Il neuroleso grave (eBook)

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Copyright Page 4
Prefazione 5
Table of Contents 8
Elenco degli Autori 18
Parte I Aspetti gestionali dell’emergenza sanitariaI 21
1 Cenni storici sulla gestione dell’emergenza sanitaria in Italia 22
1.1 Introduzione 22
1.2 Chiamata per il soccorso 23
1.3 Codici di priorità 24
1.4 Approccio tecnico al momento dell’intervento 24
1.5 Problematiche medico legali 25
1.5.1 Obbligo di soccorso 25
1.5.2 Abusi del servizio 26
1.5.3 Status speciale per i mezzi di servizio 26
Bibliografia 26
2 Mortalità da trauma 27
2.1 In Europa 28
2.2 In Italia 30
2.3 Perché avvengono gli incidenti 32
2.4 Chi viene coinvolto: conducenti, passeggeri e pedoni 32
2.5 Necessità di database per la raccolta dati 33
2.6 È possibile ridurre la mortalità da trauma? 34
Bibliografia 36
3 Il sistema traumi 38
3.1 I trauma center 39
3.2 Il sistema di soccorso preospedaliero 39
3.3 Il link pre-intraospedaliero e l’attivazione del trauma team 42
Bibliografia 43
Parte II Trattamento del traumatizzato: dal primo soccorso all’approccio intraospedaliero 45
4 Link pre-intraospedaliero – metodo ATLS 46
4.1 Introduzione 46
4.2 Preparazione del sistema 47
4.2.1 Fase preospedaliera 47
4.2.2 Fase intraospedaliera 47
4.3 Triage 48
4.4 Valutazione primaria 48
4.4.1 Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale 49
4.4.2 Breathing, respirazione e ventilazione 50
4.4.3 Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie 50
4.4.3.1 Volume ematico e gittata cardiaca 50
4.4.3.2 Emorragia 51
4.4.4 Disability, stato neurologico 51
4.4.5 Exposure, esposizione e controllo ambientale 52
4.5 Trattamento rianimatorio 52
4.5.1 Vie aeree 52
4.5.2 Respirazione, ventilazione, ossigenazione 52
4.5.3 Stato emodinamico 53
4.5.4 Presidi aggiuntivi 54
4.5.4.1 Monitoraggio elettrocardiografico 54
4.5.4.2 Catetere vescicale e sondino gastrico 54
4.5.4.3 Monitoraggio 55
4.5.4.4 Radiografie ed esami diagnostici 55
4.5.5 Considerazioni sulla necessità di trasferire il paziente 56
4.6 Valutazione secondaria 56
4.6.1 Anamnesi 57
4.6.2 Esame obiettivo 58
4.6.2.1 Capo 58
4.6.2.2 Massiccio facciale 58
4.6.2.3Colonna cervicale e collo 59
4.6.2.4 Torace 59
4.6.2.5 Addome 60
4.6.2.6 Perineo, retto, vagina 60
4.6.2.7 Apparato muscolo-scheletrico 61
4.6.2.8 Esame neurologico 61
4.6.3 Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria 62
4.7 Rivalutazione 62
4.8 Trattamento definitivo 63
4.9 Documentazione e considerazioni legali 63
4.9.1 Documentazione 63
4.9.2 Consenso al trattamento 63
Bibliografia 63
5 Crisis Resource Management ed emergenza 64
5.1 Introduzione 64
5.2 CRM e il paziente politraumatizzato 65
5.3 Perché simulare? 65
5.4 Principi del CRM 66
5.5 Conclusioni 67
Bibliografia 68
Parte III Percorso diagnostico-terapeutico del neuroleso grave 69
6 Trauma cranico ed emorragie intracraniche spontanee: basi fisiopatologiche e di terapia per il nursing orientato 70
6.1 Basi di neurofisiologia 70
6.1.1 Emodinamica cerebrale e dinamica intracranica 70
6.1.2 Dinamica liquorale e pressione intracranica 71
6.2 Trauma cranico 73
6.2.1 Trattamento e monitoraggio 76
6.2.1.1 Monitoraggio della SjO2 77
6.3 Emorragie intracraniche 78
6.3.1 Basi di fisiopatologia 78
6.3.2 Esordio, trattamento ed evoluzione clinica 79
6.3.2.1 Emorragia intraparenchimale spontanea 80
6.3.2.2 Emorragia subaracnoidea 81
6.4 Principi di neuronursing 82
Letture consigliate 83
7 Recupero dell’omeostasi termica 84
7.1 Prevenzione dell’ipotermia e fattori predisponenti 85
7.1.1 Interventi 85
7.2 Conclusioni 88
Bibliografia 89
8 Ventilazione non invasiva 90
8.1 NIV: principali metodiche 91
8.2 Selezione del paziente 92
8.3 Nursing del paziente con NIV 93
8.4 Effetti collaterali e complicanze 94
8.5 Predittori di successo e criteri di inefficacia della NIV 94
8.6 Strumenti 95
8.7 Evidenze per la NIV 95
8.7.1 NIV nei pazienti con trauma 96
8.8 Conclusioni 96
Bibliografia 97
9 Ventilazione artificiale meccanica invasiva 99
9.1 Modalità di ventilazione meccanica artificiale 101
9.1.1 Ventilazione meccanica “a controllo di volume” 101
9.1.1.1 Ventilazione controllata obbligatoria (CMV) 101
9.1.1.2 Ventilazione meccanica intermittente sincronizzata (SIMV) 102
9.1.2 Ventilazione meccanica “a controllo di pressione” 102
9.1.2.1 Ventilazione a supporto di pressione (PSV) 103
9.1.2.2 Ventilazione a pressione controllata (PCV) 103
9.1.2.3 Ventilazione a pressione positiva continua (CPAP) 103
9.1.2.4 Pressione positiva di fine espirazione (PEEP) 104
9.2 Nursing e VAM 104
9.3 Conclusioni 106
Bibliografia 106
10 Metodi di depurazione extrarenale 108
10.1 Introduzione 108
10.2 Il paziente critico 108
10.3 Vantaggi delle CRRT rispetto all’emodialisi intermittente 109
10.4 Criteri di inizio delle metodiche continue di sostituzione renale 110
10.5 Principi di base della dialisi e note tecniche 110
10.5.1 Diffusione 110
10.5.2 Convezione 111
10.5.3 Adsorbimento 111
10.5.4 Note tecniche 111
10.6 Le tecniche 112
10.6.1 Emofiltrazione veno-venosa continua o CVVH 112
10.6.2 Ultrafiltrazione lenta continua o SCUF 113
10.6.3 Emodialisi veno-venosa continua o CVVHD 113
10.6.4 Emodiafiltrazione veno-venosa continua o CVVHDF 113
10.6.5 Emodialisi continua ad alti flussi o Continuous High Flux Dialisis (CHFD) 113
10.6.6 Emofiltrazione ad alto volume di flusso o High Volume Hemofiltration (HVHF) 114
10.6.7 Plasmafiltrazione e adsorbimento associati o Continuous Plasma Filtration Coupled with Adsorption (CPFA) 114
10.6.8 Emoperfusione (hemoperfusion) 114
10.6.9 Vantaggi e svantaggi dei trattamenti continui 115
10.7 Accessi venosi centrali 115
10.7.1 Infezione CVC-correlata 116
10.8 Prescrizione, impostazione e gestione della CRRT 117
10.9 Annotazioni 118
10.9.1 Liquidi di sostituzione 118
10.9.2 Anticoagulazione 118
10.9.3 Filtro 119
10.10 Complicanze dei trattamenti continui 120
10.10.1 Complicanze tecniche 120
10.10.2 Complicanze cliniche 120
10.11 Fine del trattamento di depurazione extrarenale 121
10.12 Conclusioni 121
Bibliografia 122
11 Toilette delle prime vie aeree 123
11.1 Introduzione 123
11.2 Procedure per la corretta toilette del cavo orale 126
11.3 Conclusioni 128
Bibliografia 128
Letture consigliate 129
12 Broncoaspirazione 130
12.1 Sistema a circuito chiuso 130
12.2 Procedura per la broncoaspirazione 131
12.3 Traumi indotti dall’aspirazione 132
12.4 Raccomandazioni 132
Bibliografia 133
13 La prevenzione delle lesioni da pressione 134
13.1 Eziopatogenesi 135
13.2 Stadiazione 135
13.3 Piano assistenziale per la prevenzione 137
13.3.1 Identificazione e quantificazione del rischio 137
13.3.2 Igiene e cura della cute 138
13.3.2.1 Igiene della persona 139
13.3.2.2 Protezione della cute 139
13.3.2.3 Gestione del letto e dei presidi 139
13.3.3 Nutrizione 140
13.3.4 Mobilizzazione 140
13.3.5 Uso di presidi e ausili 140
13.4 Conclusione 142
Bibliografia 142
14 Postura e movimentazione 143
14.1 Posizione supina 144
14.2 Decubito laterale 144
14.3 Movimentazione 146
14.4 Profilassi della trombosi venosa profonda 147
Bibliografia 147
15 Monitoraggio neurorianimatorio del neuroleso grave in fase acuta 148
Letture consigliate 152
Parte IV La morte encefalica 154
16 Evoluzione del concetto di morte 155
16.1 Introduzione 155
16.2 La storia 156
16.3 I progressi della scienza 157
16.4 I criteri di accertamento 158
16.5 Conclusioni 159
Bibliografia 159
17 Fisiopatologia della morte encefalica 161
17.1 Dal coma alla morte encefalica 161
17.2 Morte: perdita delle capacità di modulazione e controllo 162
17.3 Conclusioni 164
Bibliografia 164
18 Diagnosi clinica e strumentale di morte encefalica 166
18.1 Meccanismi fisiopatologici della morte dell’encefalo 167
18.2 Clinica della morte encefalica 167
18.2.1 Esplorazione neurologica encefalica 168
18.2.1.1 Conduzione dell’esame neurologico: basi metodologiche e inesattezze 170
18.2.1.2 Modalità di esecuzione del test di apnea 174
18.2.2 Esami strumentali confirmatori 174
18.2.2.1 Elettroencefalogramma 174
18.2.2.2 Metodiche per l’accertamento del flusso cerebrale 175
Bibliografia 179
Parte V Organizzazione dei trapianti e processo di donazione 180
19 Elementi di storia della trapiantologia 181
19.1 Introduzione 181
19.2 Tappe fondamentali dei trapianti 182
19.2.1 Nel mondo 182
19.2.2 In Italia 183
19.3 Conclusioni 185
Bibliografia 185
20 Il sistema trapianti 186
20.1 Introduzione 186
20.2 Le strutture 186
20.3 Allocazione e scambio di organi 188
20.4 Conclusioni 188
Letture consigliate 189
21 Il Centro Nazionale Trapianti: ruolo e funzioni 190
21.1 Il Centro Nazionale Trapianti 191
Bibliografia 192
22 Compiti e funzioni dei Centri Interregionali Trapianti 193
Bibliografia 194
23 Il Centro Regionale Trapianti 195
24 Individuazione e identificazione del potenziale donatore di organi 198
24.1 Introduzione 198
24.2 Donatori di organi e tessuti 198
24.3 Individuazione dei potenziali donatori cadaverici 199
24.4 Identificazione dei potenziali donatori 200
24.5 Il contributo dell’infermiere di area critica 202
24.6 Questioni etiche connesse all’individuazione e all’identificazione dei donatori 203
24.7 Un’etica generale 204
Bibliografia 205
25 Ruolo del coordinatore nell’identificazione 206
25.1 Introduzione 206
25.2 Identificazione del potenziale donatore: analisi conoscitiva 207
25.3 Identificazione del potenziale donatore: definizione organizzativo-procedurale 208
25.4 Misurazione dell’efficacia del processo di identificazione/segnalazione dei potenziali donatori 214
25.5 Conclusioni 215
Bibliografia 215
26 Mantenimento del potenziale donatore di organi 217
26.1 Introduzione 217
26.2 Fisiopatologia 217
26.3 Mantenimento emodinamico 218
26.3.1 Complicanze emodinamiche 219
26.4 Mantenimento respiratorio 220
26.5 Mantenimento del polmone 221
26.6 Mantenimento idroelettrolitico 222
26.7 Mantenimento della temperatura 223
26.8 Mantenimento dell’emoglobina 223
26.9 Mantenimento dell’assetto coagulativo 223
26.10 Mantenimento ormonale 223
26.10.1 Diabete insipido 224
26.11 Mantenimento nutrizionale 224
26.12 Mantenimento in sala operatoria 225
Letture consigliate 225
27 Aspetti infettivologici e rischio di trasmissione 228
Bibliografia 230
28 Trasporto e gestione del potenziale donatore in sala operatoria 231
28.1 Premessa 231
28.2 Trasporto del donatore in sala operatoria 231
28.3 Gestione del donatore in sala operatoria 233
28.4 Conclusioni 234
Bibliografia 234
29 Il Registro Nazionale dei cerebrolesi deceduti in rianimazione: modalità di trasmissione dei dati 236
29.1 Registro Nazionale dei cerebrolesi deceduti in rianimazione 241
29.1.1 Criteri di inclusione ed esclusione 241
29.1.2 Elenco campi per ogni singolo decesso in reparti di terapia intensiva di un soggetto affetto da lesioni encefaliche sottoposto a misure rianimatorie 242
Bibliografia 242
30 Coordinamento delle attività e allocazione degli organi 243
Bibliografia 248
31 Donazione di tessuti 249
31.1 Linee Guida del 19 giugno 2007 249
31.2 Prelievo di tessuti 253
Bibliografia 256
Parte VI Comunicazione e counselling 257
32 Aspetti relazionali in area critica 258
32.1 Premessa 258
32.2 Counselling: regole e tecniche 259
32.3 Conclusioni 261
Bibliografia 261
33 Relazione con i familiari del potenziale donatore 262
33.1 Introduzione 262
33.2 Accompagnamento nella perdita 263
33.3 Proposta di donazione 265
33.4 Assistenza alle famiglie dopo la donazione 266
33.5 Considerazioni sul metodo 268
Bibliografia 270
Parte VII Aspetti etici e medico-legali 271
34 L’errore in medicina di emergenza 272
Bibliografia 275
35 Responsabilità dell’operatore sanitario nell’emergenza-urgenza 276
35.1 Cenni normativi 276
35.1.1 DPR 27/03/1992 276
35.1.2 DM 15/05/1992 276
35.1.3 Linee guida n° 1/1996 277
35.1.4 Profili penalistici e deontologici 277
35.2 Triage nell’emergenza sanitaria e riferimenti normativi 278
35.3 Consenso informato 278
35.4 Modalità comportamentali 279
35.5 Esimenti 280
35.6 Abuso della professione sanitaria 280
35.7 Gestione delle salme nelle maxi-emergenze 280
35.8 Segreto professionale 281
35.9 Miglioramento nella qualità dell’assistenza sanitaria 281
Letture consigliate 282
36 Dichiarazione e certificazione di morte 283
36.1 Introduzione 283
36.2 Normativa sull’accertamento di morte in Italia 284
36.2.1 Legge 29 dicembre 1993 n. 578 284
36.2.2 Decreto Ministero Salute 11 Aprile 2008 286
36.2.2.1 Art. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio 288
36.2.2.2 Periodo di osservazione 289
36.2.2.3 L’elettroencefalogramma (EEG) 290
36.2.2.4 La certificazione 290
36.3 Linee guida sull‘applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale 291
36.4 Considerazioni finali 292
Bibliografia 293
37 Legislazione, linee guida e protocolli 295
Bibliografia 298
38 Riflessioni etiche 299
38.1 Medicina dell’area critica 299
38.2 Trapiantologia 300
38.3 Conclusioni 301
Bibliografia 302
Parte VIII Appendici 303
A1 Normativa 304
A1.1 Emergenza 304
A1.2 Trapianti 324
A1.3 L’etica nella rianimazione del 3° millennio – Documento di Catania 366
A2 Modulistica 369
A2.1 Nomina del collegio medico 369
A2.2 Verbale di accertamento di morte (a norma: Legge 578/93 e art. 3 D.M. 11 Aprile 2008) 370
A2.3 Verbale di accertamento di morte (a norma: Legge 578/93 e art. 1 D.M. 11 Aprile 2008) 371
A2.4 Dichiarazione di assenso/dissenso alla donazione 372
A2.5 Dichiarazione di assenso alla donazione di cornee (ai sensi dell’art. 1 della Legge del 12 Agosto 1993 n° 301) 373
A2.6 Istanza di nulla osta al prelievo di organi e tessuti a scopo di trapianto 374
A2.7 Verbale di prelievo di organi e tessuti 375
Considerazioni conclusive 378

"16 Evoluzione del concetto di morte (p. 149-150)

16.1 Introduzione

Nell’ultimo secolo – a differenza che nelle epoche passate nelle quali la morte non era altro che un evento per cui non si sentiva il bisogno di definizioni, essendo essa stessa intuitiva e rispondente a un concetto assolutamente conforme al sentire comune – la definizione di morte ha rappresentato una questione molto dibattuta. Le discussioni e le controversie che hanno animato il mondo scientifico si sono periodicamente intrecciate con questioni etiche, sociali e filosofiche e non v’è dubbio che, in un recente passato, a causa di una grave confusione terminologica si siano determinate nella popolazione molte paure e perplessità.

Il principio che deve guidare per superare le varie definizioni di morte (cardiaca, apparente, clinica, biologica, ecc.) che nel tempo hanno contribuito in maniera decisiva a creare dubbi circa la morte effettiva è quello del criterio unitario della morte dell’essere umano, permanente cessazione di tutte le funzioni vitali: la fine della vita. Per capire che cosa si intende per morte probabilmente occorrerebbe che fosse chiarito il concetto di vita.

L’esperienza che definiamo vita non è altro che quella condizione di autonomia dell’organismo, resa possibile dall’attività di diversi organi e apparati, coordinati e unificati da un sistema di controllo unico, la cui efficienza è presupposto fondamentale. La perdita irreversibile di questo sistema di controllo coinciderà con la cessazione definitiva dell’omeostasi multi-organica, proiettando tutto verso quell’evento definito morte. Le moderne tecniche di rianimazione, con il supporto meccanico e farmacologico alla funzione respiratoria e a quella cardio-circolatoria, hanno consentito il mantenimento di dette funzioni pur in presenza di condizioni di totale perdita dell’attività dell’encefalo. Dette opportunità terapeutiche, prima che avvenga la cessazione funzionale di altri organi e apparati, hanno determinato quello che viene definito fenomeno del cadavere a cuore battente, spostando così i confini tra vita e morte e promuovendo l’avvento dei trapianti [1].

16.2 La storia

Per comprendere appieno come il concetto di morte sia intimamente connesso al progresso scientifico, è indispensabile riguardare l’evoluzione che la definizione di morte ha assunto nelle varie epoche storiche, non dimenticando come le influenze culturali e religiose abbiano avuto un ruolo determinante. Già nel V secolo a.C., Alcmeone da Crotone ipotizzando che il sonno avvenisse per il ritirarsi del sangue dai vasi sanguigni e il risveglio fosse dovuto all’espandersi di questi, sosteneva che la morte era dovuta al completo ritirarsi del sangue dai vasi. Il principio poggiava sull’osservazione del variare della temperatura corporea, infatti è a tutti noto come chi si addormenta dopo poco tempo ha bisogno di coprirsi a causa (ipotesi di Alcmeone) del ritirarsi del sangue dai vasi [2]."