichen Vertragsverhältnis mit dem Kostenträger (s. Abb. 1.2). Die Leistungen, die die Patienten in der häuslichen Pflege in Anspruch nehmen können, sind in den §§ 36–40 SGB XI definiert. Es handelt sich um die Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Diese sind wiederum im § 14 SGB XI (Begriff der Pflegebedürftigkeit) genau ausgewiesen.

Im Krankheitsfall haben die Patienten einen Anspruch nach §§ 36–38 SGB V auf die Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Soziotherapie, der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und der Haushaltshilfe. Die Leistungen nach SGB V werden durch den Arzt verordnet. Für die Inanspruchnahme der Leistungen aus SGB XI muss bei den Patienten die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Je nach Pflegestufe stehen den Patienten bestimmte Pflegesätze (Geld) zur Verfügung. Der Patient hat drei Optionen, wie er die ihm zustehenden Pflegeleistungen in Anspruch nehmen möchte, und zwar als

• Pflegesachleistung (§ 36),
  
• Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfe (§ 37) oder
  
• Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) (§ 38).
  

Bei der Pflegesachleistung stehen dem Patienten für die Pflegeeinsätze folgende monatliche Beiträge zu:

• Pflegestufe 1
  
  • 450 Euro ab 1. Januar 2012
    
• Pflegestufe 2
  
  • 1.100 Euro ab 1. Januar 2012
    
• Pflegestufe 3
  
  • 1.550 Euro ab 1. Januar 2012
    

Die Sachleistungen erbringt ein Pflegedienst, der mit der Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat. Er rechnet seine Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab.

Bei Inanspruchnahme von Pflegegeld stehen den Pflegebedürftigen folgende monatliche Beiträge zur Verfügung:

• Pflegestufe I
  
  • 235 Euro ab 1. Januar 2012
    
• Pflegestufe 2
  
  • 440 Euro ab 1. Januar 2012
    
• Pflegestufe 3
  
  • 700 Euro ab 1. Januar 2012
    

Die Pflegebedürftigen, die das Pflegegeld in Anspruch nehmen, beschaffen sich selbst die Hilfe. Damit die Pflege sichergestellt wird, verpflichtet der Gesetzgeber diese Patienten bei Pflegestufe 1 und 2 einmal halbjährlich und bei Pflegestufe 3 einmal pro Quartal nach § 37 Abs. 3 zu einer „Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung, durch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder, sofern dies durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft“.

Die Patienten können beide Leistungen auch kombinieren. Das Pflegegeld wird verhältnismäßig vermindert, indem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden.

Rechenbeispiele:

• Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe 1 nimmt im Januar 2012 Sachleistungen im Wert von 235 € in Anspruch. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 450 €, er hat somit die Sachleistungen zu 52,22 % ausgeschöpft. Vom Pflegegeld in Höhe von 235 € stehen ihm noch 47,77 % also 112,27 € zu (s. Tab. 2.1).
  

Tab. 2.1: Rechenbeispiele

Die Patienten der häuslichen Pflege haben bei Verhinderung der Pflegeperson Anspruch auf Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI). Die Pflegekasse übernimmt in dem Fall die Kosten für die Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr ab 01.01.2012 in Höhe von 1.550 €. Zusätzlich haben die Patienten Anspruch auf Kurzzeitpflege, wenn häusliche Pflege nicht im ausreichenden Maße sichergestellt werden kann oder als Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Ebenso können die Patienten die Tagespflege in Anspruch nehmen und mit der häuslichen Pflege kombinieren (s. Tab. 2.2).

• Wird die Tagespflege mit Pflegesachleistungen kombiniert, dürfen die Aufwendungen insgesamt 150 % des Sachleistungsanspruchs der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen. Der Anspruch auf Pflegesachleistungen verringert sich, wenn mehr als 50 % für den Besuch einer Tagespflege verwendet werden.
  
• Bei der Kombination von Tagespflege und Pflegegeld dürfen die Aufwendungen insgesamt 150 % der jeweiligen Pflegestufe nicht übersteigen. Der Pflegegeldanspruch verringert sich, wenn mehr als 50 % für den Besuch einer Tagespflege verwendet werden.
  
• Wenn bei der Kombination von Tagespflege, Pflegegeld und Pflegesachleistung höchstens die Hälfte der Leistungen für die Tagespflege verwendet wird, werden keine Leistungen gekürzt. Der Anteil von Pflegesachleistungen und Pflegegeld berechnet sich entsprechend den Regelungen zur Kombinationsleistung (nach § 38 SGB XI).
  

Tab. 2.2: Kombination von Tagespflege und häuslicher Pflege

Des Weiteren haben Patienten mit eingeschränkten Alltagskompetenzen...