T. Aït si selmi

Résumé

La diffusion de l’IRM et sa performance en matière d’exploration du genou, ne doivent pas faire négliger la pratique clinique élémentaire. L’interrogatoire et l’examen physique, associés à un bilan radiographique standard, systématique, permettent d’orienter vers l’une des trois grandes catégories que sont le genou mécanique, inflammatoire ou tumoral. La prescription d’autres examens ne doit pas être systématique, si elle ne modifie pas la conduite thérapeutique – parfois limitée à une simple surveillance – chez un patient bien informé. Des radiographies spécifiques (schuss après 50 ans, ou radiographies dynamiques dans la pathologie ligamentaire) permettent aussi souvent de se dispenser d’explorations onéreuses. À l’inverse, une douleur persistante, unilatérale, mal étiquetée, même d’horaire mécanique, même d’allure rotulienne, ne doit pas faire négliger la possibilité d’une lésion synoviale, tumorale ou d’une pathologie infectieuse fruste (maladie de Lyme, tuberculose, syphilis, arthrite réactionnelle, etc.) et doit conduire à la prescription d’examens complémentaires adaptés, au premier rang desquels, l’IRM. Parfois, lorsque l’IRM est muette, la scintigraphie permet de focaliser les investigations dans les genoux « mystérieux ».

Summary

The development and high performance of MRI in exploration of the knee should not result in overlooking clinical examination. Careful interview and examination, along with the systematic use of standard radiographs may determine three main diagnostic orientations : mechanical, inflammatory or tumorous conditions. Prescription of additionnal explorations should not be the rule, whenever it would not lead to a modification in the treatment plan – simple surveillance is sometimes all that is required – along with fair patient information. Specific radiographic views (schuss views in patients over 50 years of age, or stress films in ligament injuries) may be helpful, and may dispense with more sophisticated and costly examinations. On the other hand, when confronted with a constant, unilateral pain off ill-defined origin, even if apparently mechanical or even suggesting a patellar origin, the possibility of a synovial tumour, or a low-grade infectious condition (Lyme’s disease, tuberculosis, secondary artritis…) should not be overlooked. Under these circumstances, there is a need for additional specific explorations such as MRI. In the “mysterious knee”, with a negative MRI, a radioisotope bone scan may also be considered to guide further explorations.

Mots clés

Douleur du genou

Examens complémentaires

IRM

Key words

Knee pain

Explorations

MRI

Introduction

La pathologie du genou est au premier rang des motifs de consultation en orthopédie du fait de la variété des pathologies, qu’elles soient de nature traumatique, microtraumatique, dégénérative, inflammatoire, tumorale ou autre [11]. Le symptôme le plus souvent allégué est une douleur, tantôt typique, tantôt trompeuse par son expression ou son siège. Afin de sérier la question, nous n’envisagerons pas le genou de l’enfant, ainsi que les douleurs des genoux opérés.

Il n’est pas possible d’envisager la prescription d’un examen complémentaire sans un examen clinique complet préalable. Le recours à des examens complémentaires s’avère cependant presque toujours nécessaire, ne serait-ce que sous la forme d’un bilan radiologique minimum [56]. Si l’IRM s’est imposée comme un examen de référence dans de nombreuses circonstances, elle est encore trop souvent prescrite par excès, d’emblée, sans orientation clinique. Le choix de la séquence adaptée, l’opportunité de l’injection de produit de contraste intraveineux, l’orientation des coupes optimales, varie singulièrement selon la structure explorée et sera déterminée par le radiologue, à condition toutefois d’avoir été orienté par le prescripteur.

Le praticien doit conjuguer son obligation de moyens (pour ne pas dire de résultat), les exigences parfois fondées sur des informations mal comprises de son patient, tout en gardant à l’esprit les contraintes plus prégnantes que jamais relatives au coût de la santé [1]. Par ailleurs, dans un contexte de mise en cause d’un tiers ou d’un accident de travail, il est utile de pouvoir disposer d’éléments objectifs pour documenter l’observation.

Certaines modalités de prescription sont affaire d’expérience ou d’école, voire de discipline : le bilan de base du rhumatologue et du chirurgien divergent, ne serait-ce que du fait de la sélection différente des patients. Notre propos, sera davantage centré sur la pratique quotidienne de la chirurgie orthopédique, en tenant compte des recommandations du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale, édité par la Haute Autorité de Santé en 2005 et de l’analyse de la littérature.

Le but de cet exposé est d’évoquer les examens complémentaires (imagerie, examens fonctionnels ou biologiques) en indiquant brièvement leurs différentes modalités et leurs résultats. Il s’agit également de tenter de rationaliser et d’ordonner les indications des explorations complémentaires, en fonction des principaux tableaux cliniques tels qu’ils se rencontrent en consultation et en rappelant quelques pièges ou pathologies inhabituelles qu’il faut savoir évoquer (figure 1).

Bilan clinique et radiographique d’orientation