Gesundheitsökonomie, Management und Evidence-based Medicine (eBook)

Karl W. Lauterbach Prof. Dr. med. Dr. s.c., Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE) der Universität zu Köln; Bundestagsabgeordneter für Köln-Mülheim/Leverkusen Markus Lüngen PD Dr. rer. pol. Dipl.-Volksw., Kommissarische Institutsleitung des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE) der Universität zu Köln; Vertretung der Professur für das Fach Gesundheitsökonomie am Universitätsklinikum Köln Matthias Schrappe Prof. Dr. med., Direktor des Instituts für Patientensicherheit der Rheinischen Friedrich-Wilhelm-Universität Bonn

Vorwort zur dritten Auflage 6
Vorwort zur ersten Auflage 7
Anschriften der Autoren 9
Inhalt 13
I Grundlagen 13
1 Ethik – Utilitarismus und Kant 24
1.1 Der Einzug der Ökonomie 24
1.2 Der Begriff der Rationierung 24
1.3 Die gesundheitsöko-nomische Perspektive des Einzelnen und die der Gesellschaft 25
1.4 Ziele solidarisch eingezahlter Mittel im Gesundheitssystem 26
1.5 Utilitarismus und Kants Gerechtigkeitstheorie 27
1.6 Zusammenfassung 30
2 Statistik und Klinische Epidemiologie 32
2.1 Statistik 32
2.1.1 Deskriptive Statistik 32
2.1.2 Inferenzielle Statistik 33
2.2 Klinische Epidemiologie 35
2.2.1 Studientypen 35
2.2.2 Risikomaße 37
2.2.3 Bewertung diagnostischer Tests 38
3 Versorgungsforschung 41
3.1 Definition 41
3.2 Beteiligte Disziplinen 42
3.3 Ziele und Ausblick 45
4 Evidence-based Health Care ( EbHC) 47
4.1 Historische Entwicklung 47
4.2 Definition 48
4.3 Untersuchungsgegenstand 50
4.4 Methodik 53
4.5 Bedeutung im Innovations-transfer 56
5 Evidence-based Policy Making 60
5.1 Definition, Ziele und Horizont der Gesundheits-politik 60
5.2 Gesundheitspolitik als Wirtschaftpolitik 61
5.3 Gesundheitspolitik als Entscheidungsproblem des Staates 64
5.3.1 Wissensdefizite des Staates 65
5.3.2 Wahlfreiheit versus staatliche Einflussnahme 66
5.3.3 Kosten-Nutzen-Analysen als Grundlage der Gesundheits-politik 68
5.4 Gesundheitspolitik als gesellschaftlicher Prozess 72
5.5 Ausblick 76
5.5.1 Gesundheitspolitik als Informationsgabe 76
5.5.2 Gesundheitspolitik als Regulation des Marktzugangs 77
5.5.3 Gesundheitspolitik als Pragmatismus 77
5.5.4 Gesundheitspolitik als iteratives Spiel 77
5.6 Fazit 78
II Gesundheitsökonomie 82
6 Gesundheitsökonomische Evaluationen als Ansatz zur Steuerung der Ausgaben im Gesundheitswesen 84
6.1 Formen gesundheits-ökonomischer Bewertungen 84
6.1.1 Nutzen 84
6.1.2 Kosten 87
6.2 Grundformen gesundheitsökonomischer Entscheidungsfindung 89
6.2.1 Krankheitskostenanalyse 89
6.2.2 Kosten-Nutzen-Analysen 90
6.3 Vom Ergebnis zur Entscheidung 92
6.4 Budget-Impact-Analyse ( BIA) 96
6.5 Die Verortung der Kosten- Effektivitäts- Analyse in übergreifenden Konzepten 97
6.5.1 Wohlfahrtsökonomie, Utilitarismus oder Entscheidungstheorie 97
6.5.2 QALY-Konzept: spezielle ethische und methodische Probleme 98
6.5.3 Ökonomische Analysen im Rahmen von klinischen Prüfungen 99
6.6 Auswahl der geeigneten Evaluationsmethode und Steuerung von gesund-heitspolitischen Entschei-dungen 99
7 Messung und Bewertung von Lebensqualität 103
7.1 Definitionen 103
7.1.1 Gesundheit 103
7.1.2 Lebensqualität 104
7.1.3 Gesundheitsbezogene Lebensqualität 105
7.2 Messung der Lebensqualität 106
7.2.1 Messmethoden 106
7.2.2 Messtheorie 112
7.3 Bewertung von Lebensqualitätsdaten 114
7.4 Nutzentheoretische Messverfahren 117
7.4.1 Standard Gamble 118
7.4.2 Time Trade- Off 119
7.4.3 Rating Scale Procedure 119
7.4.4 Willingness- to-Pay und Willingness- to-Accept 119
7.5 Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität 121
7.5.1 Short-Form 36 Health Survey 121
7.5.2 EuroQol 123
7.5.3 POLO- Chart 125
7.6 Zusammenfassung 129
8 Das Marktmodell im Gesundheitssystem 133
8.1 Grundlagen der Mikroökonomik 133
8.1.1 Produktionstechnologie und Angebot 134
8.1.2 Präferenzen und Nachfrage 136
8.1.3 Wettbewerbsgleichgewicht 138
8.1.5 Markteffizienz und Wohlfahrtsbegriff 139
8.1.4 Grenzrate der Transformation 139
8.2 Unvollkommener Wettbewerb 141
8.2.1 Monopole, Oligopole und Kartelle 141
8.2.2 Monopolistischer Wettbewerb im Gesundheitswesen 142
8.2.3 Lizenzen und Preisbildung in der Pharmaindustrie 143
8.2.4 Nachfrage am Markt für Gesundheitsgüter, Marktversagen und Versicherungslösung 144
8.2.5 Externe Effekte 145
8.3 Informations-asymmetrien 146
8.3.1 Prinzipal-Agenten- Beziehungen 147
8.3.2 Adverse Selektion 149
8.3.3 Moral Hazard 151
8.3.4 Angebotsinduzierte Nachfrage 152
8.4 Zusammenfassung 154
9 Vergütung medizinischer Leistungen und ihre Anreizwirkungen auf Qualität und Zugang 155
9.1 Überblick 155
9.2 Einzelleistungsvergütung in der ambulanten Versorgung 157
9.2.1 Einheitlicher Bewertungsmaßstab ( EBM) 157
9.2.2 Gebührenordnung für Ärzte ( GOÄ) 159
9.2.3 Besonderheiten pauschalierender Vergütung 160
9.2.4 Empirische Hinweise 163
9.3 Fallpauschalen in der akut-stationären Versorgung ( Diagnosis Related Groups) 164
9.3.1 Anreize und Auswirkungen 167
9.3.2 Erfahrungen mit den Auswirkungen der Einführung in Deutschland 168
9.4 Kopfpauschalen in der regionalen Versorgung 170
9.4.1 Vergütung der Kassen-ärztlichen Vereinigungen 171
9.4.2 Regionalverträge 172
9.5 Zusammenfassung 172
10 Formen der Versorgung mit medizinischen Leistungen 175
10.1 Hausarztzentrierte Versorgung 175
10.1.1 Verbreitung 176
10.1.2 Diskussion 177
10.2 Medizinische Versor-gungszentren ( MVZ) 178
10.2.1 Verbreitung 179
10.2.2 Diskussion 181
10.3 Ambulant zu erbringende Hochspezialleistungen 183
10.3.1 Verbreitung 184
10.3.2 Diskussion 185
10.4 Verträge zur Integrierten Versorgung 187
10.4.1 Verbreitung 188
10.4.2 Diskussion 191
10.5 Regionalisierte Versorgung 192
10.6 Ausblick: Managed Care und Einzelverträge 194
10.6.1 Entwicklung 194
10.6.2 Auswirkungen von Managed Care auf die Versorgungsformen 196
10.7 Fazit 199
11 Prävention und Gesundheitsförderung 201
11.1 Einführung und Begriffsbestimmung 201
11.1.1 Allgemeiner Präventionsbegriff 201
11.1.2 Gesundheitsförderung 204
11.1.3 Verhaltens- und Verhältnisprävention 205
11.1.4 Zugangswege 206
11.1.5 Fazit 206
11.2 Evaluation und Kosteneffektivität 208
11.2.1 Hintergrund 208
11.2.2 Definition von Evaluation 209
11.2.3 Evaluation von Präventions-und Gesundheitsförderungsmaßnahmen 210
11.2.4 Evaluation im Rahmen von Public- Health- Maßnahmen 214
11.2.5 Kosteneffektivität von Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen 215
11.3 Rechtlicher Rahmen von Prävention 218
11.3.1 Hintergrund 218
11.3.2 Allgemeines Präventionsrecht 219
11.3.3 Recht der gesundheitlichen Prävention 220
11.3.4 Zusammenfassung 223
11.4 Fazit 223
12 Der Gesundheitsfonds und die finanzierungsseitigen Reformen der gesetzlichen Krankenversicherung 225
12.1 Reformdiskussionen zur Einnahmenseite der Krankenversicherung 226
12.2 Konzepte 227
12.2.1 Bürgerversicherung 227
12.2.2 Gesundheitsprämien 228
12.2.3 Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich 229
12.3 Ausblick und weitere Reformoptionen 232
12.3.1 Beschäftigungswirkung des Gesundheitsfonds 232
12.3.2 Leistungen der privaten Haushalte 233
12.3.3 Demografischer Wandel 234
12.3.4 Einbeziehung der privaten Krankenversicherung 235
III Management 238
13 Organisationstheorie und Führungskonzepte 240
13.1 Organisationstheoretische Ansätze 241
13.2 Aufbauorganisation 242
13.3 Umsetzung im Gesundheitswesen 245
13.3.1 Methoden zur Stärkung der Integrationsleistung 247
13.3.2 Krankenhaus als Expertenorganisation 249
13.3.3 Die komplexe Organisation 249
13.4 Führung 250
14 Krankenhaus-Controlling und - finanzierung 256
14.1 Grundlagen des Krankenhaus-Controllings 256
14.1.1 Operatives versus strategisches Controlling 257
14.1.2 Medizin- Controlling 257
14.2 Krankenhausfinanzierung in Deutschland 258
14.3 Controlling-Instrumente 260
14.3.1 Kosten- und Leistungsrechnung 261
14.3.2 Innerbetriebliche Leistungsverrechnung als Steuerungsinstrument 270
14.3.3 Abweichungsanalyse 272
14.3.4 Neuere Kostenrechnungsverfahren 273
14.3.5 Ergebnisse einer empirischen Studie 277
14.4 Fazit 277
15 Qualitätsmanagement 280
15.1 Terminologie, Verständnis und gesetzliche Grundlagen 280
15.1.1 Qualität und Strukturveränderungen im Gesundheitssystem 280
15.1.2 Qualitätsbegriff im Gesundheitswesen 289
15.1.3 Qualitätsmanagement 301
15.1.4 Qualitätsdarlegung 305
15.2 Qualitätsmanagement in Einrichtungen des Gesundheitswesens 312
15.2.1 Qualitätsmanagement als Managementinstrument 312
15.2.2 Projektgruppenarbeit und Prozessanalyse 323
15.2.3 Qualitätsprojekte, Erfolgsfaktoren, methodische Vorgehensweise, Werkzeuge 335
15.2.4 Entwicklung eines Leitbildes: Chancen und Gefahren 346
15.3 Indikatoren 350
15.3.1 Hintergrund 350
15.3.2 Definition 351
15.3.3 Eigenschaften 353
15.3.4 Einteilung 354
15.3.5 Entwicklung und Validierung 358
15.3.6 Systeme 364
15.4 Qualitätswettbewerb 370
15.4.1 Konzept 370
15.4.2 Public Disclosure 371
15.4.3 Pay for Performance ( P4P) 373
15.5 Qualität und Finanzierungssystem 377
15.5.1 Auswirkung der DRG-Einführung auf die Qualität der Gesundheitsversorgung 377
15.5.2 Qualität und integrierte populationsbezogene Versorgung ( Managed Care) 379
16 Patientensicherheit und Risikomanagement 383
16.1 Konzept 383
16.2 Terminologie 385
16.3 Unerwünschte Ereignisse ( UE) 387
16.3.1 Systematik 387
16.3.2 Fehlerursachen und Analyse 390
16.3.3 Erfassung von UE und Fehlern 393
16.3.4 Häufigkeit von UE und Sterblichkeit 396
16.4 Critical-Incident-Report- Systeme ( CIRS) 399
16.5 Patientensicherheitsindikatoren 403
16.6 Prävention 406
16.7 Organisatorische Umsetzung von Risikomanagement 409
16.7.1 Verantwortung der Führung 409
16.7.2 Definition und Konzept 410
16.7.3 Vorgehensweise 411
16.7.4 Aufbauorganisation und andere Umsetzungsaspekte 412
16.7.5 Non-punitives Management 413
16.7.6 Spezifische Anforderungen an die Führung 413
16.7.7 Public Disclosure: Veröffentlichung von Daten zu Fehlern und Komplikationen 414
16.7.8 Sicherheitskultur 414
17 Beschwerdemanagement 416
17.1 Kunden im Gesundheitswesen 416
17.1.1 Personenkreis 416
17.1.2 Unzufriedenheit 417
17.2 Internes und externes Kommunikationsmanagement 421
17.2.1 Kunden und Mitarbeiter 421
17.2.2 Empowerment 422
17.2.3 Anreizsysteme 422
17.3 Direkter Beschwerdemanagement- Prozess 423
17.3.1 Beschwerdestimulierung 423
17.3.2 Beschwerdeannahme und Kategorisierung 423
17.3.3 Beschwerdebearbeitung 424
17.3.4 Problem der Aufbauorganisation in deutschen Krankenhäusern 424
17.4 Indirekter Beschwerdemanagement- Prozess 425
17.4.1 Beschwerdeauswertungen 425
17.4.2 Beschwerdemanagement- Controlling 428
17.4.3 Beschwerde-Reporting 429
17.5 Organisatorische Aspekte 429
17.5.1 Zentrales, dezentrales und duales Beschwerdemanagement 429
17.5.2 Einordnung des Beschwerdemanagements 430
17.6 Technische Aspekte 432
17.6.1 Einsatz einer Beschwerdemanagement- Software 432
17.6.2 Internet als Kommunikationsplattform der Kunden 432
17.7 Studienergebnisse zum Beschwerdemanagement in Deutschland 432
17.8 Zusammenfassung 433
18 Markenmedizin 435
18.1 Wandel durch Wettbewerb 435
18.2 Gesundheitssektor als Markt 436
18.3 Definition 436
18.4 Der Patient – ein Kunde? 437
18.5 Ziele der Markttransparenz 18.6 Komplexleistungen 438
18.6 Komplexleistungen bieten Nachvollziehbarkeit 438
18.7 Behandlungslösungen durch Leistungsverträge 439
18.8 Qualität durch Marken-medizin 440
18.9 Gesundheitscenter ermöglichen Systempart-nerschaften 442
18.10 Gute Medizin zu bezahlbaren Preisen 444
IV Evidence-based Machine 446
19 Einführung und Begründung 448
19.1 Ursprung und methodische Voraussetzungen 448
19.2 Definition 449
19.3 Anwendungsbereiche 451
19.3.1 Patientenversorgung 451
19.3.2 Lehre und Ausbildung 452
19.3.3 Wissenschaftliche Entwicklung 452
19.3.4 Internes Qualitätsmanagement 453
19.3.5 Gesundheitspolitik und Gesellschaft 454
19.4 Methodik 454
19.4.1 Fragestellung 454
19.4.2 Rating von Studien 454
19.4.3 Systematische Literatursuche 456
19.4.4 Explizite Wertung der Entscheidungsgrundlagen 456
19.5 Gegenstand, Studientypen und Vorgehen 457
19.6 Fazit 458
20 Methodik 461
20.1 Studien zur klinischen Effektivität 461
20.1.1 Methodische Aspekte klinischer Studien 461
20.1.2 Bewertungssystem 470
20.1.3 Zusammenfassung 471
20.2 Diagnostische Evalua-tionsstudien und Studien zur Evaluation von Screening- Verfahren 473
20.2.1 Fragestellung und Studien-typen 473
20.2.2 Interne Validität von diagnostischen Studien und Screening- Studien 474
20.2.3 Rating- Systeme und der Zusammenhang zwischen Studienqualität und Ergebnis 475
20.2.4 Berichte von Studien 477
20.2.5 Evaluation von Screening- Verfahren 477
20.2.6 Anwendung in der Differenzialdiagnostik und in der Erstellung von Leitlinien 479
20.3 Beobachtungsstudien 481
20.3.1 Zielsetzung und Fragestellung 481
20.3.2 Studientypen 481
20.3.3 Vergleichende Bewertung und Grenzen der Aussagen 485
20.4 Gesundheitsökonomische Evaluation 487
20.4.1 Perspektiven 487
20.4.2 Bewertung von Produktivität: Humankapital oder Friktionskosten 488
20.4.3 Diskontierung 489
20.4.4 Modellierung 489
20.4.5 Zeitraum 490
20.4.6 Unsicherheit 490
20.4.7 Bewertung gesundheits-ökonomischer Studien: Qualitätssicherung 493
21 Systematischer Review, Metaanalyse und Cochrane Collaboration 495
21.1 Systematischer Review 495
21.1.1 Stadium I: Planung des Reviews 495
21.1.2 Stadium II: Durchführung des Reviews 496
21.1.3 Stadium III: Publikation und Verbreitung der Ergebnisse 500
21.1.4 Zusammenfassung 500
21.2 Metaanalyse 501
21.2.1 Typen von Übersichtsartikeln 501
21.2.2 Checklisten 502
21.2.3 Literatursuche 503
21.2.4 Heterogenität 504
21.2.5 Sensitivitätsanalysen 505
21.2.6 Zusammenfassung 506
21.3 Cochrane Collaboration 507
21.3.1 Gründung, Ziel und Organisation 507
21.3.2 Der Cochrane Review 509
21.3.3 Die Cochrane Library 511
21.3.4 Zusammenfassung 512
22.1 Nationale und klinik-interne Leitlinien 513
22.1.1 Definition 513
22.1.2 Evidenzbasierte Leitlinien 513
22 Leitlinienentwicklung 513
22.1 Nationale und klinikinterneLeitlinien 513
22.1.1 Definition 513
22.1.2 Evidenzbasierte Leitlinien 513
22.1.3 Ziele und Zielgruppe 514
22.1.4 Medikolegale Aspekte 515
22.1.5 Form der Leitlinien 516
22.1.6 Arbeitschritte zur Leitlinienerstellung 516
22.1.7 Zusammenfassung 518
22.2 Nationales Programm für Versorgungsleitlinien und Disease- Management- Programme 519
22.2.1 Nationales Programm für Versorgungsleitlinien 519
22.2.2 Disease-Management- Programme ( DMPs) 522
22.3 Leitlinien der Wissen-schaftlichen Medizini-schen Fachgesellschaften in der AWMF 525
22.3.1 Leitliniensystem der AWMF 525
22.3.2 Methodische Qualität der Leitlinien 527
22.3.4 Fazit 532
22.4 Institutionelle Leitlinien 533
22.4.1 Definition und Systematik 534
22.4.2 Konzept 537
22.4.3 Methodik der Leitlinienerstellung 538
22.4.4 Implementierung institutioneller Leitlinien 541
22.4.5 Kalkulation und Controlling 543
22.4.6 Organisatorische Umsetzung und Management 544
22.4.7 Compliance und Effektivität 544
22.4.8 Ausblick: institutionelle Leitlinien in der Praxis 545
23 Health Technology Assessment ( HTA) und seine Rolle in der Versorgungsforschung 549
23.1 Definition 549
23.2 Vielfalt von HTA-Produkten 550
23.3 HTA-Bericht als Werkzeug für die gesundheitspolitische Beratung 551
23.4 HTA und EbM: 2 ungleiche Schwestern? 553
23.5 HTA in Deutschland 554
23.6 Ausblick 556
Sachverzeichnis 558

14 Krankenhaus-Controlling und -finanzierung (S. 235-236)

Ludwig Kuntz und Verena Pick

14.1 Grundlagen des Krankenhaus- Controllings

Die veränderten Rahmenbedingungen, die komplexeren Unternehmensstrukturen und der steigende Wettbewerbsdruck im deutschen Gesundheitswesen fordern von den Krankenhäusern in verstärktem Maße, dass sie eine qualitativ hochwertige und zugleich wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleisten. Um diesen und weiteren Anforderungen gerecht zu werden, ist das Krankenhausmanagement auf die Implementierung und den Aufbau eines ganzheitlichen Controlling-Systems angewiesen. Durch die Integration von Controlling in das Management der Krankenhäuser wird vor allem eine ausreichende Informationsbasis für Entscheidungen geschaffen, die eine funktionsübergreifende Steuerung des Krankenhauses ermöglichen. Auch ist die Weiterentwicklung verschiedener Controlling-Instrumente ein wirksamer Ansatz, um die Effektivität und Effizienz des Leistungserstellungsprozesses eines Krankenhauses zu erhöhen. Bei vielen Krankenhäusern bildet derzeit eine Kosten- und Leistungsrechnung, die z. T. sehr unterschiedlich differenziert ausgestaltet ist und auf eine Steigerung der Transparenz bezüglich der Kosten- und Leistungssituation des Krankenhauses abzielt, die Grundlage für den Aufbau eines Controllings.

Bei der Beschreibung der wesentlichen Aufgaben und Ziele des Krankenhaus-Controllings greift man auf die verschiedenen Definitionsansätze bzw. -konzeptionen von Controlling in Industriebetrieben zurück. Jedoch hat sich bisher weder in der betriebswirtschaftlichen Theorie noch in der Praxis eine einheitliche Definition von Controlling durchsetzen können (Wall 2008). Zentraler Bestandteil vieler theoretischer Definitionen ist die Koordinationsaufgabe. So wird Controlling als „Koordination des Führungsgesamtsystems“ (Küpper 2005) oder als „Koordination segmentierter Führungssysteme von Organisationen“ (Ossadnik 2003) charakterisiert. Neben den koordinationsorientierten Ansätzen wird Controlling auch als „Rationalitätssicherung der Führung“ verstanden (Weber u. Schäffer 2006) oder mit interner Unternehmensrechnung und Unternehmenssteuerung gleichgesetzt. In einem weit gefassten Verständnis können Planung, Koordination, Information und Steuerung des gesamten Unternehmensgeschehens als zentrale Aufgabenschwerpunkte des Controllings beschrieben werden. Auch Kontrolle ist ein wichtiger Bestandteil, der aber nicht mit Controlling (= „steuern, lenken“) gleichzusetzen ist.

Krankenhaus-Controlling wird u. a. definiert als „Planung und Steuerung der Prozesse nach betriebswirtschaftlichen Kriterien“ (Kuntz 2002). Nach Schirmer (2006) liegen die zentralen Merkmale des Krankenhaus- Controllings in der Gestaltung und Anwendung der notwendigen Informations-, Steuerungs-, Planungs- und Kontrollsysteme, um durch Aufbereitung der entsprechenden Informationen eine ergebnisorientierte Entscheidung des Krankenhausmanagements zu unterstützen. Aus theoretischer Sicht ist das vorherrschende Controlling- Verständnis in Industriebetrieben und Krankenhäusern vergleichbar. Die praktische Entwicklung und Umsetzung von Controlling-Instrumenten in den Krankenhäusern liegt jedoch im Vergleich mit Industriebetrieben zurück.

Bei der Übertragung der für Industriebetriebe entwickelten Controlling-Konzepte und -Instrumente auf die Krankenhäuser als spezielle Dienstleistungsbetriebe sind vor allem die Besonderheiten des Gesundheitswesens zu berücksichtigen. Zu den Hauptgründen für die Konzipierung eines krankenhausspezifischen Controllings zählen die besonderen und auch dynamischen Rahmenbedingungen, in denen Krankenhäuser agieren. Starke regulierende Eingriffe (Budgetverhandlung, Entgeltsystem etc.) und die Krankenhausplanung der Bundesländer setzen Krankenhäuser einer hohen Planungsunsicherheit aus, die einen ständigen Anpassungsprozess bedingt.