Reproduktionsmedizin (eBook)

Prof. Dr. med. Klaus Diedrich, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck Prof. Dr. med. Michael Ludwig, ENDOKRINOLOGIKUM HAMBURG, Zentrum für Hormon- und Stoffwechselerkrankungen, Reproduktionsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie, Hamburg

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Mitarbeiter 26
Abkürzungen 31
1Was ist »Sterilität« – eine Begriffsbestimmung 35
Einleitung und Definitionen 36
Welches Paar ist »steril«? 36
Warum sind Paare ungewollt kinderlos? 37
Die Relativität der Subfertilität 38
Vorschlag für eine Beschreibung der exakten Diagnose des ungewollt kinderlosen Paares 39
Literatur 40
2Historischer Abriss zur Reproduktionsmedizin 42
Die Reproduktionsmedizin im Alten Testament 43
Entwicklung der Prävalenz des unerfüllten Kinderwunsches 43
Ovarielle Stimulation 43
Bestrahlung zur Stimulation von Ovarien und Hypophyse 43
Erforschung der endokrinologischen Physiologie 43
»Pregnant mare serum gonadotrophin« (PMSG) 45
»Human pituitary gonadotrophins« (HPG) 45
Clomifencitrat 45
Humanes Menopausengonadotropin (HMG) 45
Rekombinante Gonadotropine 46
GnRH-Analoga 46
Geschichte der Inseminationsbehandlung 46
Der erste Bericht einer erfolgreichen In-vitro-Fertilisation (IVF) 46
Die frühe Geschichte der In-vitroFertilisation (IVF) 47
Weiterentwicklung der In-vitroMethoden beim Menschen 47
Kryokonservierung 48
… und heute? 48
Literatur 50
IPhysiologie 52
3Endokrine Kontrolle der Ovarfunktion 53
Einleitung 54
Anatomie und Entwicklung 54
Historie 54
Embryologie 54
Die Hypophyse-Hypothalamus-OvarAchse und deren Hormone 56
Wirkung und Steuerung der Gonadotropine 57
Follikulogenese 60
Follikelreifung 60
Oogenese 60
Primordialfollikel 61
Primärfollikel 62
Sekundärfollikel 62
Tertiärfollikel 62
Endokrine Funktion der Follikel 62
Ovulation 64
Endokrine Regulation 64
Pathophysiologie 64
Kernreifung der Oozyte 64
Lutealphase 65
Literatur 65
4Schilddrüsenfunktionsstörungen 68
Einleitung und Definition 69
Physiologische Veränderungen der Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft 69
Schilddrüsenunterfunktion – Hypothyreose 69
Symptome und Diagnose 70
Therapie der Hypothyreose bei Kinder-wunsch und Schwangerschaft 71
Schilddrüsenüberfunktion – Hyperthyreose 72
Symptome und Diagnose 73
Therapie der Hyperthyreose 73
Besonderheiten der Therapie bei Kinderwunsch und Schwangerschaft 74
Jodsupplementierung in der Schwangerschaft 75
Zusammenfassung 75
Literatur 75
5Hyperprolaktinämie 76
Physiologie 77
Prolaktinrezeptor 77
Biologische Effekte von Prolaktin 77
Hyperprolaktinämie 77
Ursachen 77
Klinische Symptomatik 78
Makroprolaktinämie 78
Prolaktinome 79
Therapeutisches Vorgehen 79
Gravidität und Laktation 80
Fazit für die Praxis 81
Literatur 82
6Hyperandrogenämie 83
Der normale Androgenhaushalt 84
Der gestörte Androgenhaushalt 84
Cushing-Syndrom und Hyperkortisolismus 85
Adrenaler Enzymdefekt, adrenogenitales Syndrom 85
Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) 86
Androgenproduzierende Tumoren 89
Diagnostik der Hyperandrogenämie 90
Therapie von Androgenisierungs-erscheinungen 91
Akne und Seborrhö 91
Hirsutismus 91
Androgenetische Alopezie 92
Literatur 93
7Beurteilung und Therapie der Lutealphase 95
Bedeutung des Corpus luteum für Entstehung und Erhalt der Schwangerschaft 96
Physiologie der zweiten Zyklushälfte 96
Luteolyse 96
Definition der Lutealphasen-insuffizienz 97
LUF-Syndrom 97
Beurteilung der Lutealphase 98
Progesteronmessung 98
Endometriumbiopsie 98
Therapeutische Optionen 99
Lutealphasensubstitution nach kontrollierter ovarieller Stimulation 100
Abortprophylaxe 101
Literatur 101
8Physiologie der Befruchtung 103
Einleitung 104
Oozytenmaturation 104
Nukleäre Maturation 105
Zytoplasmatische Reifung und Entwicklungskompetenz der Oozyte 106
Spermienselektion und Kapazitation im weiblichen Genitaltrakt 107
Interaktion zwischen Spermium und Eizelle – die Rolle der Zona pellucida 107
Eizell-Spermien-Fusion und Aktivierung der Eizelle 108
Klinische Relevanz 109
Literatur 109
9Endometrium und Embryo – Interaktion 111
Einleitung 112
Vorbereitung des Endometriums auf die Implantation 112
Apposition 113
Adhäsion 113
Invasion 114
Zusammenfassung 115
Literatur 115
IIReproduktionsmedizinische Techniken 119
10Natürliche Fertilität 121
Einleitung 122
Der natürliche Zyklus 122
Schwangerschaftsraten in Spontanzyklen 123
Die verschiedenen natürlichen Methoden zur Beobachtung des Zyklus 125
Kalendermethoden 127
Temperaturmethoden 127
Schleimmethoden 127
Symptothermale Methoden 128
Effektivität und Stellenwert natürli-cher Methoden zur Familienplanung 129
Bedeutung der natürlichen Familienplanungsmethoden (NFP) bei Kinderwunsch und unerfülltem Kinderwunsch 129
Diagnostik 130
Optimierung der natürlichen Fertilität 130
Zykluscomputer zur Zyklusbeurteilung 131
Effektivität von Zykluscomputern 133
Ratschläge zur Anwendung von Zykluscomputern für die Praxis 134
Zukunftsaspekte 135
Literatur 135
11 Ovarielle Stimulation 138
Einleitung und Begriffsbestimmung 140
Wirkweise: Schwellenwertprinzip 140
Ovulationsinduktion mit Clomifen 140
Anwendung von Clomifen 141
Ergebnisse der Ovulationsinduktion mit Clomifen 142
Antiöstrogene Effekte von Clomifen 142
Metformin, Kortikosteroide und Tamoxifen 143
Ovulationsinduktion mit Aromataseinhibitoren 143
Ovulationsinduktion mit Gonadotropinen 143
Gonadotropinpräparate 144
Ovulationsinduktion mit FSH: Step-up-Protokoll 144
Step-up-Protokoll versus Step-down-Protokoll 145
Wahl der initialen FSH-Dosis im Step-up-Protokoll 145
Ergebnisse der Ovulationsinduktion mit Gonadotropinen 146
Clomifenstimulation versus FSHStimulation zur Ovulations-induktion bei PCOS 147
»Laparoscopic ovarian drilling« vs. FSH-Stimulation bei PCOS mit Clomifenresistenz 148
Ovulationsinduktion bei hypo-gonadotropen Patientinnen 148
Ovarielle Stimulation bei normo-ovulatorischen Patientinnen 149
Einsatz der GnRH-Analoga bei der Ovulationsinduktion 150
Polyovulation mit Gonadotropinen 151
»Kontrollierte« ovarielle Stimulation 151
Stimulationsprotokolle 152
Effektivität vs. Risiko in der ovariellen Stimulation 154
Prädiktive Faktoren für die ovarielle Reaktion 155
Wahl der FSH-Dosis zur ovariellen Stimulation 155
Überwachung der ovariellen Stimulation 156
Prädiktion der ovariellen Überreaktion 157
Stimulation mit Corifollitropin a 157
Induktion der finalen Eizellreifung mit HCG 159
Minimal effektive Dosis von HCG 159
Rekombinantes HCG 159
Induktion der finalen Eizellreifung mit GnRH-Agonisten 160
Adjuvante Behandlungen und Zukunft 160
Literatur 161
12Pulsatile GnRH-Therapie 166
Einleitung 167
Physiologische Grundlagen 167
Hypothalamische Ovarialinsuffizienz 167
Ätiologie der hypothalamischen Amenorrhö 168
Anatomische Ursachen 168
Genetische Ursachen 169
Funktionelle Ursachen 169
Diagnostisches Vorgehen 169
Anamnese und Befund 169
Labordiagnostik und endokrine Funktionsdiagnostik 170
Bildgebende Verfahren 171
Therapeutisches Vorgehen 172
Pulsatile GnRH-Therapie 172
Pulsatile GnRH-Therapie bei Hyperprolaktinämie 176
Therapie bei Corpus-luteumInsuffi-zienz und anovulatorischem Zyklus 178
Pulsatile GnRH-Therapie und PCO-Syndrom 178
Zusammenfassung 178
Literatur 179
13Ultraschall 181
Transvaginalsonographie 182
Farbdopplersonographie 182
Sonographische Evaluation des Endometriums 182
Sonographische Diagnostik der Ovarien 184
Polyzystische Ovarien 185
Andere Adnexbefunde 187
Extrauteringravidität 188
Sonographische Beurteilung der Tubendurchgängigkeit 190
3D-/4D-Sonographie 192
Andere bildgebende Verfahren 194
Sonographische Diagnostik kongenitaler Uterusanomalien 194
Ultraschallgesteuerte transvaginale Oozytengewinnung 195
Literatur 196
14Endoskopische Techniken in der Reproduktionsmedizin 200
Einleitung 201
Diagnostische und operative Hysteroskopie 201
Habitueller Abort 202
Subfertilität 202
Rezidivierendes IVF-Versagen 202
Uterusund Vaginalfehlbildungen 203
Endometriumpolypen 203
Intrauterine Adhäsionen 203
Intraabdominale Adhäsionen und tubare Sterilität (Tubenfaktor) 204
Adhäsiolyse 204
Adhäsionsprophylaxe 206
Tubenchirurgie 206
Chromopertubation 207
Myome 207
Endometriose 209
PCO-Syndrom 209
»Wedge Resection« (Keilresektion) 209
»Ovarian Drilling« (Stichelung) 210
Fertilitätserhalt vor einer gonadotoxischen Therapie 211
Kryokonservierung 211
Laparoskopische Ovariopexie 211
Ausblick 212
Literatur 212
15Rekonstruktive Tubenchirurgie 215
Einleitung 216
Tubenchirurgie vs. IVF als Primärtherapie 216
Tubenchirurgie als Primärtherapie 217
Salpingolyse 217
Refertilisierung 218
Refertilisierung vs. IVF 218
Tubenchirurgie als adjuvante Therapie vor IVF-ET 219
Hydrosalpinx 220
Weitere Indikationen der Mikrochirur-gie am inneren Genitale vor IVF-ET 220
Zusammenfassung 221
Literatur 221
16Inseminationsbehandlung 223
Indikationen 224
Zervikaler Faktor 224
Andrologischer Faktor 224
Idiopathische Sterilität 225
Endometriose 225
Impotentia coeundi – Vaginismus 225
Infektiosität bei serodiskordanten Paaren 225
Donogene Insemination 226
Methode und Durchführung der Insemination 226
Hormonelle Stimulation 229
Begleitende Maßnahmen 230
Komplikationen und Risiken 230
Rechtliche Voraussetzungen 230
Erfolgsraten 230
Zusammenfassung 231
Literatur 231
17Follikelpunktion und Eizellgewinnung 234
Historie 235
Technik der transvaginalen, ultra-schallgesteuerten Follikelpunktion 235
Analgesie/Anästhesie 235
Durchführung 235
Mögliche Komplikationen durch eine transvaginale Follikelpunktion 236
Das Erlernen der transvaginalen Follikelpunktion 238
Literatur 238
18In-vitro-Fertilisation und intrazytoplasmatische Spermieninjektion 239
Beurteilung der Cumulus-Eizell-Komplexe 240
Aufbereitung des Samens 241
In-vitro-Fertilisation 242
Denudation der Oozyten 242
Aufbereitung der Spermien 243
Selektion der Spermien 243
Manipulation der Spermien 243
ICSI 244
ICSI-Versagen 245
Post-IVF/ICSI-Prozesse 246
Literatur 246
19Bewertung von Eizellen und Embryonen 249
Bewertung von Eizellen und Embryonen anhand licht-mikroskopischer Kriterien 250
Bewertung der Eizellen 250
Zur praktischen Anwendung eines eSET (»elective single embryo transfer«) 252
Resümee 254
Zusammenfassung 254
Literatur 254
20Kryokonservierung 256
Einleitung 257
Langsame Kryokonservierung (»slow freezing«) 257
Grundlagen 257
Oozyten 258
Pronukleuszellen, Embryonen und Blastozysten 258
Ovargewebe 258
Vitrifikation 259
Grundlagen 260
Vitrifikation von Eizellen 262
Vitrifikation von Vorkernstadien 262
Vitrifikation von Teilungsstadien 263
Vitrifikation von Blastozysten 263
Ovargewebe 264
Kryokonservierung in der Andrologie 265
Zusammenfassung 265
Literatur 266
21In-vitro-Maturation (IVM) 270
Geschichte der IVM 271
Indikationen für die IVM 271
Physiologie der Oozytenreifung 272
Technik der IVM 272
Oozytenmaturierung in vitro 273
Ergebnisse der IVM 273
Abwägung zu Standardtechniken 274
Langzeitfolgen der IVM 275
Ausblick 275
Literatur 276
22Embryonentransfer 278
Vorbereitung des Embryonentransfers 279
Zahl der zu transferierenden Embryonen 279
Anatomische Grundlagen 279
Instrumentarium 280
Technik des Embryonentransfers 280
Lagerung und Desinfektion 280
Durchführung 281
Nachbetreuung der Patientin 282
Zusammenfassung 282
Literatur 282
23»Assisted Hatching« 284
Einleitung und Begriffsbestimmung 285
Hatching in vitro und in vivo 285
Techniken zur Eröffnung der Zona einschließlich Vorund Nachteilen 285
Partielle Zonadissektion (PZD) 286
Saure Tyrode-Lösung 286
Pronase-Lösung 287
Lasereinsatz 287
»Zona Thinning«, eine Weiterentwicklung des AH 287
Aktuelle Datenlage 288
Fazit 289
Literatur 289
24Polkörperund Präimplantationsdiagnostik 291
Einleitung und Begriffsbestimmung 292
Indikationen für die Präimplantationsdiagnostik 292
Genetische Erkrankungen 293
Strukturelle Chromosomenaberrationen 293
Numerische Chromosomenfehlverteilungen 294
Stadienspezifische Biopsien und ihre Vorund Nachteile 295
Blastomerenbiopsie 295
Polkörperbiospie 296
Blastozystenbiopsie 298
Untersuchungsmethoden im Rahmen der PID 299
FISH 299
Komparative genomische Hybridisierung (CGH) 300
PCR-basierte Nachweismethoden und Sequenzanalysen 301
Entwicklung der PID in Deutschland 301
Aktuelle Datenlage 302
Genetische Erkrankungen 302
Strukturelle Chromosomenaberrationen 303
Numerische Chromosomen-fehlverteilungen/ PGS 303
Zukünftige Entwicklungen 304
Empfehlungen für die Praxis 305
Literatur 305
25Eizellund Embryonenspende 309
Einleitung und Definitionen 310
Indikationen 310
Ablauf der Behandlung 310
Eizellspende in Deutschland 311
Eizellspende im Ausland 311
Kinderwunschbehandlung jenseits der Grenze – wohin wenden sich deutsche Paare? 312
Medizinische Aspekte 313
Sicherheit der Behandlung 313
Mehrlingsschwangerschaften 314
Hypertonie in der Schwangerschaft 314
Immunologie 314
Ethische Aspekte 314
Anonymität vs. Identifizierbarkeit von Spenderinnen 314
Aufklärung der Kinder 315
Auswahl/Anwerbung der Spenderinnen 315
Bezahlung der Spenderin 316
Auswirkungen der Behandlung für die Spenderin 316
Literatur 317
26Leihmutterschaft 318
Einleitung und Definitionen 319
Die Rechtslage in Deutschland 319
Die Rechtslage im Ausland 319
Ethische, soziale und psychologische Aspekte 321
Literatur 322
IIIKomplikationen in der Reproduktionsmedizin 323
27Direkte Komplikationen der Behandlungsmethoden 324
Überblick über die Komplikationen 325
Risiken der Stimulation 325
Ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS) 325
Adnextorsion 325
Operative Risiken der Eizellgewinnung durch transvaginale Follikelpunktion 325
Komplikationen der Narkose 326
Blutungen 326
Verletzung von anderen Organen 326
Infektionen 328
Schmerzen 331
Zusammenfassende Bewertung der Risiken der Follikelpunktion 331
Mehrlingsschwangerschaften 332
Literatur 333
28Ovarielles Überstimulationssyndrom 335
Einleitung und Definition 336
Häufigkeit und Risikofaktoren 337
Pathophysiologie 337
Symptome, Klassifikation und Komplikationen 339
Behandlungsstrategie 340
Prävention 341
Primärprävention 341
Sekundärprävention 342
Fazit 343
Literatur 343
29Mehrlingsschwangerschaften 346
Übersicht 347
Epidemiologie 347
Auswirkungen von Geminischwangerschaften 347
Embryologie und Frühschwangerschaft 347
Risiken bei Mehrlings-schwangerschaften 349
IUFT eines Fetus bei Mehrlings-schwangerschaften 350
Pränataldiagnostik bei Mehrlingen 350
Mehrlingsschwangerschaften nach assistierter Reproduktion (ART) 351
Elektiver Single-Embryotransfer (eSET) 351
Fetozide bei Mehrlingsschwanger-schaften nach ART 352
Literatur 353
30Mehrlingsreduktion 355
Grundlagen 356
Morbidität, Mortalität 356
Emotionale, finanzielle und psycho-soziale Aspekte einer Mehrlingsschwangerschaft 356
Ethische und juristische Aspekte einer Mehrlingsreduktion 357
Durchführung der Mehrlingsreduktion 358
Reduktion bei > 3 Feten
Reduktion von Drillingen 360
Reduktion auf einen Einling 362
Psychologische Konsequenzen 362
Zusammenfassung 363
Literatur 363
IVBesondere Situationen 365
31Endometriose 366
Symptome und klinisches Erscheinungsbild 367
Epidemiologie und Pathogenese 367
Diagnostisches Vorgehen 369
Anamneseerhebung und gynäkologische Untersuchung 369
Einteilung 370
Bildgebende Untersuchung 370
Laboruntersuchung 371
Behandlung der Endometriose 371
Chirurgische Behandlung der Endometriose 371
Behandlung der Adenomyose 373
Medikamentöse Therapie 373
Endometriose und Schmerzen 376
Therapeutisches Vorgehen 376
Endometriose und Subfertilität 377
Therapeutisches Vorgehen 377
Zusammenfassung 378
Ausblick 379
Literatur 379
32Adenomyosis 381
Definition, Prävalenz und klinische Symptomatik 382
Diagnostisches Vorgehen 383
Sonographie und MRT 383
Hysteroskopie 384
Histologie 384
Therapeutisches Vorgehen 384
Medikamentöse Therapie 384
Operative organerhaltende Therapie 385
Fokussierter Ultraschall 385
Schwangerschaftsverlauf 386
Zusammenfassung 386
Literatur 387
33Uterine Fehlbildungen 389
Epidemiologie 390
Ätiologie der Uterusfehlbildungen 390
Klassifikation der uterinen Fehlbildungen 391
Diagnostisches Vorgehen 391
Anamnese 391
Klinische Untersuchung 391
Apparative Verfahren 391
Assoziierte Erkrankungen bei Uterusfehlbildungen 393
Weitere Fehlbildungen im Genital-trakt (Vagina, Zervix, Adnexe) 393
Fehlbildungen von Nierenund Harnwegen 394
Endometriose 394
Therapeutisches Vorgehen 394
Mayer-Rokitansky-Küster-vonHauser-Syndrom (MRKHS) 394
Uterus unicornis 395
Uterus didelphys (duplex) 395
Uterus bicornis 395
Uterus septus 397
Uterus arcuatus 398
DES-induzierte Fehlbildung 399
Geburtshilfliches Management bei uterinen Fehlbildungen 399
Zusammenfassung 399
Literatur 400
34Uterus myomatosus 402
Einleitung 403
Ätiologie 403
Therapeutisches Vorgehen 404
Wann muss ein Leiomyom therapiert werden? 404
Radikale, ablative Therapien 404
Konservative, organerhaltende Therapien 404
Hysteroskopische Myomabtragung 405
Bedeutung intramuraler Myomata für die Fertilität der Frau 406
Die »sanften Alternativen« – neue Technologien zur organerhaltenden Therapie des uterinen Leiomyoms 406
Zusammenfassung 408
Literatur 408
35Die Patientin über 40 mit Kinderwunsch 410
Einleitung 411
Der Faktor »Alter« 411
Individuelle Beurteilung der spontanen Konzeptionschancen 412
Hormonelle Parameter zur Beurteilung der Fertilität 412
Faktoren zur Indikationsstellung einer Therapie bei der über 40-jährigen Kinderwunschpatientin 414
Entscheidungsszenarien 415
Welche Therapie sollte im Fall einer Kinderwunschbehandlung jenseits des 40. Geburtstages erfolgen? 415
Alternative: Eizellspende 417
Abrechnungsaspekte 417
Fazit 418
Literatur 418
36Behandlung der Patientin mit schlechtem Ansprechen auf die ovarielle Stimulation 420
Einleitung und Begriffsbestimmung 421
Erhöhung der Gonadotropindosis 421
Protokollwechsel 422
Zusätzliche LH-Verabreichung 422
Vorbehandlung mit einer kombinierten Pille oder Östrogen 423
Androgenvorbehandlung 423
Wachstumshormon 424
Eizellgewinnung ohne Gonadotropinstimulation 425
Zusammenfassung 425
Literatur 426
37Wiederholtes Implantations-versagen – diagnostische und therapeutische Ansätze 428
Definition 429
Ursachen 429
Einleitung: HOX-Gene und Implantation 429
Verschiedene gynäkologische Erkrankungen 429
Mögliche gemeinsame Ursachen für Implantationsversagen, wiederholte Aborte und idiopathische Sterilität 429
Veränderung des Endometriums durch die ovarielle Stimulation 434
Therapiemöglichkeiten zur Verbesserung der Implantation 435
Literatur 435
38HIV und Hepatitis in der Reproduktionsmedizin 438
Grundlagen 439
Vorgeschrieben Diagnostik – Empfehlungen, Leitlinien und ähnliche Hilfestellungen 439
HIV und Kinderwunsch 442
Transmissionsrisiko und -prophylaxe 444
HIV-Klassifikation 445
HIV-Infektion des Mannes 445
HIV-Infektion der Frau 449
HIV-Infektion der Frau und des Mannes 450
Hepatitis 450
Fazit 453
Literatur 453
VIntegrale nichtgynäko logische Bestandteile 457
39Andrologie in der interdiszipli-nären Reproduktionsmedizin 458
Einleitung 459
Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen 459
Störungen im Bereich des Hypothalamus und der Hypophyse 461
Testikuläre Störungen 462
Varikozele 464
Infektionen und Entzündungen des Genitaltraktes 465
Immunologische Infertilität 465
Verschlüsse der ableitenden Samenwege 465
Störungen der Samendeposition 466
Exogene Noxen als Ursache männlicher Fertilitätsstörungen 466
Andrologische Diagnostik 466
Anamnese und klinische Untersuchung bei unerfülltem Kinderwunsch 466
Ejakulatdiagnostik 468
Mikrobiologische Diagnostik 478
Hormondiagnostik 478
Humangenetische Diagnostik 478
Hodenbiopsie 479
Spermienaufbereitung 480
Konventionelle Verfahren 480
Spezielle Verfahren der Spermienselektion 482
Diagnostischer und prognostischer Stellenwert des Spermiogramms 484
Therapie männlicher Fertilitätsstörungen 485
Pharmakotherapie 485
Operative Therapie 487
Kryospermakonservierung 487
Literatur 489
40Psychosomatik und psychosoziale Betreuung1 494
Einleitung 496
Kinderlosigkeit – gewollt oder ungewollt 496
Chancen und Risiken der Reproduktionsmedizin 497
Lebendgeburtenrate 497
Risiken für die Kinder 498
Psychologische Folgen des unerfüllten Kinderwunsches 498
Definition der verhaltensbedingten Fertilitätsstörung 499
Stress und Fruchtbarkeit 500
Psychische Auswirkungen der ART 501
Entwicklung der Kinder nach ART 501
Lebenssituation ungewollt kinderlos gebliebener Paare 502
Inanspruchnahme psychosozialer Unterstützung 503
Ziele psychosozialer Kinderwunschberatung 503
Ablauf der psychosozialen Beratung 503
Beratung bei Gametenspende 505
Psychosoziale Interventionen nach ART (z. B. Aborte, Mehrlinge, induzierte Aborte) 505
Aktivierung anderer Ressourcen psychosozialer Unterstützung 506
Ein Blick über Deutschlands Grenzen und das Phänomen des »reproduktiven Reisens« 507
Organisation der psychosozialen Kinderwunschberatung 507
Beratungsqualität und Qualifikation der Berater 508
Berufsrechtliche und gesetzliche Desiderata 508
Forderungen zur psychosozialen Kinderwunschberatung 508
Zusammenfassung und Ausblick 509
Fazit für die Praxis 510
Literatur 510
41Genetik in der Reproduktionsmedizin 513
Chromosomenstörungen 514
Klinefelter-Syndrom (47,XXY) 514
Turner-Syndrom (45,X) 514
Translokationen 515
Inversionen 515
Mikrodeletionen der AZF-Region auf dem Y-Chromosom 516
Mutationen des 517
Gens 517
Genomisches Imprinting – Bedeutung für die Reproduktionsmedizin 518
Epigenetik und Imprinting 518
Imprintingerkrankungen 519
Imprintingerkrankungen im Zusammenhang mit reproduktions-medizinischen Maßnahmen 520
Epigenetische Aspekte von Aborten 521
Fehlbildungsrisiko bei reproduktions-medizinischen Maßnahmen 521
Literatur 521
42Immunologische Aspekte in der Reproduktionsmedizin 524
Immunologische Vorgänge an der embryomaternalen Grenzfläche 525
Immunologische Grundlagen 525
Antiphospholipidsyndrom als Bei-spiel einer Autoimmunerkrankung 526
Immunmodulatorische Therapieansätze 527
Heparine 527
Progesteron als Immunmodulator 528
Aktive Immuntherapie 529
Passive Immuntherapie 530
Blockade des Tumornekrosefaktors 530
Granulozytenkoloniestimulierende Faktor (G-CSF) 531
Zusammenfassung 532
Literatur 532
43Adjuvante Therapien 534
Einleitung 535
»Einnistungsspritze« 536
Akupunktur 537
»Assisted hatching« 538
Sonographie beim Embryotransfer 539
Liegenbleiben oder Aufstehen 539
Fazit für die Praxis 540
Zusammenfassung 541
Literatur 541
44Fertilitätserhalt in der Onkologie 543
Einleitung 544
Auswirkungen zytotoxischer Thera-pien auf die reproduktiven Organe 544
Bei Männern 544
Bei Frauen 545
Strategien zur Erhaltung der Fertilität 546
Methoden der Kryokonservierung 546
Fertilitätserhalt des Mannes 547
Kryokonservierung von Samenzellen 547
Weitere Strategien 547
Fertilitätserhalt der Frau 547
Kryokonservierung von Oozyten 547
Kryokonservierung von Ovarialgewebe 549
Kryokonservierung von ovariellem Kortexgewebe 550
Ist die Kryokonservierung eines ganzen Ovars sinnvoll und möglich? 550
In-vitro-Kultur und -Maturation von Primordialfollikeln 551
GnRH-Analoga 551
Zusammenfassung 551
Literatur 551
Internetadressen 552
VIFollow-up 553
45Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion 554
Frühaborte 555
Einleitung 555
Schwangerschaftskomplikationen und neonatales Outcome 556
Fehlbildungen 558
Risiko für Chromosomenaberrationen 558
»Vanishing twin« – ein Phänomen der gestörten Implantation? 559
Spezielle Aspekte der Pränataldiagnostik 560
Ersttrimesterscreening: Veränderte Serummarker bei Kinderwunschpatienten 560
Ersttrimesterscreening bei Mehrlingen? 561
Ersttrimesterscreening bei »vanishing twin«? 561
Beeinflusst der Nachweis auffälliger Serummarker die weitere Schwangerschaft? 561
Welche Konsequenz ergibt sich aus dem erhöhten Risiko für Präeklampsie, Wachstumsrestriktion und Frühgeburtlichkeit? 562
Welche Konsequenz ergibt sich aus dem erhöhten Fehlbildungsrisiko? 563
Gesundheit und Entwicklung der Kinder im 1. Lebensjahrzehnt 564
Metabolisches Risiko nach ART geborener Kinder 565
Gesundheit und Entwicklung im 2. Lebensjahrzehnt 565
Subfertilität oder Kinderwunsch-therapie – wo liegt die Ursache? 566
Fazit für die Aufklärung von Kinderwunschpaaren 566
Literatur 567
46Spontanschwangerschaften bei Kinderwunschpatientinnen 571
Spontane Schwangerschaften bei subfertilien Paaren 572
Spontane Schwangerschaften nach erfolgloser Kinderwunschtherapie 573
Spontane Schwangerschaften nach erfolgreicher Kinderwunschtherapie 573
Kontrazeption nach erfolgreicher ART 575
Schlussfolgerung 576
Literatur 576
47Langzeit-follow-up von Patientinnen nach ovarieller Stimulation und Kinderwunschtherapien 578
Kurzfristige gesundheitliche Risiken 579
Langfristige psychische Gesundheit und Lebensplanung nach IVF 579
Unerfüllter Kinderwunsch 580
Wahrscheinlichkeit des Auftretens benigner gynäkologischer und hor-monabhängiger Erkrankungen abhän-gig vom Grad der ovariellen 581
Onkologische Erkrankungen infolge der Anwendung von Stimulations medikamenten 581
Ovarialkarzinome 581
Endometriumkarzinome 582
Mammakarzinome 582
Andere Malignome 582
Malignome nach Geburt nach IVF 582
Beeinflussung der langfristigen Ovarfunktion durch die ovarielle Stimulation 583
Ovarreserve 583
Zyklusstörung und Menopause 583
Fazit 584
Literatur 584
VIIRechtliche und ethische Aspekte 586
48Rechtliche Regelung der Reproduktionsmedizin in Deutschland 587
Rechtlicher Rahmen 589
Spezielle Probleme der Reproduktionsmedizin 590
Präimplantationsdiagnostik 590
Polkörperchendiagnostik 591
Post-mortem-Befruchtung 591
Eizellspende 592
Anzahl zu befruchtender Eizellen 593
Embryoadoption 595
Verwendung von Fremdsamen 596
Statusrechtliche Vorgaben 596
Allgemeines zum Samenspendevertrag 596
Anonymitätsverbot und Pflichten zur Dokumentation der Spenderdaten 597
Mögliche Wunscheltern konstellationen 598
Sonderkonstellation: Alleinstehende Frau/gleich geschlechtliche Elternschaft 598
Einwilligung und deren Widerruf 600
Rechtsprobleme der Kryokonservierung 600
Leistungsrecht 602
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) 602
Private Krankenversicherung (PKV) 603
Sog. gemischt versicherte Paare 605
Beihilfe 605
Leistungserbringerrecht 605
Berufsrecht 605
Vertragsarztrecht 606
Haftung 606
Arztvertrag 606
Geschuldete Leistung 607
Aufklärung 607
Haftungsumfang 608
Steuerrecht 608
Umsatzsteuer 608
Gewerbesteuer 609
Absetzung der Kosten als außer-gewöhnliche Belastungen – § 33 EStG 609
Literatur 609
49Rechtliche Regelung der Reproduktionsmedizin in Österreich 611
Ad 1.) Fortpflanzungsmedizingesetz 612
Begriffsbestimmungen 612
Zulässigkeit 612
Befugnis 613
Beratung 614
Zustimmung 614
Verwendung, Untersuchung und Behandlung von Samen, Eizellen und entwicklungsfähigen Zellen (Embryonen) 614
Aufzeichnungen und Berichte 615
Auskunft 615
Strafbestimmungen 615
Ad 2) Gewebesicherheitsgesetz 616
Gewinnung 616
Dokumentation, Kennzeichnung, Verpackung 616
Beziehungen zu Gewebebanken und zu Dritten 616
Beziehungen zu Entnahme-einrichtungen und zu Dritten 617
Meldungen schwerwiegender Zwischenfälle und schwerwiegender unerwünschter Reaktionen. 617
Erteilung der Bewilligung für Gewebebanken 618
Inspektionen 618
Vigilanzregister 618
Verwaltungsstrafbestimmungen 618
Ad A) Gewebeentnahmeeinrich-tungsverordnung (GEEVO) 619
Ad B) Gewebebankverordnung (GBVO) 620
Ad C) Gewebevigilanzverordnung (GVVO) 620
Ad 3) In-vitro-Fertilisierungs-FondsGesetz (IVF-Fonds-Gesetz) 621
Begriffsbestimmungen 621
IVF-Fonds 621
Vertragskrankenanstalten Qualitätssicherung
Arzneimittel 623
Meldepflicht 623
Register 623
50Rechtliche Regelung der Reproduktionsmedizin in der Schweiz 624
Die medizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) 625
Schweizerische Bundesverfassung Art. 119 625
Fortpflanzungsmedizingesetz (FMedG) 626
2. Kapitel des FMedG: Verfahren der medizinisch unter-stützten Fortpflanzung 626
Ausblick 631
Literatur 632
51Regulation der Reproduktionsmedizin im europäischen Vergleich 633
Notwendigkeit supranationaler Rahmenbedingungen 634
Patientenautonomie und Entwicklung der Gesellschaften 634
Samenspende 636
Eizellspende und Leihmutterschaft 637
Präimplantationsdiagnostik und Bedeutung des Embryos 637
Forschung und Ethik im Spannungs-feld von Gesellschaft und Politik 638
Literatur 639
52Samenbanken: Organisation und rechtliche Regulierungen 640
Einleitung 641
Begriffsbestimmung 641
Geschichte der Samenbanken 641
Biologie und Technik der Kryo-konservierung von Sperma 642
Organisation und Betrieb einer Samenbank 644
Personelle Voraussetzungen und Qualitätssicherung 644
Technische Ausstattung einer Samenbank 644
Anlage einer Spendersamenkonserve, Spermalagerung – Quarantäne 645
Spermaversand 646
Dokumentation und Rückmeldung 646
Medizinische und soziale Aspekte der Kryobank 646
Spenderauswahl und Screening 646
Angleichung Spender – Empfänger 648
Behandlung alleinstehender Frauen und gleichgeschlechtlicher Paare 648
Haftungsfragen bei kryogelagerten Keimzellen 648
Rechtliche Rahmenbedingungen für Samenbanken in Deutschland 649
Die Zukunft der Samenbanken 649
Literatur 650
53Ethik: Reproduktionsmedizin im Licht von Verantwortungs-ethik und Grundrechten 652
Fortpflanzungsmedizin im öffentlichen Meinungsstreit 654
Verantwortungsethik als Maßstab 654
Handlungsfolgenverantwortung 654
Personale Verantwortung 655
Normative Verantwortung 655
Selbstbestimmungsrecht, Persönlich-keitsrechte und die Gewissensfreiheit 656
Kinderwunsch in anthropologischer Perspektive 656
Moralische Zweifelsfragen und die persönliche Gewissensentscheidung 657
Konkretisierung: Präimplantationsdiagnostik 658
Selbstbestimmungsrecht im Licht der Befähigungsgerechtigkeit 659
Gesundheitsschutz und das Kindeswohl 659
Grundsatzaspekt: Gesundheitsschutz als Grundrecht 659
Gesundheitsschutz in der Fortpflanzungsmedizin 660
Konkretisierung: Pflicht zur Ver-meidung behandlungsbedingter Gesundheitsgefahren – das Problem der Mehrlingsschwangerschaften 661
Embryonenschutz 661
Präzisierungen durch den Erkenntnis-fortschritt moderner naturwissen-schaftlicher Forschung 662
Heutige bioethische Urteilsbildung 662
Kulturethischer Aspekt: Pluralität religiöser und weltanschaulicher Überzeugungen 663
Schlussfolgerungen der Rechtsethik: Zum Status des frühen Embryos in der staatlichen Rechtsordnung 665
Sozialethische Perspektive: Fortpflanzungsmedizin im Kontext des soziokulturellen Wandels 666
»Ordre Public« und die Problematik der Eizellspende 666
Kinderwunsch gleichgeschlechtlicher Paare 667
Fazit: Ethische Verantwortung ange-sichts der Fortpflanzungsmedizin 668
Literatur 669
Stichwortverzeichnis 672