Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert - Private Krankenversicherung (eBook)

Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert 1
Vorwort 6
Die PKV – eine starke Säule für das deutsche Gesundheitswesen 8
Versicherungsmedizin – wichtig für die private Krankenversicherung 10
Inhalt 12
Einleitung 16
Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV 16
Grundlagen 22
Die Demographie-Falle 22
Die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in der zukünftigen medizinischen Versorgung 25
Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV 
25 
Medizinischer Fortschritt für alle 26
Demografische Herausforderungen 26
Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem braucht eine starke PKV 27
Gesetzliche Rahmenbedingungen der privaten Krankenversicherung mit Risiken und Chancen 28
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und seine Wurzeln 28
Risiken der privaten Krankenversic 29
Chancen der privaten Krankenversicherung 29
„Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion 31
Zusammenfassung 31
Öffentliche Wahrnehmung und der Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“ 32
„Zwei-Klassen-Medizin“: Was ist das? 32
Versorgungssituation in Deutschland 39
Rationierung in der GKV – „Zwei-Klassen-Medizin“ oder Leistungsdifferenzierung? 39
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der ambulanten Versorgung? 40
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ bei Arzneimitteln? 44
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der stationären Versorgung? 45
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der zahnärztlichen Versorgung? 46
Schlussfolgerung und Fazit 47
Die Arzneimittelversorgung der Privatversicherten im Jahr 2010 49
Sinkende Verordnungszahlen bei steigenden Ausgaben 49
Abnehmende Bedeutung von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten 50
Generikaquote steigt kontinuierlich 50
Zunehmende Zahl von Parallel- und Reimporten 50
Die Arzneimittelausgaben älterer Menschen in der privaten Krankenversicherung 52
Zusammenfassung 52
Einleitung 52
Datenmaterial 52
Krankheitsbild der älteren Versicherten 53
Die Bedeutung von älteren Versicherten 54
Arzneimittelausgaben pro Versicherten 55
Verteilung der Arzneimittelausgaben 56
Fazit 57
Privatversicherte profitieren erheblich häufiger von neuen Arzneimitteln 59
Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV 
60 
Quantitative Analyse 2005 60
Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden 647 Anfragen (14 %) 60
Medikamente 61
Lifestyle-Präparate 61
Psychotherapie 486 Anfragen (10,5 %) 61
Kur-/Reha-Maßnahmen vs. stationäre Heilbehandlung 361 Anfragen (7,8 %) 62
Ambulante/stationäre Maßnahmen 348 Anfragen (7,5 %) 62
Neulandverfahren 279 Anfragen (6 %) 62
Physikalische Therapie 272 Anfragen (5,9 %) 62
Logopädie 211 Anfragen (4,6 %) 63
Laboruntersuchungen 210 Anfragen (4,5 %) 63
Reproduktionsmedizin 184 Anfragen (4 %) 63
Kosmetische Leistungen 180 Anfragen (3,9 %) 63
Dauer stationärer Krankenhausbehandlung 157 Anfragen (3,4 %) 63
Ergotherapie 143 Anfragen (3 %) 64
GOÄ-Abrechnung 111 Anfragen (2,4 %) 64
Schmerztherapie 76 Anfragen (1,6 %) 64
Hilfsmittel 74 Anfragen (1,6 %) 64
Risikoprüfung und Kausalität 65
Gesundheitsmanagement in der privaten Krankenversicherung 66
Zusammenfassung 66
Zauberformel „Managed Care“? 67
Steuerungsdefizite in der PKV 68
„Klassiker“ Leistungsprüfung 70
Innovatives Leistungs- und Gesundheitsmanagement 70
Strukturorientiertes Leistungsmanagement 70
Standardtarif für ältere Versicherte 71
Direkte Beteiligung der PKV an Leistungserbringern 71
Kooperationen mit Leistungsanbietern im stationären Bereich 72
Verträge mit Leistungsanbietern im ambulanten Bereich 72
Primärarzt-Modell 72
Vernetzte Praxen 72
Prozessorientiertes Leistungs- und Gesundheitsmanagement 73
Evidence-Based Medicine 73
Case Management Programme 75
Innovative Produkt- und Tarifentwicklung 76
Gesundheitsmanagement aus Sicht der Versicherten 76
Schlussfolgerungen 77
Erweiterte Aufgaben für MEDICPROOF 79
PKV gründet Unternehmen für private Pflegeberatung 80
Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung 81
PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen 85
Medizinische Notwendigkeit und Abrechnung 87
Wann stellt Testosteronsubstitution eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar? 87
Zusammenfassung 87
Bedeutung des Testosteronspiegels wird kontrovers diskutiert 87
Erhebliche Zunahme der Verschreibung von Testosteronpräparaten 88
Anwendungsgebiete 88
Kontraindikationen 88
Anwendungsbeschränkungen (vgl. Tabelle 1) 89
Mögliche Nebenwirkungen (vgl. Tabelle 2) 89
Faktoren, die zur Verminderung des Testosterons füh 90
Mögliche Testosteronmangelsymptome 90
Probleme bei der versicherungsmedizinischen Begutachtung 92
Bewertung 92
Nahrungsergänzungsmittel –beliebt, aber potentiell gefährlich 94
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Ergotherapie 96
Ätiologie 96
Diagnostik 96
Komorbidität 97
Therapie 97
ADHS und Ergotherapie 99
Kosten 100
Frage 101
Jugendliche Patientin mit Wunsch nach Mammareduktionsplastik bei angeblich extremer Mammahypertrophie 102
Welche Kosten wären entstanden? 103
Was kann die Ursache für den dringenden Operationswunsch sein? 103
Dysmorphophobie 103
Extensiver Check-Up beim Gesunden inklusive Computertomografien und MRT 105
Nur teuer oder auch medizinisch notwendig? 105
Gesundheits-Check-Up für 4 300 Euro 108
Ungezielte Vorsorgeuntersuchung mittels Elektronenstrahltomographie 109
Fazit 110
Begründung der Behandlung für Privatabrechnungen wichtig 111
BGH-Urteile: Nur medizinisch notwendige Laboruntersuchungen müssen erstattet werden 113
Künstliche Befruchtung erfordert Erfolgsaussicht von mindestens 15 % 116
Private Krankenversicherer müssen ambulante Behandlung nur durch niedergelassenen Arzt erstatten 118
Chiropraktik und Osteopathie allenfalls kurzfristig zur Fibromyalgie-Therapie indiziert 120
Grundsätzliche Klarstellungen zur Abrechnung einer „Knie-TEP“ 121
Arzt darf MedX-Therapie nicht selbst abrechnen 123
Morgenlauf, Gymnastik und Ergotherapie sind bei stationärer Behandlung nicht privatärztlich berechenbar 124
Keine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung für nicht aus der Apotheke bezogene Arzneimittel 125
Stationäre Krankenhausbehandlung 126
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil I) 126
Zusammenfassung 126
Einleitung 126
Wesen und Aufgaben der psychosomatischen Medizin 126
Die Bedeutung der Psychopathologie für die Psychosomatik 128
Das diagnostische Spektrum des Fachgebietes 129
1. Rehabilitationskliniken 130
2. Abteilungen an Akuthäusern 130
Die Bedeutung des sozialen Umfelds 130
Allgemeine Kriterien 131
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil II) 134
Einweisungskriterien für eine stationäre psychosomatische Behandlung 134
Die wohnortnahe vollstationäre Behandlung 134
Die wohnortferne vollstationäre Behandlung 135
Privatversicherte Patientinnen und Patienten 
138 
Fazit 138
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil III) 139
Einleitung 139
Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie 139
Psychosomatische Fachkliniken 140
Privatversicherte Patientinnen und Patienten 141
Fazit 141
Teuere Kurbehandlung in der schönen Schw 144
Zur medizinischen Notwendigkeit von ambulanter versus stationärer Physiotherapie 144
Gemischte Krankenanstalt: Individuelles Behandlungskonzept unerheblich für die Kostenerstattung 146
Ambulante Weiterführung der Rehabilitation nach Schlaganfall ist zumutbar 147
Krankentagegeldversicherung: Arbeits- und Berufsunfäigkeit 149
Krankentagegeld – Begutachtung durch einen großen Dienstleister 149
Qualitätssicherung 150
Krankentagegeld 150
Deutschlandweite Untersuchungen 151
Ausblick 151
Gutachtenqualität und Fallmanagement in der Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung 152
2. Bad Staffelsteiner Tagung für Versicherungsmedizin, 14. März 2008, Bad Staffelstein 152
Begutachtung von psychosomatischen Erkrankungen in der Krankentagegeldversicherung: Vorteile eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens 157
Zusammenfassung 157
Einleitung 157
Begriffe: Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit 157
Gutachtliche Fragestellung im Bereich der Krankentagegeldvers 158
Probleme der herkömmlichen Begutachtungspraxis 158
Entwicklung eines Begutachtungsleitfadens 158
Diagnostik nach ICD 10 160
Psychopathologischer Befund und Verhaltensbeobachtungen 160
Verhaltens- und Bedingungsanalyse 161
Testdiagnostik 161
Erhebung der funktionellen Einschränkungen 162
Prognosekriterien für die Wiederaufnahme der Arbeit 162
AU-Dauer und Prognose 162
Evidenzbasierte Prognosekriterien 163
Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses 
165 
Begutachtungsprozess 165
Ergebnisse 165
Diskussion 166
Rehabilitations- und Eingliederungsmanagement 170
Multi-Tasking aus einer Hand: Ein variables multimodales Leistungsmanagementkonzept 170
Zusammenfassung 170
Einleitung 170
Der Rehabilitations- und Eingliederungsprozess 171
Von differenzierter Analyse zur persönlichen Begleitung 171
Qualifikationsanforderungen eines Rehabilitationsmanagements 174
Medizinisches, berufskundliches und psychologisches Know-how 174
Aspekte bei der Steuerung von Leistungsfällen mit psychiatrischen und psychosomatischen Diagnosen für die Versicherungswirtschaft 176
Konzepte für die Begutachtung von „schwer objektivierbaren Krankheitsbildern“ und die Kombination von Gutachtenwesen und Case Management 176
Begutachtung von F-Diagnosen durch private Dienstleistungsunternehmen 177
Psychiatrische Diagnosen in der PKV – Probleme der Begutachtung bei F-Diagnosen im Krankentagegeldbereich 177
Die Begutachtung von F-Diagnosen im Rahmen des 4-Stufen-Modells 178
Verzahnung ärztlicher Leistungen, Gutachten und Case Management 179
3 Case Management Module 180
Zusammenfassung 181
Wiedereingliederungstherapie psychisch kranker Erwerbstätiger: Erfahrungen aus dem Case Management im Auftrag privater Krankenversicherer 183
Zusammenfassung 183
Einleitung 183
Konzeptbeschreibung der WE-Therapie 185
Patientengruppenbeschreibung und Ergebnisse 188
Theoretische Überlegungen zur WE-Therapie 189
Ausblick 191
Psychologisches Fallmanagement in der privaten Krankenversicherung – eine Fallbeschreibung 195
Fallvignette 196
Fazit 198
Die Wichtigkeit der psychologischen Perspektive 198
Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs 199
Die Nützlichkeit eines vertrauenswürdigen Experten 199
Arbeitsunfähigkeit: Detaillierte Angaben zum Berufsbild erforderlich 200
Berufsunfähigkeit in der PKV: BGH-Urteil sorgt für Klarheit 202
Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung richtet sich nach medizinischen Maßstäben 204
Feststellung der Berufsunfähigkeit hängt nicht allein von Beurteilung des Gutachters ab 205
Krankentagegeldversicherung: Vertrauensärztliche Untersuchung in 100 km Entfernung ist zumutbar 206
Besondere Probleme und Konstellationen 207
Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung 207
Evidenz-basierte Medizin und private Krankenversicherung 210
„Off-Label-Use“ – Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassener Indikation 214
Was wollen Versicherungen wissen? Auskunftsersuchen privater Krankenversicherungen zu humangenetischen Leistungen 218
Zusammenfassung 218
Hintergrund 218
Methode 218
Datenart 219
Stichprobe 219
Krankenversicherungen 219
Die Fragestellungen der Krankenversicherungen 220
Das Spektrum der erbrachten Leistungen 221
Verdachtsdiagnosen 221
Ergebnisse und Konsequenzen 221
Studie zum Medizinischen Callcenter „Gesundheitstelefon“ 226
Einleitung und Background 226
Methodik und Kollektiv 226
Ergebnisse 227
Diskussion und Schlussfolgerungen 229
Quo vadis DMP? Die Chronikerprogramme in der privaten Krankenversicherung auf dem Weg zum „Chronic Care Management“ 231
Stationäre Behandlung bei hochverschuldetem Nichtzahler 235
Hintergrund 236
Problematik für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherunge 237
Alternative Medizin 239
Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden in der privaten Krankenversicherung –eine quantitative Analyse 239
Zusammenfassung 239
Einleitung 239
Methode 240
Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine 240
Akupunktur 241
Homöopathie 241
Organotherapie 241
Phytotherapie 242
Symbioselenkung 242
Enzymtherapie 242
Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)Es folgt die Traditionelle Chinesische Medizin ( 243
Kosten 243
Komplementärmedizin: Ist ein Wirksamkeitsnachweis tatsächlich erforderlich? 247
Das „methodische Argument“ 247
Das „historische Argument“ 248
Das „liberale Argument“ 248
Quantenphysik, Medizin und Versicherungen 250
Zusammenfassung 250
Vorbemerkungen 250
Gibt es einen Paradigmenwechsel durch mehrere Arten der Medizin? 251
Axiome der naturwissenschaftlichen Medizin 251
Schwingungsmedizin 252
Fernmedizin 252
„Hanzlphysik“ 253
Krankenversicherungen und Hufelandgesellschaft 255
Hufelandgesellschaft 255
„Barmeniaphysik“ 255
„Rimplerphysik“Im Hufeland-Leistungsverzeichnis 256
„Heilpraktikerphysik“ 257
Eigene Versuche und pharmako-physikalischer Hauptsatz 257
Elektroakupunktur nach Voll (EAV) 258
Kinesiologie 258
Forschungsvorschläge 259
Fernmedizingeräte 259
Heroinsuche 260
Neue Lage durch ZEIT-Wissen-Essay 261
Akupunktur – propagierte Indikationen außerhalb der Schmerztherapie 263
Eine quantitative Analyse 263
Zusammenfassung 263
Einführung 263
Traditionelles Konzept der Wirkungsweise 264
Aktuelle Behandlungsrealität 264
Gefahren und Nebenwirkungen von Akupunktur 267
Quantitative Analyse 268
Kosten 269
Implantat-Akupunktu 273
Kosten 274
Kritik 274
Was kostet eine Stunde Liegen in der Akupunktur-Praxis? 276
Zur privatärztlichen Abrechnung der Laser-Akupunktur 277
Zur Wirksamkeit der Soft- und Mid-Laser-Therapie 277
Zur Abrechnung nach der GOÄ 278
Zusammenfassung 279
Homöopunktur 280
Was ist erwiesen? 282
Elektromagnetische Blutdiagnostik – Behandlung mit Nosoden, Organopräparaten und Colon-Hydro-Therapie 283
Was lässt sich alternativ-medizinisch daraus machen? 283
Was erfuhr die Patientin? 284
Fazit 285
Nosodentherapie 286
Organotherapie 286
Colon-Hydro-Therapie 286
Behandlung mit orthomolekularer Medizin 288
Was steht hinter dieser Diagnostik und Therapie? 288
Orthomolekulare Medizin 289
Nicht wirksam und nicht medizinisch notwendig 289
Orthomolekulare Psychiatrie 290
Was hat die orthomolekulare Diagnostik und Therapie gekostet? 290
„Erfahrung“ statt Evidenz? 291
Kritische Anmerkungen zur Elektroakupunktur nach Voll (EAV) 291
Grundlagen der Elektroakupunktur nach Voll (EAV) 291
Kritik an der EAV 292
Aktuelle Behauptungen zur EAV – und deren kritische Bewertung 292
Die regionale Elektrohyperthermie – technische Grundlagen, klinische Resultate und versicherungsmedizinische Aspekte 295
Zusammenfassung 295
Begriffsbestimmungen 295
Das Verfahren der Elektrohyperthermie 296
Technische Kenngrößen 297
Verfahren der Erwärmung 297
Therapieplanungen 298
Therapiekontrollen 298
Bewertung der technischen Unterschiede 299
Klinische Gesichtspunkte 300
GOÄ-Abrechnung 301
Vitascanning Valeom® 304
Fazit 305
BEMER Therapie 306
Fazit 308
Thymuspräparate Marke Eigenbau 309
Behandlung eines fraglichen biochemischen Prostatakarzinomrezidivs mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Hitzeschockproteinen beim niedergelassenen Naturheilkundler 311
Onkolytische Viren 312
Hitzeschockproteine 312
Dendritische Zellen 312
Hyperthermie 312
Artesunate 313
Alternativmedizinische Lymphomrezidivprophylaxe in Schweizer Spezialklinik für Ganzheitsmedizin und Zahnheilkunde 314
Ausgangssituation 314
Thermoregulationsdiagnostik 315
Dunkelfeldmikroskopie nach Enderlein 315
Schwermetallbelastungstest 315
Colon-Hydro-Therapie 316
Orthomolekulare Medizin 316
Ozontherapie 317
Zur Kostenerstattung für „alternative“ Behandlungsmethoden bei Krebs 319
Referat auf dem Seminar „Krankenversicherung und Medizin“ des Versicherungsforums am 5. Dezember 2001 in Dortmund 319
Der „schulmedizinisch“ nicht heilbare Krebs (einschließlich Rezidiv und Metastasen) 319
Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs innerhalb der ersten fünf Jahre 320
Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs nach Ablauf von fünf Jahren 320
Keine Pflicht zur Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden durch die private Krankenversicherung 322
Keine Leistungspflicht der PKV für alternative Krebstherapie 324
Sind Akupunktur, Thymus- und Organpräparate zur Behandlung von Hautkrebs wirklich medizinisch notwendig? 326
Zum Urteil des OLG Stuttgart vom 26. 10. 2006 326
Zur allgemeinen Begründung des Urteils 326
Zu den einzelnen Methoden 328
Fazit 330
Alternativmedizinische Behandlung der Multiplen Sklerose nicht medizinisch notwendig 332
OLG Frankfurt verneint Leistungspflicht der PKV für Elektroakupunktur nach Voll 333