1 Koronare Herzkrankheit

1.1 Koronare Herzkrankheit

C. Klein

1.1.1 Steckbrief

Die koronare Herzkrankheit ist in den Industrienationen nach wie vor die häufigste Todesursache. Trotz Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie wird diese Erkrankung aufgrund der alternden Bevölkerung und steigenden Prävalenz von Diabetes mellitus in den nächsten Jahren diesen Spitzenplatz nicht verlieren. Wesentliches Ziel ist ein Risikoscreening mit möglicher Primär- und Sekundärprävention durch Reduzierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Ein mittlerweile großes Angebot an diagnostischen Methoden dient der Risikoabschätzung sowie der Festlegung von medikamentösen und interventionellen Therapiemöglichkeiten.

1.1.2 Synonyme

• ischämische Herzkrankheit

• koronare Herzerkrankung (KHE)

• stenosierende Koronarsklerose

• Ischemic Heart Disease

• Coronary Heart Disease

• Coronary Artery Disease

1.1.3 Keywords

• koronare Herzkrankheit

• nicht invasive Tests

• therapeutisches Vorgehen

• Ischämie

• Risikofaktoren

1.1.4 Definition

• Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist die klinisch relevante Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien.

• Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel.

• Grundsätzlich ist bei der KHK zwischen der chronischen Form (stabile KHK) und dem akuten Ereignis (akutes Koronarsyndrom) zu unterscheiden.

1.1.5 Epidemiologie

1.1.5.1 Häufigkeit

Die koronare Herzerkrankung ist die Hauptursache für Tod und Invalidität in den entwickelten Ländern. Obwohl weltweit die Mortalität an der KHK in den letzten 4 Dekaden gesunken ist, ist die KHK weiterhin für mehr als ein Drittel der Todesfälle in der Bevölkerung über 35 Jahren verantwortlich.

1.1.5.2 Altersgipfel

Die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen steigt mit zunehmendem Alter. So liegt diese laut der Framingham-Studie bei 17% in der Bevölkerung zwischen 35 und 64 Jahren und bei 43% zwischen 65 und 94 Jahren.

1.1.5.3 Geschlechtsverteilung

Laut Framingham-Studie sind Männer, insbesondere in jüngeren Jahren (<65 Jahren) deutlich häufiger betroffen als Frauen (12% vs. 5%). Mit zunehmenden Alter bleiben Männer häufiger betroffen, allerdings verringert sich der Abstand (27% vs. 16%).

1.1.5.4 Prädisponierende Faktoren

Neben einer genetischen Disposition (Familienanamnese), dem Alter und Geschlecht (alles nicht beeinflussbare Faktoren) wurden zahlreiche beeinflussbare Risikofaktoren identifiziert: Diabetes mellitus, Dyslipidämie (Hypercholesterinämie, insbesondere LDL-Erhöhung, während HDL-Cholesterin eine protektive Wirkung hat), hohe Blutspiegel von Lipoprotein a, Homocystein, Rauchen, Adipositas, ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel.

1.1.6 Ätiologie und Pathogenese

• häufiges Auftreten: Arteriosklerose (atherogene Risikofaktoren → oxidativer Stress → Endothelschädigung → extrazelluläre Akkumulation von LDL-Cholesterin → Oxidierung von LDL → Einwanderung von Leukozyten → intrazelluläre Lipidakkumulation (Beginn der Atherombildung) → Aufnahme des oxidierten LDL von Makrophagen (Schaumzellen) → Migration und Proliferation von glatten Muskelzellen → Kalzifizierung der atherosklerotischen Plaques → progrediente Stenosierung. Ruptur der Plaques mit Freisetzung thrombogener Substanzen kann zum akuten Koronarsyndrom führen. Bei Erreichung eines kritischen Stenosegrads (ca. >75%) kommt es zur Einschränkung des maximal möglichen Blutflusses (z.B. bei Belastung) zum Myokard. Dies führt zur Minderversorgung (Ischämie) und zu möglichen Symptomen (Angina pectoris).

• selteneres Auftreten:

  • Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)

  • Koronarembolien, Dissektionen, Aneurysmen (z.B. Kawasaki-Syndrom) und Vaskulitiden (z.B. Lupus erythematodes)

1.1.7 Klassifikation und Risikostratifizierung

• Die KHK hat ein akutes (akutes Koronarsyndrom) oder ein chronisches Stadium.

• Der akute Verlauf wird in Kap. ▶ 1.2 behandelt.

• Der chronische Zustand beinhaltet Patienten mit V.a. KHK oder Patienten mit stabiler Symptomatik oder bekannter KHK auch nach einem akuten Koronarsyndrom.

• Die Risikostratifizierung erfolgt anhand der Beschwerden und der jeweiligen bildgebenden oder invasiven Tests (siehe dort).

1.1.8 Symptomatik

• Leitsymptom der koronaren Herzerkrankung ist die Angina pectoris (AP). Sie ist durch Beschwerden (Schmerz, Druckgefühl, Engegefühl, Ziehen) typischerweise retrosternal, aber auch links- und rechtsthorakal oder epigastrisch mit möglicher Ausstrahlung in den Kiefer, die Arme (meist links, ulnare Seite), die Schultern oder den Rücken charakterisiert.

• Typischerweise treten die Beschwerden unter körperlicher oder emotionaler Belastung auf und sistieren rasch in Ruhe und/oder nach Gabe von Nitroglycerin.

• Abschwächung der Beschwerden...