Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (eBook)

Univ.-Prof. Dr. R. Larsen: ehemaliger Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie der Universitätskliniken des Saarlandes in Homburg / Saar

Inhaltsverzeichnis 5
Herzchirurgie 9
1 Anästhetika und Adjuvanzien 10
Inhalationsanästhetika 11
Isofl uran 12
Desfl uran 14
Sevofl uran 15
Lachgas 16
Intravenöse Anästhetika 17
Barbiturate 18
Etomidat 19
Propofol 20
Ketamin 21
Benzodiazepine 23
Diazepam 23
Midazolam 23
Flunitrazepam 24
Opioide 24
Muskelrelaxanzien 27
Rocuronium 27
Vecuronium 27
Pancuronium 27
Atracurium 27
Mivacurium 28
Succinylcholin 28
Antagonisten 28
2 Kardiovaskuläre Medikamente 30
Inotrope Substanzen und Vasopressoren 31
Sympathikomimetika 31
Phosphodiesterasehemmer 36
Digitalis 39
Levosimendan 40
Kalzium 41
Vasopressin (ADH) 41
ß-Rezeptorenantagonisten 41
Esmolol 43
Kalziumantagonisten 44
Nifedipin 45
Verapamil 46
Vasodilatatoren 47
Nitroglyzerin 48
Nitroprussid 49
Urapidil 49
ACE-Hemmer 50
Antiarrhythmika 51
Lidocain 53
Propafenon 54
Amiodaron 54
Adenosin 55
3 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion 57
Elektrokardiogramm 58
Arterielle Druckmessung 58
Bestandteile einer Druckmesseinrichtung 59
Arterielle Kanülierung 60
Störungen der Druckmessung 61
Zentraler Venendruck 62
Zentrale Venendruckkurve 62
Aussage des zentralen Venendrucks 63
Zentrale Venenkatheter 63
Messung des zentralen Venendrucks 63
Pulmonalarteriendrücke 64
Pulmonaliskatheter 64
Indikationen 65
Einführen des Pulmonaliskatheters 65
Messungen mit dem Pulmonaliskatheter 66
Komplikationen des Pulmonaliskatheters 68
HZV-Messung durch arterielle Pulskonturanalyse und andere Verfahren 69
PICCOplus-Monitor 70
LiDCO-System 73
PRAM (Pressure Recording Analytical Method) 73
Messung der thorakalen Bioimpedanz 73
Transösophageale Ultraschallmessung 74
Linker Vorhofdruck 74
Transösophageale Echokardiographie (TEE) 75
4 Herz-Lungen-Maschine und extrakorporale Zirkulation 77
Defi nitionen und Einsatz 79
Aufbau der Herz-LungenMaschine 79
Pumpen 79
Oxygenatoren 81
Schläuche und sonstiges Zubehör 84
Physiologie und Pathophysiologie der extrakorporalen Zirkulation 85
Füllvolumen der Herz-LungenMaschine 85
Womit die Maschine gefüllt wird 86
Aufhebung der Blutgerinnung für die extrakorporale Zirkulation mit Heparin 87
Wiederherstellung der Blutgerinnung mit Protamin 91
Hypothermie 92
Hirndurchblutung und Hirnstoff wechsel 94
Myokardprotektion 95
Spezielle hämatologische Auswirkungen der extrakorporalen Zirkulation 98
Systemische Entzündungsreaktion (SIRS) 99
»Stressreaktion« 99
Narkose während des kardiopulmonalen Bypasses 100
Komplikationen der extrakorporalen Zirkulation 101
Exzessive Nachblutungen 101
Blutungsprophylaxe 101
Wasserund Elektrolytstörungen 103
Hyperglykämie 104
Embolien 104
Kardiovaskuläre Störungen 104
Lungenfunktionsstörungen 104
Gastrointestinale Störungen 105
Nierenfunktionsstörungen 105
Neurologische Störungen 105
Bypassarten 106
Totaler kardiopulmonaler Bypass 106
Partieller Bypass 108
Linker atriofemoraler Bypass 109
Femorofemoraler Bypass 109
Linksherzbypass 110
Rechtsherzbypass 110
5 Anästhesie bei Operationen mit der Herz-LungenMaschine 111
Präoperative Einschätzung 113
Klinische Vorgeschichte 113
Medikamentenvorgeschichte 113
Körperliche Untersuchung 115
Laborbefunde 115
Thoraxröntgenbild 115
Elektrokardiogramm 116
Echokardiographie 116
Herzkatheter 116
Risikoklassifi zierung des Patienten 116
Prämedikation 118
Bereitstellung von Blutprodukten 120
Antibiotikaprophylaxe 120
Blutungsprophylaxe 120
Zeugen Jehovas 120
Diabetiker 121
Monitoring 121
Narkoseverfahren 122
Opioidanästhesie 122
Kombination von Opioiden mit Inhalationsanästhetika 124
Fast-track-Anästhesie 126
Praktisches Vorgehen bei der Narkose 126
Vor der Narkoseeinleitung 126
Narkoseeinleitung 127
Operativer Zugang zum Herzen und Narkoseführung bis zum Anschluss an die HLM 128
Anschluss des Patienten an die Herz-Lungen-Maschine 129
Überwachung während des totalen Bypasses 131
Narkose während des Bypasses 133
Störungen der extrakorporalen Zirkulation 134
Abgehen vom kardiopulmonalen Bypass 134
Maßnahmen nach Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine 137
Sternumverschluss 137
Transport auf die Intensivstation 138
6 Aortokoronare Bypassoperation 139
Koronare Herzkrankheit 141
Epidemiologie 141
Koronare Atherosklerose 141
Angina pectoris 141
Stumme Myokardischämie 142
Dyspnoe 143
Herzinsuffi zienz 143
Herzrhythmusstörungen 143
Angina varians 143
Einschätzung und Objektivierung der KHK 143
Klassifi zierung der Angina pectoris nach Schweregraden 143
Elektrokardiogramm 143
Angiographie: Linksventrikulo-gramm und Koronararteriogra-phie 144
Medizinische Behandlung der Koronarkrankheit 147
Allgemeine Maßnahmen 147
Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris 147
Akutes Koronarsyndrom (ACS ) 151
Instabile Angina pectoris (IAP) und Non-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) 151
Chirurgische Therapie der Koronarkrankheit 153
Indikationen 153
Kontraindikationen 155
Chirurgische Verfahren 155
Koronarkreislauf und Anästhesie 156
Koronararterien 156
Koronararteriennomenklatur 157
Koronardurchblutung und myokardialer O 158
Determinanten des myokardialen O 158
Determinanten der mechanischen Herzleistung 160
Koronare Hämodynamik 160
Wirkungen der Anästhetika auf Koronardurchblutung und myokardialen O 161
Koronarkrankheit und Anästhesie 161
Koronarwiderstand 161
Koronarer Perfusionsdruck 162
Herzfrequenz 162
Kontraktilitätsanomalien 162
Praktische Schlussfolgerungen 163
Anästhesie bei Koronarbypass-operationen 164
Ziele 164
Präoperative Einschätzung, Prämedikation 164
Operatives Vorgehen 169
Narkoseeinleitung 170
Narkoseführung 173
Monitoring 175
Behandlung intraoperativer hämodynamischer Störungen 175
Kardiopulmonaler Bypass 176
Nach dem Bypass 177
Bypassoperation am schlagenden Herzen: OPCAB und MIDCAB 177
Linksventrikuläre Aneurysmaoperation 179
Verschluss eines Ventrikelsep-tumdefekts 179
Fast-track-Anästhesie 179
Komplikationen 180
Postoperative Hypertonie 180
Herzrhythmusstörungen 180
Low-output-Syndrom 181
Perioperativer Myokardinfarkt 181
Bypassverschluss 181
Neurologische Komplikationen 181
Postoperative Behandlung 182
Nachbehandlung 182
7 Herzklappenoperationen 184
Physiologische Grundlagen 186
Klappenund Ventrikelfunktion 186
Herzzeitvolumen 186
Kompensationsmechanismen bei Herzklappenerkrankungen 188
Diagnostik von Herzklappener-krankungen 188
Künstliche Herzklappen 189
Herzklappenarten 189
Hämodynamik nach Klappenersatz 190
Auswahl der Klappen 190
Maßnahmen vor der Herzklappenoperation 190
Mitralstenose 190
Ätiologie und Pathologie 190
Pathophysiologie 191
Klinik 193
Diagnostik 194
Schweregradeinteilung 194
Prognose 194
Behandlung 194
Anästhesie bei Mitralstenose-operation 197
Mitralinsuffi zienz 201
Ätiologie und Pathologie 201
Pathophysiologie 201
Diagnostik 204
Prognose 205
Behandlung 205
Anästhesie bei Mitralinsuffi zienzoperation 208
Akute Mitralinsuffi zienz 209
Mitralinsuffi zienz mit Mitralstenose 209
Aortenstenose 210
Ätiologie und Pathologie 210
Pathophysiologie 210
Klinik 213
Prognose 213
Diagnostik 213
Schweregradeinteilung 214
Behandlung 214
Anästhesie bei Aortenstenose-operation 218
Postoperative Komplikationen 221
Aortenstenose mit Aorteninsuffi zienz 221
Aortenstenose mit Mitralinsuffi zienz 221
Aortenstenose mit Mitralstenose 222
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) 222
Ätiologie und Pathologie 222
Pathophysiologie 222
Behandlung 223
Anästhesie bei HOCM 223
Aorteninsuffi zienz 224
Ätiologie und Pathologie 224
Pathophysiologie 224
Klinik 226
Diagnostik 227
Schweregradeinteilung 227
Behandlung 228
Anästhesie bei Aorteninsuffi zienz 230
Aorteninsuffi zienz mit Mitralinsuffi zienz 231
Trikuspidalinsuffi zienz und Trikuspidalstenose 231
Ätiologie und Pathologie 231
Pathophysiologie 231
Behandlung 233
Pulmonalklappenfehler 233
8 Herztransplantation 235
Indikationen und Auswahl der Empfänger 236
Auswahl des Spenders 237
Operation 237
Entnahme des Spenderherzens 237
Transplantation 237
Anästhesiologisches Vorgehen 239
Präoperative Einschätzung 239
Vorgehen im Einleitungsraum 239
Intraoperatives Vorgehen 240
Postoperative Behandlung 241
Ergebnisse 241
Der Patient nach Transplantation 242
Physiologie und Pathophysiologie des transplantierten Herzens 242
Komplikationen im Langzeitverlauf 242
Herz-Lungen-Transplantation 243
Indikationen 243
Spenderauswahl 243
Operation 243
9 Intensivbehandlung nach Herzoperationen 245
Transport zur Intensivstation 247
Aufnahme des Patienten 247
Analgesie und Sedierung 248
Überwachung des Patienten 248
Basismonitoring 248
Erweitertes hämodynamisches Monitoring 249
Neurologische Überwachung 250
Kardiovaskuläre Behandlung 251
Wiederherstellung des Blutvolumens 251
Stabilisierung von Herzfrequenz und -rhythmus 252
Unterstützung der Myokardfunktion 253
Kontrolle von Blutdruck und Afterload 254
Normalisierung der Körpertemperatur 254
Mobilisierung eingelagerter Flüssigkeit 255
Thoraxdrainagen 255
Kardiovaskuläre Komplikationen 256
Myocardial stunning 256
Low-output-Syndrom 256
Mechanische Assistsysteme 261
Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffi zienz 261
Pulmonale Hypertonie und Rechtsherzversagen 262
Postoperative Nachblutung 263
Herztamponade 263
Myokardinfarkt 265
Respiratorische Behandlung 265
Postoperative Routinenachbeatmung 265
Postoperative respiratorische Insuffi zienz 266
Weitere Komplikationen 268
Anämie 268
Fieber 268
Hyperglykämie 268
Sternuminstabilität 268
Mediastinitis 269
Akutes Nierenversagen 269
Gastrointestinale Komplikationen 270
Neurologische Störungen 271
Postperfusionssyndrom 271
Entlassung aus der Intensivstation 271
Wiederaufnahme in die Intensivstation 272
10 Kongenitale Herzfehler: Anästhesie und Intensivbe-handlung 274
Einführung 277
Einteilung kongenitaler Herzfehler 277
Allgemeine Pathophysiologie 277
Herzinsuffi zienz 278
Zyanose 278
Säure-Basen-Störungen 280
Gerinnungsstörungen 280
Wachstumsstörungen 280
Pulmonale Hypertonie 280
Bakterielle Endokarditis 280
Operative Eingriff e bei kongenitalen Vitien 281
Spezielle Einschätzung und Vorbereitung 281
Vorgeschichte und Befunderhebung 281
Präoperative Medikamente 283
Psychologische Vorbereitung 283
Blutanforderung 283
Präoperative Nahrungskarenz 284
Neugeborene 284
Notoperationen 284
Prämedikation 284
Narkoseeinleitung 285
Einleitung eines schlafenden Kindes 286
Einleitung eines wachen Kindes 287
Einleitung eines unkooperativen Kindes 287
Einleitung bei Rechts-linksShunt 288
Einleitung bei Links-rechtsShunt 288
Einleitung von Neugeborenen und schwerkranken Kleinkindern 288
Aufrechterhaltung der Narkose 288
Anästhesie bei Operationen ohne Herz-Lungen-Maschine 289
Persistierender Ductus Botalli 289
Aortenisthmusstenose (Koarktation) 292
Gefäßringe 295
Palliativoperationen 296
Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine 300
Auswahl der Narkosemittel 300
Monitoring 300
Intraoperative Flüssigkeitszufuhr 303
Extrakorporale Zirkulation 303
Totaler Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie 304
Praktisches Vorgehen bei Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine 305
Anästhesie bei Korrekturopera-tionen 306
Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp 306
Atrioventrikulärer Septumdefekt ( AVSD) 308
Ventrikelseptumdefekt 310
Truncus arteriosus 311
Aortenstenose 312
Pulmonalstenose mit intaktem Ventrikelseptum 313
Fallot-Tetralogie 315
Transposition der großen Arterien 317
Trikuspidalatresie 322
Pulmonalatresie mit intaktem Ventrikelseptum 325
Totale Lungenvenenfehlmün-dung 326
Ebstein-Anomalie 327
Single Ventricle 328
Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLH) 328
Bland-White-Garland-Syndrom 331
Intensivbehandlung nach Korrekturoperation 332
Transport des Kindes zur Intensivstation 332
Aufnahme des Kindes 332
Postoperative Analgesie 333
Überwachung des Kindes 333
Postoperative Herz-KreislaufFunktion 333
Postoperative Atemfunktion 335
Respiratorische Therapie 337
Flüssigkeitsund Elektrolyttherapie 342
Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern 343
Einteilung der Herzfehler 343
Kardiale Probleme 343
Zyanose 345
11 Herzschrittmacher, Kardioverter/Defi brillator, Katheterablation 346
Elektrophysiologische Grundlagen 347
Schrittmachertypen 347
Schrittmachercode 348
Schrittmacher-EKG 349
Indikationen für Herzschrittmacher 349
Schrittmacherimplantation 350
Präoperative Einschätzung und Vorbereitung 351
Praktische Grundsätze für das anästhesiologische Vorgehen 351
Komplikationen 352
Implantierbarer Kardioverter/ Defi brillator 352
Anästhesiologische Besonderheiten 354
Katheterablation 354
Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher 355
Präoperative Besonderheiten 355
Elektrokauter und Diathermie 355
Stoßwellenlithotripsie 356
Evozierte Potentiale 356
Kernspintomographie 356
Thoraxchirurgie 357
12 Lungenoperationen, Bronchoskopie, Tracheaoperationen 358
Spezielle präoperative Einschätzung 360
Klinische Vorgeschichte 360
Körperliche Untersuchung 360
Laboruntersuchungen 361
Elektrokardiogramm 361
Thoraxröntgenbilder 361
Lungenfunktionsprüfungen 361
Schweregrade der COPD 366
Präoperative Vorbereitung 366
Präoperative Maßnahmen bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen 367
Chronisches Cor pulmonale 369
Prämedikation 372
Auswahl des Narkoseverfahrens 373
Thorakale Periduralanästhesie 373
Intraoperative Überwachung 374
Atemfunktion in Seitenlage und bei off enem Thorax 374
Aufrechte Position 374
Rückenlage 375
Seitenlage 375
Off ener Thorax in Seitenlage 376
Ein-Lungen-Ventilation 376
Pathophysiologie der Ein-Lungen-Ventilation 377
Indikationen für die Ein-LungenVentilation 378
Techniken der Ein-Lungen-Venti-lation 378
Apnoische Oxygenierung 389
Spezielle Anästhesie 389
Mediastinoskopie 389
Bronchoskopie 391
Keilresektion, Lobektomie und Pneumektomie 394
Massive Lungenblutung 397
Riesenbullae und Luftzysten 398
Lungenvolumenreduktion 398
Bronchopleurale Fistel 400
Einseitige Lungenspülung (Lavage ) 401
Lungentransplantation 401
Trachearesektion und rekonstruktion 406
Thymektomie bei Myasthenia gravis 406
Pulmonale Thrombendarteriek-tomie ( PTE) 409
Akute Lungenembolie 411
Postoperative Behandlung 412
Bedrohliche Frühkomplikationen 412
Postoperative Beatmung 413
Postoperative Atemtherapie 413
Postoperative Schmerzbehandlung 414
Chronische Postthorakotomie-schmerzen 416
Gefäßchirurgie 419
13Thorakale Aortenaneurysmen 420
Chronische Aortenaneurysmen 421
Aneurysma dissecans der Aorta 421
Pathophysiologie 422
Klassifi zierung der Aortendissektion 422
Stanford-Klassifi kation 423
DeBakey-Klassifi kation 423
Klinisches Bild, Diagnostik und Behandlung 423
Chronische Aortenaneurysmen 423
Akute Aortendissektion 424
Patienten 427
Operationsverfahren bei thorakalen Aortenaneurysmen/dissektionen 427
Aorta-ascendens-Ersatz 428
Partieller Aortenbogenersatz mit Rekonstruktion der Aortenbasis 429
Aortenbogenersatz 429
Aorta-descendens-Ersatz 430
Endoluminale Stents der Aorta 431
Anästhesiologisches Vorgehen bei Aneurysmen der Aorta ascendens 432
Anästhesiologisches Vorgehen bei Aortendissektionen 432
Allgemeines Vorgehen bei Notoperationen 432
Vorgehen bei Deszendensdis-sektion 433
Thorakoabdominale Aortenaneurysmen 439
Traumatische Aortenruptur 440
Postoperative Intensivbehandlung 440
14 Bauchaortenaneurysmaund periphere Gefäßoperationen 443
Bauchaortenaneurysmen 444
Ruptur 444
Diagnose 444
Patienten 444
Medikamentöse Behandlung 444
Operation 445
Postoperative Komplikationen 449
Periphere Gefäßoperationen 449
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 449
Postoperative Komplikationen 452
15 Karotisstenosenoperationen 454
Zerebrale Durchblutungsstörun-gen 455
Karotisstenose 456
Schlaganfallrisiko der Karotisstenose 456
Karotisstenose und koronare Herzkrankheit 467
Stichwortverzeichnis 469