Praxis der enteralen Ernährung (eBook)

Christian Löser, Michael Keymling

Christian Löser:Praxis der enteralen Ernährung 1
Inhaltsverzeichnis 5
A Grundlagen der enteralen Ernährung 13
1 Ernährung, Nährstoffbedarf und Pathophysiologie der Malnutrition 14
Physiologische Grundlagen der enteralen Ernährung 14
Nährstoffbedarf 14
Richtwerte für die enterale Nährstoffzufuhr 14
Ernährung bei Kranken 17
Resorption von Nährstoffen 17
Ernährungszustand, Körperzusammen setzung und Stoffwechsel 17
Energieverbrauch, Energiebedarf, Stoffwechsel der Makronährstoffe 19
Stoffwechsel bei Schwerkranken 20
Malnutrition 20
2 Malnutrition -Prävalenz, klinische Folgen, Kostenrelevanz 23
Definitionen, Prävalenzund Ursachen 23
Definition der Malnutrition 23
Prävalenz der Mangelernährung 24
Ursachen der Mangelernährung 25
Bestimmung des Ernährungszustandes 25
Ernährung im Krankenhaus 26
Klinische Folgen einer Mangelernährung 28
Kostenrelevanz 29
Schlussfolgerungen und Perspektiven 30
3 Enterale Immunonutrition 32
Ebenen der Immunabwehr 32
Modulation der Immunabwehr durch Ernährungssubstrate 33
Glutamin 33
Nukleotide 35
Arginin 36
n-3-Polyenfettsäuren (n-3-PUFA) 37
Klinische Bedeutung der enteralen Immunonutrition 39
Kritische Bewertung der Studien über enterale Immunonutrition 40
Schlussfolgerung für die klinische Praxis 41
4 Enterale, minimal enterale, parenterale Ernährung-Vorteile einer enteralen Ernährungsstrategie 44
Bedeutung der bakteriellenTranslokation für den kritisch kranken Patienten 44
Klinisch relevante Determinanten der bakteriellen Translokation 44
Mögliche Vorteile der frühen enteralen Ernährung des kritisch Kranken 45
Protektion der mukosalen Barriere durch die frühe enterale Ernährung des kritisch Kranken 46
Reduktion der Stressantwort durch frühe enterale Ernährung -Stellenwert des Startzeitpunktes der minimal enteralen Ernährung 47
Einfluss der frühen enteralen Ernährungauf die Inzidenz des Multiorganversagens (MOF) 48
Klinischer Stellenwert einer minimal enteralen Ernährungstherapie des kritisch Kranken 49
Indikationen 50
Kontraindikationen 50
Nebenwirkungen 50
Enteral, minimal enteral oder parenteral -Schlussfolgerung für die Praxis 50
5 Zusatznahrung, Sondennahrung, Supplemente 53
Modifikationen und Strategien der enteralen Ernährung 53
Grundprinzipien der enteralen Ernährung mit Sondensystemen 53
Applikationsmodus (gastral/jejunal, Bolusl/kontinuierlich) 53
Selbst hergestellte Diäten oder handelsübliche Diäten? 54
Nährstoffdefinierte Diäten (NDD), hochmolekulare Diäten 56
Chemisch definierte Diäten (CDD), niedermolekulare Diäten 56
Stoffwechseladaptierte Diätenl/ ,,Neue Substrate" 57
Praktische Anwendung 58
Ernährungsanamnese 58
Energiebedarf/Nährstoffbedarf 58
Definition der aktuellen GI-Funktion 59
Zusatz- und Ergänzungsnahrung (Supplemente) 59
B Techniken der Sondenanlage 62
6 Nasale Sonden 63
Material 63
Applikationstechnik 63
Nasogastrale Sondensysteme 63
Nasojejunale Sondensysteme 64
Komplikationen 65
Dislokation 65
Okklusionen 66
Perforationen 66
7 Perkutan endoskopisch platzierte Ernährungssonden (PEG/PEJ) 68
Perkutane endoskopische Gastrostomie ( PEG )-Sonde 68
Methoden und Anlagetechnik 68
Kontrolle nach PEG-Sondenanlage, Beginn der Sondenkostgabe 74
Austausch einer PEG-Sonde 74
Technische Erfolgsrate, PEG-Sondenanlage bei gastralen Voroperationen 75
Transnasale Anlage einer PEG-Sonde 75
JET-PEG 75
Indikationen 75
Anlagetechnik 75
Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ) 77
Anlagetechnik und Beginn der Sondenkostgabe 77
8 Laparoskopisch platzierte Ernährungssonden (PLG/PLJ) 79
Indikationen für PlG und PlJ 79
Historische Entwicklung 80
Technik der perkutanen laparoskopischen Gastrostomie (PlG) 80
Komplikationen der PLG 84
Perkutane laparoskopische Jejunostomie (PLJ) 84
9 Perkutan sonographisch platzierte Sonden (PSG/PSj) 87
Indikationen 87
Voraussetzungen und Kontraindikationen 87
Technisches Vorgehen 88
Auffüllen des Magens bei inkompletter Stenose im oberen GI-Trakt 88
Auffüllen des Magens bei kompletter Stenose im oberen GI-Trakt 88
Vorgehen nach Auffüllen des Magens 89
Besonderheiten bei einer perkutanen sonographischen Jejunostomie (PSJ) 89
Nachsorge 90
Komplikationen 90
10 Perkutan radiologisch platzierte Sonden (PRG/PRJ) 92
Indikationen 92
Kontraindikationen 92
Vorbereitung für alle radiologischen Verfahren 92
Techniken der radiologischen Sondenanlage 92
Computertomographisch gesteuerte Gastrostomie bzw. Jejunostomie 92
Durchleuchtungsgesteuerte Anlage einer Gastrostomie 94
Radiologische Anlage einer Gastrojejunostomie 94
Tipps für die radiologisch gesteuerte Sondenanlage 94
Komplikationen 95
Vor- und Nachteile der einzelnen radiologischen Verfahren 95
11 Buttonsysteme 95
Patientengruppen und spezifische Indikationen 96
Kontraindikationen 97
Buttonsysteme 98
Mushroom-Button 98
Ballonsysteme 98
Sonstige Verfahren 101
Nachbetreuung und pflegerische Aspekte 101
12 Operative Anlage von enteralen Ernährungssonden 104
Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) 104
Indikationen 104
Kontraindikationen 105
Vorteile 105
Nachteile 105
Technik 105
Alternative Techniken 107
Entfernen der FKJ 107
Fehlerquellen 108
Komplikationen 108
Ernährungstherapie über FKJ 108
Chirurgische Gastrostomie 109
Indikationen 109
Kontraindikationen 109
Vorteile und Nachteile 109
Komplikationen 109
Technik 109
C Aspekte im Vorfeldeiner Sondenanlage 112
13 Indikationen und Kontraindikationen 113
Vorteile einer PEG-/PEJ-Sondenernährung gegenüber einer parenteralen Ernährung bzw.nasogastralen Sondensystemen 113
Indikationen 114
Spezielle Indikationsstellungen 117
Kurative und palliative Tumortherapie 117
Wasting bei AIDS 118
Patienten mit zystischer Fibrose 118
PEG-Sondenanlage zur gastrointestinalen Dekompression 118
Sonderindikationen 118
Kontraindikationen 119
Spezielle klinische Situationen 120
Schwangerschaft 120
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 120
Kinder 120
Ösophagusstenosen 120
14 Komplikationen - Prophylaxe und Therapie 122
Technische Komplikationen 122
Zeltdachphänomen 122
Katheterbruch 123
Riss des Zugfadens 123
Okklusion des Sondensystems 123
Passagestörungen 124
Dislokation 124
Eingewachsene Halteplatte 125
Klinisch leichte Komplikationen 125
Lokalinfektionen 125
Schmerzen 127
Pneumoperitoneum, Pneumoretroperitoneum, Hautemphysem 128
Klinisch schwere Komplikationen 128
Blutung 128
Peritonitis 129
Abszess 129
Fistelbildung 129
Impfmetastasen 129
Aspiration 130
15 Klinischer Stellenwert einer Antibiotikaprophylaxe 133
Peristomale Wundinfektionen 133
Lokales Keimspektrum 134
Klinische Studien 134
Schlussfolgerungen für die Praxis 135
16 Gibt es Risikogruppen für die PEG-/PEJ-Anlage? 137
HIV und Immunsuppression 137
Diabetes mellitus 137
Subileus 138
Aszites 138
Anatomische Besonderheiten 138
Schluckstörung 138
Zerebroperitonealer Shunt 139
Morbus (rohn 139
Portale Hypertension 139
Mangelnde Compliance 140
17 Vorbereitungen zur endoskopischen Sondenanlage 141
Ärztliche Aufgaben 141
Patientenaufklärung 142
Pflegerische Vorbereitungen 142
Endoskopische Sondenanlage 142
18 Ethische Aspekte 144
Ethische Prinzipien als Diskussionsgrundlage 144
Entscheidungsprozesse im Rahmen ärztlichen Handeins 144
Problemfeld Reevaluation 145
Kriterium Lebensqualität 146
19 Juristische Aspekte 149
Problemstellung 149
Allgemeine arztrechtliche Grundsätze 149
Verfassungsrechtlicher Hintergrund 149
Autonomie des Patienten 149
Einwilligungsfähigkeit 150
Vertretung des Patienten 150
Allgemeine haftungsrechtliche Aspekte 150
Haftung wegen Behandlungsfehlern 150
Haftung wegen schuldhafter ärztlicher Eigenmacht bei Aufklärungs- oder Einwilligungsmängeln 151
Zulässigkeit der Anlage einer perkutanen Magensonde 151
Medizinische Indikation 151
Methodenwahl 152
Einwilligungsfähigkeit des Patienten 152
Einwilligung bei medizinischen Risikoeingriffen 153
Eingriffs- bzw. Selbstbestimmungsaufklärung des Patienten bzw. seines Vertreters 154
Dokumentation 154
D Klinischer Einsatzenterale Ernährung als Teilmultimodaler Therapiekonzepte 157
20 Perioperative Ernährung 158
Rolle des Gastrointestinaltraktes in der perioperativen Situation 158
Pathophysiologie des Darmes 158
Frühe postoperative intestinale Resorption 159
Frühe postoperative gastrointestinale Motilität 159
Indikationen für eine postoperativeenterale Ernährung 160
Kontraindikationen und Komplikationen 160
Ernährungszustand und Bedarfsermittlung bei operierten Patienten 160
Ernährungszustand 160
Perioperativer Energiebedarf 161
Bedarf an Mikronährstoffen 161
Perioperative Ernährung 161
Präoperative Ernährung 161
Intraoperative Nahrungsapplikation 163
Postoperative Ernährung 163
Diäten für die enterale Ernährung operativer Patienten 164
Zeitpunkt tür den Beginn einer postoperativen Ernährung 165
Applikationswege und Überwachung 165
Duale Ernährungsstrategie 166
Chirurgische Indikationen zur enteralen Ernährung im Einzelnen 167
Eingriffe am oberen Gastrointestinaltrakt 167
Eingriffe am unteren Gastrolntestlnaltrakt 168
Trauma 168
Verbrennung 168
21 Enterale Ernährung bei Tumorerkrankungen 169
Ernährungsstatus onkologischer Patienten 169
Stoffwechsel bei Tumorpatienten 170
Ernährungsmedizinische Strategien 170
Modifikation der oralen Ernährung 171
Gibt es eIne spezielle ,,Krebsdiät"? 172
Trinknahrungen, Zusatznahrung 173
Ernährung über enterale Sondensysteme 173
Parenterale Ernährung 174
Enterale Ernährung als zentraler Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte in der Onkologie 174
Ernährungsstatus und Lebensqualität 174
Chemotherapie, Strahlentherapie 174
Endoskopische Interventionen (Ösophagustubus/-stent) 175
22 Enterale Ernährung in der Geriatrie 177
Was ist Geriatrie 7 177
Demographischer Hintergrund 177
Der geriatrische Patient 177
Ernährung im Alter 177
Physiologische Veränderungen 177
Energie-. Nährstoff und Flüssigkeitsbedarf 178
Mangelernährung im Alter 179
Definition. Häufigkeit und Prognose 179
Besondere Ursachen und Risikofaktoren 179
Erfassung einer Malnutritionund ihrer Ursachen 179
Behandlung der Malnutrition im Alter 181
Besondere Aspekte der enteralen Ernährung im Alter 182
Indikationen, Kontraindikationen 182
Sondentechnik, Sondenlage 182
Sondenkost und Kostaufbau 182
Komplikationen und Prognose 183
Ethische Aspekte der Sondenernährung im Alter 183
23 Enterale Ernährung in der Pädiatrie 185
Indikationen für eine enterale Sondenernährung 185
Neurologisch bedingte Schluckstörung 186
Organassoziierte Malnutrition 186
Verschiedene Indikationen 187
Kontraindikationen bzw. besondere Bedingungen für eine enterale Sondenernährung 187
Durchführung 188
Komplikationen 189
24 Enterale Ernährung in der Kopf-Hals-Chirurgie 192
Prätherapeutischer Ernährungszustand bei HNO-Tumorpatienten 192
Beeinträchtigung der Ernährung durch die Therapie bei HNO-Patienten 194
Chirurgische Therapie 194
Strahlentherapie 194
Antineoplastische Chemotherapie 195
Multimodale Therapiekonzepte 195
Klinische Aspekte der Ernährungstherapie 195
Orale Ernährung auf physiologischem Wege 196
Nasogastrale Sonden 196
Perkutane Sondensysteme 196
Parenterale Ernährung bei HNO-Patienten 197
25 Enterale Ernährung in der Neurologie 199
Potenziell reversible Schluckstörungen 199
Insultbedingte Schluckstörungen 199
Traumatisch bedingte Schluckstörungen 201
Irreversible Schluckstörungen 201
Amyotrophe Lateralsklerose 201
Ventrikuloperitonealer Shunt 201
Pflege und Dekubitusprophylaxe 201
26 Enterale Ernährung in der Intensivmedizin 203
Vorteile einer enteralen Substratzufuhr beim kritisch kranken Patienten 204
Protektion der intestinalen Mukosa 204
Reduktion der Stressantwort 204
Steigerung der Substratverwertung 204
Verbesserung der Substratverträglichkeit 204
Komplikationen der enteralen Substratzufuhr bei kritisch kranken Patienten 205
Gastrointestinale Komplikationen 205
Mechanische und metabolische Komplikationen 209
Durchführung der enteralen Substratzufuhr beim kritisch kranken Patienten 209
Energie- und Substratbedarf während der kombinierten enteralen/parenteralen Ernährung 209
Auswahl des Zugangsweges 210
Auswahl der Sondenkost bei minimal enteraler Ernährung 210
Stufenweiser Aufbau der enteralen Substratzufuhr 210
Praktisches Vorgehen bei der kombinierten minimal enteralen und parenteralen Ernährungstherapie 211
Monitoring der minimal enteralen Ernährung 212
27 Enterale Ernährung in der Gastroenterologie 214
Therapie bei Schluckstörungen 214
Ernährungstherapie bei inoperablen, metastasierenden gastroösophagealen Tumoren 215
Enterale Ernährung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 216
Therapie der Mangelernährung 216
Enterale Ernährung im akut entzündlichen Schub der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 216
Enterale Ernährung beim Kurzdarmsyndrom 218
Enterale Ernährung bei Lebererkrankungen 219
Akute Lebererkrankungen 219
Chronische Lebererkrankungen 220
Enterale Ernährung bei Pankreaserkrankungen 220
Enterale Ernährung bei akuter Pankreatitis 220
Enterale Ernährung bei chronischen Pankreaserkrankungen und Mukoviszidose 221
E Langzeitbehandlung, Pflege, Nachsorge 224
28 Langzeiternährung über enterale Sondensysteme 225
Sondenkostgabe und Kostaufbau nach PEG-/PEJ-Anlage 225
Applikationsmodus der Sondenkost 226
Monitoring einer enteralen Langzeiternährung 227
Einfluss auf den Ernährungszustand 227
Subjektive Akzeptanz und Einfluss auf die Lebensqualität 228
29 Pflegerichtlinien für die Langzeitbetreuung von Patienten mit enteralen Sondensystemen 229
Initiale Wundversorgung nach PEG-/PEJ-Anlage 230
Allgemeine Grundsätze für die Durchführung eines PEG-/PEJ-Verbandwechsels 230
Verbandmaterial 231
Durchführung des Verbandwechsels in der Wundheilungsphase 232
Langzeitpflege von perkutanen Sondensystemen 232
Pflege der PEG- und PEJ-Sonde 232
Pflege und Umgang mit speziellen Sondensystemen 232
Spülen der Sonde 234
Pflege von transnasalen Sondensystemen 235
Behandlung von Komplikationen 235
Lokale Probleme im Stomakanal 236
Sondenprobleme 236
Applikation von Sondennahrung 237
Grundsätze 237
Hygienemaßnahmen 238
Applikationstechniken 239
Material 240
Probleme während der Sondenkostapplikation 240
Relevanz eines Ernährungsteams 240
30 Sondenernährung und gastrointestinale Motilität 243
Physiologie und Pathophysiologie 243
Gastrointestinale Motilität bei enteraler Ernährung 244
Magenentleerung während oraler Supplementgabe und gastraler Sondenernährung 244
Dünndarmmotilität während enteraler Ernährung 244
Gallenblasenentleerung und Sondenernährung 246
Dickdarmmotilität und Sondenernährung 247
Ursachen von Magenentleerungsstörungen 247
Gastroösophagealer Reflux (GÖR).Aspirationspneumonie und PEG 248
Therapie der gastrointestinalen Motilitätsstörung 249
Magenentleerungsstörungen 249
Therapie der Distension (akute Pseudo obstruktion, ,,Ogilvie-Syndrom") 250
31 Erstattungsfähigkeit und Verordnung der enteralen Ernährung 252
Rechtsgrundlage zur Verordnung einer enteralen Ernährung 252
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) 252
Private Krankenversicherung 253
Arzneimittelbudget 253
§ 84 SGB V Budget und Regress 253
§106 SGB V 253
Praxisbesonderheiten 254
Zuzahlung und Befreiung 254
Zuzahlung zu Ernährungstherapeutika 254
Zuzahlungen zu Verbandmitteln und Hilfsmitteln 256
Vollständige Befreiung (Sozialklausel) 256
Teilweise Befreiung 256
Ausstellen einer Verordnung für enterale Ernährungstherapie 256
32 Verabreichung der Medikation bei Sondenpatienten 257
Sondengängigkeit 257
Applikationsort 258
Medikamentenwirkungen 258
Retention 258
Diarrhö 258
33 Entfernung und Austausch von Ernährungssonden 260
Indikationen zur Entfernung einer enteralen Ernährungssonde 260
Endoskopische Entfernung 261
Nichtendoskopische Entfernung 261
Nachsorge nach Sondenentfernung 264
Austausch eines enteralen Sondensystems 264
Austausch von Buttonsystemen und nichtendoskopisch gelegten perkutanen Ernährungssonden 265
F Kasuistikenund tabellarischer Anhang 266
34 Kasuistiken 267
Komplikationen bei der PEG-Sondenanlage 267
PEG-Sondenkostapplikation bei berufstätigen Patienten 268
Enterale Ernährung über eine PEG-Sonde bei maligner Ösophagusstenose 270
PEG-Anlage zur gastroduodenalen Dekompression 273
Transthorakale Gastrostomie 275
Perkutane laparoskopische Gastrostomie (PLG) bei Ösophagusstenose 276
Perkutan radiologisch platzierte Sonde bei Hypopharynxkarzinom 278
Buttonsystem bei inoperablem Ösophaguskarzinom 278
Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) bei operablem Ösophaguskarzinom 280
Pädiatrie - zwei seltene Sondendislokationen bei einem Patienten 282
Pädiatrie - Komplikation bei jejunalem Button 283
Anlage einer PEJ bei neurogener Schluckstörung und Aspiration 284
35 Tabellarischer Anhang 286
Sachregister 300