1 Prinzipien und Ziele der Palliativmedizin

Marianne Kloke

1.1 Warum Palliativmedizin?

Jeder dritte an Krebs erkrankte Patient erfährt eine dauerhafte Heilung, zwei von drei Patienten erliegen ihrer Erkrankung. Fortschritte in der tumorspezifischen Therapie haben das Überleben in der inkurablen Situation deutlich verlängert, so dass heute mitunter von der chronischen Erkrankung Krebs geredet wird. Ähnliches gilt auch für Maßnahmen, die zwar nicht unmittelbar zur Tumorverkleinerung beitragen, durch ihren kausalen Ansatz jedoch eine deutliche Verbesserung sowohl der Lebenserwartung als auch der Lebensqualität bewirken wie z.B. Stents im Bereich der Bronchien, des Gastrointestinal- oder auch Urogenitaltrakts. Auch die Fortschritte in der pharmakologischen Behandlung von Schmerzen und anderen wichtigen Symptomen sind enorm: eine umfangreiche Palette hochpotenter Opioide in diversen Applikations- und galenischen Zubereitungsformen ermöglicht heute individualisierte nebenwirkungsarme und effektive Schmerzlinderung. Trotzdem ist keine andere Diagnose so sehr mit der Angst vor einem langem Siechtum und qualvollem Sterben assoziiert wie die einer bösartigen Tumorerkrankung. Über 80% der Bewohner von stationären Hospizen oder der Patienten von Palliativstationen sind Krebspatienten ? [1].

1.2 Was ist Palliativmedizin?

Das Verhältnis von Palliativmedizin und Onkologie ist nicht immer ungetrübt gewesen, es hat gerade in Deutschland lange gedauert, bis Wege gefunden wurden, gemeinsam Verantwortung für den individuellen Patienten zu übernehmen. 1990 definiert die World Health Organization (WHO) Palliativmedizin als die aktive Gesamtbehandlung von Kranken, deren Leiden auf kurative Behandlung nicht anspricht. Die Linderung von Schmerzen und von anderen Symptomen sowie von psychischen, sozialen und spirituellen Problemen ist von entscheidender Bedeutung. Das Ziel der palliativen Behandlung ist es, die bestmögliche Lebensqualität für Patienten und deren Familien zu erreichen ? [2]. Diese WHO-Definition stand in einem Gegensatz zu den in der gleichen Stellungnahme geforderten Prinzipien der Kontinuität der Betreuung und des Nicht-Verlassens von Patienten im gesamten Krankheitsverlauf von der Diagnosestellung bis zum Tod. Da „kurativ“ im Sinne von „disease modifying“ interpretiert wurde, führte das in den 1990er Jahren dazu, dass Patienten erst nach Beendigung tumorspezifischer Therapien als „Palliativpatienten“ angesehen wurden. Im Gegenzug war es absolut verpönt, tumorspezifische Therapien auf Palliativstationen durchzuführen. Als bahnbrechend muss hier die Arbeit von S. Ahmendzai gewertet werden, der der Gleichsetzung von Palliative und End-of-Life Care ein anderes Modell der Betreuung des Tumorpatienten entgegensetzte: Palliative Care fängt mit der Diagnosestellung einer Krebserkrankung an und nimmt an Bedeutung zum Lebensende so lange deutlich zu, bis sie die alleinige Behandlungsmodalität ist ? [3], ? Abb. 1.1.

Dieser Gedanke findet sich auch in der Definition von Palliativmedizin der WHO von 2002 wieder: „Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind, durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung, unvoreingenommener Erfassung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen – seien sie körperlicher, psychosozialer oder spiritueller Natur“ ? [4].

2003 legte das Ministerkomitee des Europarates in der Recommendation 24 fest, dass palliativmedizinische Versorgung sich nicht auf eine bestimmte Erkrankungsgruppe beschränkt und die Zeit von der Diagnosestellung einer fortgeschrittenen Erkrankung bis zum Ende der Trauer umfasst; sie ist somit nicht identisch mit Versorgung in der Sterbephase (Terminal Care).

Wie schwierig diese Ausweitung des Erkrankungszeitraums und mit ihr einhergehend auch die inhaltliche Neuausrichtung der Palliativmedizin in Deutschland mit einer sehr aktiven und zu diesem Zeitpunkt schon gut strukturierten Hospizlandschaft war, mag sich darin zeigen, dass Eberhard Klaschik, damals Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, in der deutschen Ausgabe der Recommendation 24 eine zusätzliche Seite mit Definitionen von Palliativtherapie, Supportivtherapie, Palliativpflege, (ärztlicher) Palliativmedizin sowie Hospizarbeit einfügte ? [5]. Diese zukunftsweisende Empfehlung der EU definiert darüber hinaus drei verschiedene Qualifikationsebenen für Palliative Care:

• ein Basiswissen als selbstverständlicher Teil jeder medizinischen/pflegerischen Ausbildung

• ein qualifiziertes Wissen für solche, die schwerpunktmäßig schwerstkranke (Palliativ-)Patienten betreuen

• die spezialisierte Ebene als die Wissens- und Könnensebene, die von hauptamtlich palliativ Tätigen eingefordert werden muss

Sehr früh hat sich in diese Debatte die European Society for Medical Oncology (ESMO) eingebracht: 1999 wurde die Palliative Care Working Group gegründet, die auf der Grundlage der 3 Jahre zuvor erschienenen WHO-Publikation „Cancer Pain Relief with a Guide of Opioid Availibility“ Richtlinien zu Palliativmedizin und Supportivtherapie verabschiedet ? [2]. Ausgehend von der Notwendigkeit, dass jeder onkologisch tätige Arzt über ein Minimum palliativmedizinischen Wissens und Könnens verfügen sollte, wurden 9 Kernkompetenzen (Core Skills) als unverzichtbare Inhalte der Ausbildung zum Onkologen definiert ? [6]. Dieser Katalog benennt Kommunikationstraining und Umgang mit ethischen Fragestellungen gleichrangig mit der Erfassung von körperlichen, psychischen oder existenziellen Symptomen und dem Management von tumorbedingten Komplikationen. Die Fruchtbarkeit des Dialogs der von unterschiedlichen Philosophien geprägten Fachgebiete der internistischen Onkologie und der Palliativmedizin spiegelt sich vielleicht noch am deutlichsten in der Aufnahme des Ausbildungsziels „Prävention von Burnout“ wider.

Der dritte Abschnitt der ESMO-Richtlinien zu Palliative Care beschreibt Minimalstandards für das Angebot von Supportivtherapie und Palliativmedizin für Tumorzentren. Dabei werden personelle, organisatorische und strukturelle Aspekte gleichermaßen berücksichtigt....