Postoperative Schmerztherapie (eBook)

Esther M. Pogatzki-Zahn, Hugo K. Van Aken, Peter K. Zahn

Esther M. Pogatzki-Zahn, Hugo K. Van Aken, Peter K. Zahn: Postoperative Schmerztherapie 1
Innentitel 2
Impressum 5
Vorwort 6
Anschriften 8
Inhaltsverzeichnis 12
Abkürzungsverzeichnis 19
1 Einführung in die postoperative Schmerztherapie 20
1.1 Entwicklung und Stand 20
1.2 Bedeutung der Therapie von perioperativen Schmerzen 21
1.3 Schmerztherapeutische Standards 21
2 Physiologie und Pathophysiologie des postoperativen Schmerzes 26
2.1 Allgemeine Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes 26
2.2 Funktionelle Neuroanatomie des nozizeptiven Systems 26
2.2.1 Nozizeptive Afferenzen 26
2.2.2 Zentrale nozizeptive Neurone und nozizeptive Bahnen 29
2.3 Physiologie des postoperativen Schmerzes 32
2.3.1 Sensibilisierung nozizeptiver Afferenzen 34
2.3.2 Sensibilisierung zentraler nozizeptiver Neurone 35
2.4 Pharmakologie postoperativer Schmerzen 36
2.4.1 Erregende Aminosäuren und modulierende Neuropeptide 36
2.4.2 Opioidinduzierte Hyperalgesie 39
2.5 Pathophysiologie des chronischen postoperativen Schmerzes 40
2.5.1 Modifikationen des nozizeptiven Systems 40
2.5.2 Risikofaktoren für die Schmerzchronifizierung 41
2.5.3 Implikationen für die Prävention und Therapie chronischer postoperativer Schmerzen 42
3 Schmerzmessung und Schmerzdokumentation 45
3.1 Einleitung 45
3.2 Beurteilung und Erfassung von Schmerzen 45
3.3 Schmerzskalen 46
3.3.1 Eindimensionale Schmerzskalen 47
3.3.2 Mehrdimensionale Schmerzfragebögen 49
3.4 Verhaltensbasierte Schmerzevaluation 49
3.4.1 Schmerzmessung bei Kindern 49
3.4.2 Schmerzmessung bei alten Patienten 51
3.4.3 Schmerzmessung bei dementen Patienten 53
3.5 Messung der Schmerzintensität 54
3.5.1 Information der Patienten über Schmerzmessung 54
3.5.2 Ruheschmerz, Belastungsschmerz und Messung der Funktionseinschränkungen 54
3.5.3 Erkennen von Risikopatienten 55
3.6 Dokumentation von Schmerzen 55
3.6.1 Erfassung der Schmerzen 55
3.6.2 Dokumentation der Schmerzscores 56
3.7 Interventionsgrenzen 57
3.8 Analgetikaverbrauch – ein Kriterium für die Schmerzstärke? 57
4 Klinische Pharmakologie analgetischer Substanzen 61
4.1 Nichtopioidanalgetika 61
4.1.1 Einteilung der Nichtopioidanalgetika 61
4.1.2 Pharmakodynamik 61
4.1.3 Pharmakokinetik 64
4.1.4 Nebenwirkungen 64
4.1.5 Klinischer Einsatz von Nichtopioidanalgetika 69
4.2 Opioide 73
4.2.1 Einteilung der Opioide 74
4.2.2 Pharmakodynamik 74
4.2.3 Pharmakokinetik 74
4.2.4 Nebenwirkungen 76
4.3 Lokalanästhetika 77
4.3.1 Chemische Struktur, physikochemische Eigenschaften und pharmakologisches Profil 77
4.3.2 Pharmakodynamik 78
4.3.3 Pharmakokinetik 79
4.3.4 Nebenwirkungen 79
4.3.5 Maximaldosierungen 82
4.4 Adjuvanzien 83
4.4.1 Ketamin und Dextromethorphan 83
4.4.2 Gabapentin und Pregabalin 84
4.4.3 Kortikosteroide 84
4.4.4 Systemisch appliziertes Lidocain 85
4.4.5 Clonidin 85
5 Behandlungsgrundsätze der systemischen Schmerztherapie 89
5.1 Stellenwert der systemischen Schmerztherapie 89
5.2 Opioidanalgetika 90
5.3 Nichtopioidanalgetika 94
5.3.1 Pharmakologische Grundlagen 94
5.3.2 Analgetische Wirksamkeit 94
5.3.3 Risiken bei der Anwendung von Nichtopioidanalgetika 97
5.3.4 Kombination von Nichtopioidanalgetika 99
5.4 Adjuvanzien 100
5.4.1 Ketamin 100
5.4.2 Gabapentin und Pregabalin 100
6 Postoperative Schmerztherapie durch periphere Nervenblockaden 105
6.1 Bedeutung peripherer Nervenblockaden 105
6.2 Indikationen 105
6.3 Periphere Regionalanästhesieverfahren bei ambulanten Operationen 108
6.3.1 Fixierung peripherer Schmerzkatheter 109
6.3.2 Kontinuierliche Langzeitanwendung von Lokalanästhetika 110
6.4 Weiterführende Betreuung durch den Akutschmerzdienst 111
6.5 Unzureichende Analgesie durch periphere Schmerzkatheter 112
6.6 Komplikationen 114
6.6.1 Infektionen 114
6.6.2 Blutung 116
6.6.3 Intoxikation 117
6.6.4 Nervenschäden 117
6.6.5 Technische Probleme 118
6.6.6 Sonstige Komplikationen 118
7 Epidurale postoperative Analgesie 121
7.1 Einleitung 121
7.2 Einfluss neuroaxialer Analgesieverfahren auf die perioperative Morbidität und Mortalität 121
7.2.1 Darmfunktion 122
7.2.2 Lungenfunktion 122
7.2.3 Kardiovaskuläre Funktion 122
7.2.4 Weitere Faktoren 123
7.2.5 Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren und Patientenoutcome 123
7.2.6 Vergleich der thorakalen mit der lumbalen Epiduralanalgesie hinsichtlich des perioperativen Outcomes 124
7.3 Pharmakologische Grundlagen 125
7.3.1 Wirkung von Lokalanästhetika nach epiduraler Gabe 125
7.3.2 Wirkung von Opioiden nach epiduraler Gabe 126
7.3.3 Anwendung epiduraler Opioide 127
7.3.4 Adjuvante Substanzen zur epiduralen Anwendung in der postoperativen Phase 128
7.4 Wichtige Aspekte zur postoperativen Versorgung und Betreuung von Patienten mit EA 129
7.4.1 Lokalisation des Epiduralkatheters 129
7.4.2 Dauer der perioperativen Epiduralanalgesie 130
7.4.3 Kontinuierliche Infusion versus Bolusapplikation 130
7.5 Nebenwirkungen einer patientenkontrollierten EA – Inzidenz und Vorgehen 132
7.5.1 Motorische Blockaden 132
7.5.2 Miktionsstörungen 132
7.5.3 Pruritus 133
7.5.4 Übelkeit und Erbrechen 133
7.5.5 Obstipation 133
7.5.6 Kardiovaskuläre Nebenwirkungen 133
7.5.7 Atemdepression 134
7.6 Vorgehen bei unzureichender und/oder einseitiger Analgesie 134
7.7 Vorzeitiger Abbruch der perioperativen EA 135
7.8 Komplikationen durch EA-Inzidenz, Therapie und mögliche Prävention 137
7.8.1 Toxische Lokalanästhetikakomplikationen 137
7.8.2 Therapie unerwartet hoher freier Plasmaspiegel von Lokalanästhetika 138
7.8.3 Nervenschädigungen 139
7.8.4 Epidurales Hämatom 139
7.8.5 Neuroaxiale Infektionen 143
7.8.6 Spinale oder intravaskuläre Migration des Epiduralkatheters 146
7.9 Perioperative Überwachung und Betreuung von Patienten mit Epiduralkatheterverfahren 146
8 Postoperative nichtmedikamentöse Schmerztherapie 154
8.1 Einleitung 154
8.2 Therapieverfahren 155
8.2.1 Weichteilbehandlung und Massage 155
8.2.2 Manuelle Lymphdränage 155
8.2.3 Elektrotherapie und Ultraschall 155
8.2.4 TENS 155
8.2.5 Thermotherapie 155
8.2.6 Manuelle Medizin 156
8.2.7 Medizinische Trainingstherapie 156
8.3 Interdisziplinarität 157
8.3.1 Fast-Track-Konzepte 157
8.3.2 Zusammenarbeit zwischen Arzt und Physiotherapeuten 158
8.4 Evidenzbasierte Konzepte 159
9 Postoperative Schmerztherapie bei alten Menschen 168
9.1 Gesundheitspolitischer Kontext 168
9.2 Altersphysiologie 168
9.2.1 Körperkomposition 169
9.2.2 Respiratorisches System 172
9.2.3 Herz-Kreislauf-System 172
9.2.4 Leber 173
9.2.5 Niere 173
9.2.6 Nozizeptives System 174
9.2.7 Kognitive Funktion 174
9.3 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik 175
9.3.1 Verteilungsvolumen 175
9.3.2 Lebermetabolismus 175
9.3.3 Renale Ausscheidung 176
9.4 Systemische Analgesie 176
9.4.1 Opioide 176
9.4.2 Nichtopioidanalgetika 178
9.5 Regionalanalgesie 180
9.5.1 Periphere Nervenblockaden 180
9.5.2 Epiduralanalgesie 180
9.6 Schmerzmessung bei älteren Patienten 181
10 Postoperative Schmerztherapie in der Gynäkologie und Geburtshilfe 187
10.1 Einleitung 187
10.2 Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft 187
10.2.1 Wirkung von Arzneimitteln auf den Fetus 188
10.2.2 Risikoklassifizierung von Substanzen in der Schwangerschaft 188
10.3 Neonatales Entzugssyndrom 189
10.4 Analgetika und Stillen 190
10.5 Medikamentenauswahl 191
10.5.1 Spasmolytika 191
10.5.2 Nichtopioidanalgetika 191
10.5.3 Opioide 192
10.5.4 Ketamin 194
10.5.5 Lachgas 195
10.5.6 Benzodiazepine 195
10.5.7 Antikonvulsiva 195
10.5.8 Antidepressiva 196
10.5.9 Triptane 196
10.5.10 Antiemetika in der Schwangerschaft 197
10.5.11 Typische Nebenwirkungen und teratogene Effekte ausgewählter Substanzen 197
10.6 Analgesie nach Sectio caesarea 197
10.7 Wirkungen von Regionalanästhesien auf den Fetus und das Neugeborene 198
10.8 Analgesie und postpartale mütterliche Depression 198
10.9 Chronische Schmerzen nach gynäkologischen Eingriffen 199
10.9.1 Sectio caesarea 199
10.9.2 Hysterektomie 199
10.9.3 Mastektomie 199
11 Postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen 202
11.1 Vorbemerkung 202
11.1.1 Neurobiologie 202
11.1.2 Langzeitfolgen früher Schmerzerfahrungen 203
11.2 Schmerzmessung 203
11.3 Nichtmedikamentöse Therapie 207
11.4 Medikamentöse Therapie 207
11.4.1 Applikationsweg 207
11.4.2 Überwachung 207
11.4.3 Analgetikagruppen 208
11.5 Regionalanästhesie und Anästhetika 211
11.5.1 Oberflächenanästhesie 211
11.5.2 Regionalanästhesie 213
12 Schmerztherapie auf der Intensivstation 226
12.1 Einleitung 226
12.2 Schmerzdokumentation auf der Intensivstation 227
12.3 Behandlungsmöglichkeiten der postoperativen Schmerzen auf der Intensivstation 228
12.3.1 Opioide 228
12.3.2 Nichtopioidanalgetika 231
12.3.3 Adjuvante Substanzen 231
12.3.4 Regionale Analgesieverfahren 232
13 Postoperative Schmerztherapie in der Orthopädie und Traumatologie 238
13.1 Einleitung 238
13.2 Spezielle Schmerztherapie 238
13.3 Eingriffe an der oberen Extremität 240
13.3.1 Schulter 240
13.3.2 Oberarm und distale obere Extremität 244
13.4 Eingriffe an der unteren Extremität 244
13.4.1 Hüfte 244
13.4.2 Distale untere Extremität 245
13.5 Besonderheiten der Kinderorthopädie 246
13.5.1 Kongenitale Deformierungen (frühkindliche Hüftdysplasie, Klumpfuß) 246
13.5.2 Epiphysiolysis capitis femoris 247
13.6 Besonderheiten der Rheumaorthopädie 247
13.7 Besonderheiten bei Patienten mit Osteoporose 248
13.8 Wirbelsäuleneingriffe 248
13.8.1 Mikrodiskotomie beim lumbalen Bandscheibenprolaps 248
13.8.2 Postdiskotomiesyndrom 249
13.8.3 Dekompression bei Spinalkanalstenose, Fusionen, Skoliosekorrekturen 249
13.8.4 Spondylolisthesis 251
13.9 Postoperative Schmerztherapie bei traumatisierten Patienten 251
13.9.1 Akutversorgung von Frakturen mit Notfallindikation 251
13.9.2 Versorgung von Frakturen mit dringlicher Indikation 251
13.10 Komplikationen nach Operation oder Trauma 251
13.10.1 Heterotope Ossifikation 251
13.10.2 Neuropathische Schmerzen nach Rückenmarktrauma 252
13.10.3 Phantomschmerz nach traumatischer Amputation 252
14 Postoperative Schmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen und Tumorerkrankungen 257
14.1 Einleitung 257
14.2 Relevanz des Problems 257
14.2.1 Häufigkeit und Art chronischer Schmerzen 257
14.2.2 Relevanz der Analgetikavormedikation 259
14.2.3 Pharmakologische Effekte einer Vormedikation 259
14.2.4 Präoperativer Schmerz als Risikofaktor 260
14.3 Präoperative Planung und Strategie bei chronischem Schmerz 261
14.3.1 Vortherapie mit Nichtopioiden 261
14.3.2 Vortherapie mit Opioiden 269
14.4 Postoperative Strategie 275
14.4.1 Verwendung der PCIA 275
14.4.2 Dosiseskalation und Opioidresistenz 276
14.4.3 Neuromodulierende Verfahren 277
15 Postoperative Schmerztherapie in der Herz- und Thoraxchirurgie 280
15.1 Schmerztherapie nach herzchirurgischen Eingriffen 280
15.1.1 Einsatz von Analgetika 280
15.1.2 Dränagenentfernung 283
15.1.3 Rückenmarknahe Analgesieverfahren 283
15.1.4 Selektive Blockaden 284
15.2 Schmerztherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen 285
15.2.1 Chirurgische Möglichkeiten zur Reduktion der postoperativen Schmerzintensität 287
15.2.2 Systemische Analgesie 287
15.2.3 Regionale Analgesieverfahren 287
16 Postoperative Schmerztherapie bei Patienten mit Substanzabhängigkeit 294
16.1 Einleitung 294
16.2 Theoretische Grundlagen 294
16.2.1 Definitionen suchtmedizinischer Begriffe 294
16.2.2 Neurophysiologie des Entzugssyndroms 298
16.2.3 Suchtmedizinische Prinzipien und Substitutionstherapie 300
16.3 Klinische Gesichtspunkte zur postoperativen Schmerztherapie bei Suchtkranken 303
16.3.1 Begleiterkrankungen 303
16.3.2 Postoperative Analgesie 303
16.4 Postoperative Schmerztherapie bei ehemaliger Abhängigkeit (clean) 306
17 Schmerztherapie bei ambulanten chirurgischen Eingriffen 312
17.1 Einleitung 312
17.2 Auswahl des Anästhesieverfahrens 312
17.2.1 Lokalanästhesieverfahren bei ambulanten Eingriffen 314
17.2.2 Regionalanästhesieverfahren bei ambulanten chirurgischen Eingriffen 314
17.3 Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten 316
17.3.1 Präoperative Aufklärung 316
17.3.2 Medikamentöse Schmerztherapie 316
17.3.3 Praktisches Vorgehen bei ambulanten Operationen 317
17.4 Ambulante postoperative Schmerztherapie bei Kindern 318
17.4.1 Vorbereitung des Eingriffs 318
17.4.2 Systemische Schmerztherapie bei Kindern 319
17.5 Entlassung des Patienten und postoperative Nachsorge 320
18 Organisation, Kosten und Qualitätssicherung 324
18.1 Einleitung 324
18.2 Verantwortlichkeit 324
18.3 Organisationsmodelle 326
18.4 Akutschmerzdienst 326
18.5 „Pain Nurse“ 327
18.6 Postoperative Schmerztherapie außerhalb des ASD 328
18.7 Klinikinterne Behandlungsstandards 328
18.7.1 Zielparameter der postoperativen Schmerztherapie 329
18.7.2 Multimodale postoperative Konzepte 331
18.7.3 Dokumentation 333
18.7.4 Patienteninformation 334
18.8 Kosten der postoperativen Schmerztherapie 334
18.9 Erlöse und DRGs 335
18.10 Qualitätssicherung 336
19 Pflegerische Aspekte der postoperativen Schmerztherapie 340
19.1 Einleitung 340
19.2 Schmerzerfassung 342
19.3 Interprofessionelle Verfahrensregelungen zur medikamentösen Schmerztherapie 343
19.4 Nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung 345
19.5 Patientenschulung und -beratung 349
19.5.1 Präoperative Patientenschulung 349
19.5.2 Patientenberatung 350
20 Rechtliche Probleme der Schmerztherapie 352
20.1 Einleitung 352
20.2 Behandlungs-, Organisations- und Aufklärungsfehler im Rahmen der Schmerztherapie 353
20.2.1 Anspruch auf Facharztqualität 353
20.2.2 Haftungsrechtliche Bedeutung der Leitlinien 354
20.2.3 Arbeitsteiliges Zusammenwirken bei der Schmerztherapie 356
20.2.4 Aufklärungspflichten gegenüber dem Patienten 357
20.2.5 Verkehrs- und sicherheitsrechtliche Informations- und Überwachungspflichten 360
21 Nationale und internationale Leitlinien 362
21.1 Medizinische Leitlinien 362
21.1.1 Definition und Ziele medizinischer Leitlinien 362
21.1.2 Leitlinien und Behandlungspfade 363
21.1.3 Methoden der Erstellung 363
21.1.4 Methoden der Bewertung (DELBI) 365
21.2 Leitlinien zur postoperativen Schmerztherapie 367
21.2.1 Deutsche nationale Leitlinien 367
21.2.2 Internationale Leitlinien 369
21.3 Implementierung und Barrieren 374
21.3.1 Ökonomische Aspekte 375
21.3.2 Maßnahmen zur Verbesserung des perioperativen Schmerzmanagements 376
22 Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion 381
22.1 Einleitung 381
22.2 Präoperative Maßnahmen 381
22.3 Intraoperative Maßnahmen 382
22.4 Minimalinvasive Chirurgie 382
22.4.1 Abdominalchirurgie 382
22.4.2 Thoraxchirurgie 383
22.4.3 Gefäßchirurgie 384
22.4.4 Weitere Optimierung minimalinvasiver Zugänge 384
22.5 Konventionelle Chirurgie 387
22.5.1 Diathermie versus Skalpell 387
22.5.2 Laparotomieformen 387
22.5.3 Thorakotomieformen 388
22.5.4 Paravertebraler Block 389
22.5.5 Kryoanalgesie der Interkostalnerven 389
22.5.6 Andere operative Maßnahmen 390
22.6 Wundverschluss 390
22.6.1 Laparotomieverschluss 390
22.6.2 Thorakotomieverschluss 390
22.7 Weitere intraoperative Maßnahmen 390
22.7.1 Magensonde 390
22.7.2 Dränagen 391
22.7.3 Einlage eines Katheters in den Wundbereich 391
Register 396