CTG-Praxis (eBook)
232 Seiten
Thieme (Verlag)
978-3-13-169971-8 (ISBN)
Stephan Schmidt, Ulrike Kopf-Löchel: CTG-Praxis ? Grundlagen und klinische Anwendung der Kardiotokografie 1
Innentitel 4
Impressum 5
Geleitwort 6
Vorwort 8
Abkürzungen 10
Anschriften 12
Inhaltsverzeichnis 14
1 Fetale Überwachung 21
Technik 21
Befunde 22
Ziele 23
2 Kardiotokografie 27
Evidenzbasierte Nutzung 27
Indikation 28
Kardiotokografie während der Geburt 30
Fetalblutanalyse 31
Konsequenzen aus CTG-Befunden 31
Konservative Behandlung 32
Operative Behandlung 32
Internationale Empfehlungen 33
3 Fetale Physiologie 34
Kennzeichen des fetalen Kreislaufs 35
Fetales Herz 37
Erregungsbildung und Frequenz 38
Nabelschnurkreislauf 40
Druckerhöhung durch Uteruskontraktion 41
Nabelschnurkompression 41
4 Maternale Physiologie 45
Mütterlicher Plazentarkreislauf 45
Vena-cava-Kompressionssyndrom 46
Weitere Störungen der Uterusperfusion 47
5 Technische Grundlagen des CTG 49
Historie 49
Technische Details 51
Kinetogramm 53
Einflussfaktoren 54
6 Fetale Herzfrequenz 57
Phänomenologie 57
Basalfrequenz 57
Oszillation 58
Akzelerationen 59
Dezelerationen 59
Sinusoidaler Verlauf 60
Kurzzeitvariation 60
Diagnostische Hilfsmittel 61
Computerisierte Auswertung 61
Wehenbelastungstest 63
Fetale Stimulation 64
7 Tokografie 65
Messtechniken 65
Physiologie der Wehe 67
Uterusmotilität 68
Wehentypen 70
8 Pathologie der Uterusmotilität 72
Pathologie 72
Medikamentöse Modulation 74
Oxytocin 74
Prostaglandine 77
Medikamentöse Hemmung der Uterusmotilität„ 77
Intrauterine Reanimation 80
9 Definitionen als Basis der CTG-Befundung 81
Basalfrequenz 81
Tachykardie 83
Bradykardie 85
Fetale Ursachen 85
Maternale Ursachen 86
Dezelerationen 86
Frühe Dezeleration – Dip I 87
Späte Dezeleration – Dip II 88
Variable Dezeleration 89
Spikes – Dip 0 92
Prolongierte Dezeleration 92
Akzelerationen 92
Oszillation 93
Kurzzeitvariation 93
Oszillationsfrequenz 94
Bandbreite, Oszillationsamplitude 95
Sinusoidaler Verlauf 96
Serielle CTG-Veränderung 97
10 CTG- Score-Systeme 98
Kubli-Score 98
Hammacher-Score 99
Fischer-Score 99
Künzel-Score 99
FIGO-Score, AWMF-Score 99
Bedeutung 99
Klassifikation 100
Klassifizierungsschemata 103
11 Dokumentation 108
12 Klinische Wertigkeit 110
Antepartuale Kardiotokografie 110
Ergänzende Doppler-Sonografie 111
Oxytocin-Belastungstest 111
Stimulationstest 112
Biophysikalisches Profil 113
Kinetokardiotokografie (K-CTG) 114
Admission-Test 114
Subpartuale CTG-Registrierung 114
13 Fetalblutanalyse 117
Physiologie des fetalen Gasaustauschs 117
Sauerstofftransfer 118
Kohlendioxidtransfer 119
Indikationen 122
Kontraindikationen 123
Praktische Hinweise zur Durchführung 123
Nachteile und Gefahren 128
Klinischer Nutzen 128
Wertigkeit der Fetalblutanalyse 129
14 Zusätzliche innovative Methoden 130
Subpartuale transkutane fetale Blutgasmessung„ 130
Transkutaner Sauerstoffpartialdruck 130
Transkutaner Kohlendioxidpartialdruck 131
Pulsoxymetrie 132
Evidenzanalyse 133
ST-Strecken-Analyse 133
Evidenzanalyse 134
Bedeutung für den Klinikalltag 135
15 Erwartungen an das fetale Monitoring 137
Erhöhung der Sicherheit 137
Dawes-Redmann-Kriterien 137
Q-CTG nach Römer 138
Online-Analyse per FIGO-Schema 138
Perspektiven 138
Nah-Infrarot-Laser-Spektroskopie 139
Juristisches Risikomanagement 140
16 CTG-Atlas 141
Fall 1 142
Fall 2 145
Fall 3 147
Fall 4 150
Fall 5 153
Fall 6 156
Fall 7 159
Fall 8 162
Fall 9 165
Fall 10 168
Fall 11 170
Fall 12 173
Fall 13 175
Fall 14 178
Fall 15 180
Fall 16 182
Fall 17 184
Fall 18 186
Fall 19 188
Fall 20 190
Fall 21 193
Fall 22 195
17 Behandlungspfade 197
Klinikstruktur 197
Fetales Monitoring 199
Geburtsmanagement 200
Aufnahmekardiotokogramm 201
Behandlungspfad: Bradykardie 202
Behandlungspfad: Tachykardie 204
Behandlungspfad: späte Dezelerationen 206
Behandlungspfad: variable Dezelerationen 208
Behandlungspfad: silente Oszillation 210
Behandlungspfad: sinusoidales CTG 212
Behandlungspfad: hyperaktive oder hypertone Wehentätigkeit 214
18 Anhang 217
19 Literatur 220
Sachverzeichnis 226
1 Fetale Überwachung
Kardiotokografie – CTG – ist die kontinuierliche Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz und der Wehentätigkeit (? Abb. 1.1).
1.1 Technik
Die fetale Herzfrequenz wird mit der Dopplertechnik abgeleitet und in Schlägen pro Minute (SpM) gemessen. Die Aufzeichnung ist über eine Autokorrelation der-Schlag-zu-Schlag-Registrierung angenähert. Die Wehentätigkeit der Mutter wird durch externe Tokografie über einen Druckaufnehmer registriert ? [1], ? [5], ? [32], ? [94], ? [105], ? [110], ? [125].
Abb. 1.1 Schema der Ableitung eines Kardiotokogramms (CTG). Durch externe Ableitung der fetalen Herzfrequenz (2) mit dem Doppler-Ultraschall-Verfahren und der Wehenregistrierung (1) durch externe Tokografie, ist ein noninvasives Vorgehen möglich (Quelle: ? [108]).
Mittels Kardiotokografie lassen sich potenzielle Gefahrensituationen des Fetus frühzeitig identifizieren. Durch rechtzeitige Beseitigung der Gefahr kann die Reaktionskaskade bis zum fetalen Schocksyndrom unterbrochen und die Geburt von Kindern mit Asphyxie vermieden werden (? Abb. 1.1, ? Abb. 1.2, ? Abb. 1.3) ? [1], ? [9], ? [31], ? [91].
1.2 Befunde
Ein guter Zustand des Feten wird im CTG angezeigt durch eine normale Basalfrequenz des kindlichen Herzens mit einer Variabilität und Kurzzeitschwankungen im Rahmen der hämodynamischen Regulationen. Ein reaktives CTG zeigt Akzelerationen nach Kindsbewegungen. (? Abb. 1.2)
Bei Störungen der fetalen Versorgung entsteht ein auffälliges Herzfrequenzmuster: Es kommt zum Abfall oder Anstieg der Basalfrequenz, kompensatorischen Frequenzveränderungen und eingeschränkter Variabilität (? Abb. 1.3).
Abb. 1.2 Normalbefund eines Kardiotokogramms. Bei regelrechter Basalfrequenz und undulatorischer Oszillation ist das CTG bei den im Kinetogramm dargestellten Kindsbewegungen reaktiv – es zeigt Akzelerationen der Herzfrequenz.
Abb. 1.3 Kardiotokogramm bei Störung der fetalen Versorgung. Abfall der Basalfrequenz, Bradykardie, Änderungen der Oszillation, suspektes saltatorisches und pathologisches silentes Muster. Nach der Störung tritt eine kompensatorische Frequenzbeschleunigung auf. Beachte die reduzierte Dauer der Kindsbewegungen im Kinetogramm.
Ein Kind mit „Asphyxie“ wird aufgrund eines fetalen Schocks ohne klinisch nachweisbaren Puls geboren ? [23], ? [54], ? [118], ? [127], ? [133]. Dieser Zustand des Neugeborenen ist selten (< 1 % der Geburten) und tritt als Ergebnis einer progredienten intrauterinen Versorgungsstörung auf ? [23], ? [87], ? [104], ? [109], ? [120], ? [122], ? [130].
Im Zentrum der kardiotokografischen Überwachung steht die Vermeidung des „Fetal Distress“ ? [1], ? [14], ? [56], ? [72]. Dabei kommt es zu einer Minderung des Sauerstoffpartialdrucks im Gewebe (fetale Hypoxie) und im arteriellen Blut des Kindes (Hypoxämie), verbunden mit einem Anstieg des Kohlendioxidpartialdrucks (Hyperkapnie). Zudem steigt Laktat in Blut und Gewebe an. Die Pufferkapazität des Blutes kann aufgebraucht werden; man spricht von einem negativen Base-Exzess. Schließlich ist die intrazelluläre Oxygenierung gestört, der Redoxstatus ist reduziert und das oxygenierte Zytochrom aa3 fällt ab bis es zum Zelltod (Apoptose) kommt (? Abb. 1.4) ? [43].
Abb. 1.4 Kaskade der pathophysiologischen Veränderungen des Kindes bei intrauterinen Störungen. Neben den im Blut messbaren Parametern sind die Störungen der zellulären Oxygenierung zu beachten. Bei reduziertem plazentarem Gastransfer bildet sich im fetalen Blut charakteristischerweise eine respiratorische Azidose aus. Aufgrund der beim Fetus physiologisch fehlenden O2-Speicher fällt der Sauerstoffpartialdruck im Blut kurzfristig ab. Sodann entsteht durch anaerobe Glykolyse eine Anreicherung von sauren Valenzen in Blut und Gewebe (Quelle: ? [108]).
1.3 Ziele
Das Ziel der kardiotokografischen Überwachung ist, während der Geburt potenziell gefährdete Feten in einer frühen Phase der Versorgungsstörung zu identifizieren. Wird in einem solchen Fall rechtzeitig gehandelt und gegebenenfalls eine operative Entbindung durchgeführt, kann erwartet werden, dass das Kind nicht beeinträchtigt wird (? Abb. 1.5) ? [46], ? [126], ? [142].
Die Hypoxietoleranz des Fetus ist im Vergleich zum geborenen Kind hoch: Relativ lang anhaltende, insbesondere partielle Störungen können ohne zellulären Schaden toleriert werden. Der Fetus besitzt die Fähigkeit, sich der intrauterinen Versorgungsstörung durch eine hämodynamische Reaktion, die Sauerstoffsparschaltung anzupassen (? Abb. 1.6) ? [115].
Bei ausgeprägter Laktatanreicherung mit Werten über 20 mmol/l ist jedoch mit einer bleibenden Hirnschädigung zu rechnen. Folgen können sein ? [23], ? [87]:
-
Organversagen
-
Enzephalopathie
-
Zerebralparese
-
perinataler Tod des Fetus durch Hypoxie
Im Falle einer pathologischen CTG-Veränderung, die auf eine progrediente Störung des Feten hinweist, ist deshalb die sachgerechte Durchführung einer geburtshilflichen Notfalloperation indiziert. Eine Sectio caesarea abdominalis soll möglichst aus dem präazidotischen Bereich (pH 7,20–7,24) heraus durchgeführt werden. Gelingt dies, ist damit zu rechnen, dass das Kind in noch optimalem klinischem Zustand (optimaler Apgar-Score) bzw. allenfalls mit leichter Azidose zur Geburt kommt.
Merke
Beim Feten zeigen sich im ersten Stadium bei reduziertem plazentaren Gastransfer und Sauerstoffangebot eine respiratorische Azidose sowie eine Zentralisation des Kreislaufs, eine Reduktion des Stoffwechsels und der fetalen Bewegung.
Beim Übergang in die metabolische Azidose treten zelluläre Funktionsstörungen auf. Nach derzeitigem Wissensstand wird in den Nervenzellen eine Kaskade von phasenhaften Prozessen initiiert, die in einem Intervall von Tagen zum definitiven Schaden führt.
Im Endstadium findet sich eine Dysregulation des ZNS und des kardialen Systems (Myokarddepression). Es stellen sich der Zelltod (Apoptose) sowie ein Multiorganversagen ein.
Der frühe durch eine Hypoxie bedingte, neonatale Todesfall ist heute ein seltenes perinatologisches Ereignis.
Abb. 1.5 Sachgerechter Zeitpunkt der Intervention bei progredienter Störung der fetalen Versorgung. Wird eine progredienten Störung identifiziert, die durch konservative Maßnahmen nicht zu therapieren ist, soll die operative Intervention durchgeführt werden, bevor...
| Erscheint lt. Verlag | 27.11.2013 |
|---|---|
| Verlagsort | Stuttgart |
| Sprache | deutsch |
| Themenwelt | Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete |
| Schlagworte | CTG • CTG-Interpretation • CTG-Training • Dezeleration • Geburtshilfe • Geburtsüberwachung • Gynäkologie • Herztöne • Kardiotogographie • Kardiotokografie • Monitoring • Perinatologie • Schwangerschaft • Sectio |
| ISBN-10 | 3-13-169971-X / 313169971X |
| ISBN-13 | 978-3-13-169971-8 / 9783131699718 |
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