Klinische Kardiologie (eBook)

Vorwort zur 6. Auflage 7
Inhaltsübersicht 9
Inhaltsverzeichnis 11
Autorenverzeichnis 15
1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren therapeutische Beeinfl ussung 20
Hierarchie der kardiovaskulären Risikofaktoren 20
Score-Systeme zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos 21
Klassifikation der Risikofaktoren 21
Klasse-I-Risikofaktoren 21
Nikotinkonsum 21
Epidemiologie und assoziiertes Risiko 21
Pathophysiologie 21
Therapie 22
Arterielle Hypertonie 23
Epidemiologie und assoziiertes Risiko 23
Pathophysiologie 23
Therapie 23
Hypercholesterinämie/LDL-Erhöhung 26
Epidemiologie und assoziiertes Risiko 26
Therapie 26
Klasse-II-Risikofaktoren 28
Diabetes mellitus 28
Linksventrikuläre Hypertrophie bei arterieller Hypertonie 30
Pathologische Glukosetoleranz, pathologischer Nüchternblutzucker 31
Erniedrigtes HDL-Cholesterin 32
Körperliche Inaktivität 33
Adipositas 34
Klasse-III-Risikofaktoren 35
Hypertriglyzeridämie 35
Alkoholabstinenz oder geringer Alkoholkonsum 36
Lp(a) 37
Homocystein 37
Infektionen 38
C-reaktives Protein 39
Epidemiologie und assoziiertes Risiko 39
Sozioökonomische Faktoren 40
Klasse-IV-Risikofaktoren 41
Alter und Geschlecht 41
Hormonsubstitution der postmenopausalen Frau 41
Familiäre Disposition 42
2 Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt 46
Anatomie und Pathologie des Koronargefäßsystems 46
Funktionelle Anatomie des Koronargefäßsystems 46
Verteilungsmuster der Kranzarterien und ihre Versorgungsgebiete 46
Wachstum der Kranzarterien und ihrer Äste 47
Kollateralen und Anastomosen der Kranzarterien 47
Terminale Strombahn 48
Venöses Gefäßsystem 48
Pathologie der Koronarsklerose 48
Pathogenese 48
Prädilektionsstellen 49
Haupttypen koronarsklerotischer Herde 50
Polsterrisse koronarsklerotischer Herde 51
Koronare Thromben 51
Progression der Koronarsklerose 52
Regression der Koronarsklerose 53
Morphologische Aspekte interventioneller Eingriffe in den Kranzarterien 53
Pathologische Anatomie von Durchblutungsstörungen im Myokard 55
Hibernierendes Myokard 55
»Stunned« Myokard 55
Ischämische Präkonditionierung 55
Pathologie des Myokardinfarktes 55
Koronare Genese des Myokardinfarktes 57
Komplikationen des Myokardinfarktes 57
Pathologie der Angina pectoris 57
Akuter Koronartod 58
Physiologie und Pathophysiologie der Koronardurchblutung 58
Mechanische Determinanten 58
Autoregulation 58
Lokale metabolische Regulation 59
Endotheliale Kontrolle 59
Humorale Kontrolle 59
Neuronale Kontrolle 60
Kollateralen und Steal-Phänomene 60
Pathophysiologie der Myokardischämie 61
Metabolismus 61
Kontraktile Funktion 61
Regionale myokardiale Durchblutung und Funktion 62
Auswirkung einer akuten Myokardischämie auf das nichtischämische Myokard 62
Längerdauernde regionale Ischämie: » hibernierendes Myokard « 62
Regionale myokardiale Durchblutung und Funktion während Reperfusion: » stunned « Myokard 63
Repetitive Ischämie mit Reperfusion: ischämische Präkonditionierung 64
Pathogenese der Atherosklerose 64
Theorien zur Entstehung der Atherosklerose 64
Beteiligte Zelltypen und zelluläre Interaktionen 66
Risikofaktoren 67
Endothelzellfunktion und endotheliale Dysfunktion 68
Pathophysiologie akuter koronarer Ischämiesyndrome 71
Klinik und Diagnostik der koronaren Herzkrankheit 72
Klinisches Krankheitsbild 72
Anamnese 72
Beschwerden 72
Klinische Untersuchung 74
Differenzialdiagnose 75
Funktionelle Herzbeschwerden 75
Andere organische Herzerkrankungen 76
Gastrointestinale Erkrankungen 76
Nerven- und Skeletterkrankungen 76
EKG-Diagnostik 76
Ruhe-EKG 76
Langzeit-EKG (Holter-EKG) 76
Belastungs-EKG 77
Spiroergometrie 79
Labordiagnostik 79
Koronare Herzkrankheit 79
Instabile Angina 80
Echokardiographiediagnostik 80
Segmentale Kontraktionsstörungen 80
Belastungsechokardiographie 81
Radiologische Befunde 82
Thoraxröntgen 82
Elektronenstrahl-Computertomographie (EBCT) 82
Magnetresonanztomographie (MRT) 83
Nuklearmedizinische Diagnostik 84
Myokardszintigraphie mit Flusstracern 84
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Stoffwechseluntersuchungen 86
Radionuklidventrikulographie 86
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung und Koronarangiographie 87
Herzkatheteruntersuchung 87
Koronarangiographie 87
Intravaskulärer Ultraschall 89
Risiken von Herzkatheteruntersuchungen 91
Therapie der stabilen und instabilen Angina pectoris 92
Allgemeine Maßnahmen 92
Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris 92
Nitrovasodilatatoren 93
ß-Rezeptorenblocker 94
Kalziumantagonisten 96
Kombinationstherapie von Antianginosa 98
Thrombozytenaggregationsinhibitoren 98
Lipidsenkung in der Primär- und Sekundärprävention koronarer Ereignisse 99
Medikamentöse Therapie der instabilen Angina pectoris 102
Antithrombotika 102
Fibrinolytika 104
Vasoaktive Substanzen 104
Koronarinterventionen 104
Perkutane transluminale Koronarangioplastie ( PTCA) 104
Stent-Implantation 106
Rotationsangioplastie 108
Direktionale Atherektomie (DCA) 108
Laser 109
Restenose 109
In-Stent-Restenose 109
Indikation zur interventionellen Koronarbehandlung 110
Durchführung der Behandlung 113
Bypass-Operation 115
Technik 115
Ergebnisse 116
Medikamentöse Begleittherapie 117
Früh- und Spätletalität 117
Inzidenz von Infarkten 117
Verlauf und Prognose der stabilen und instabilen Angina pectoris 117
Prognose 117
Prognostische Bedeutung der Risikofaktorenpersistenz 118
Körperliche Belastung 118
Medikamentöse Therapie 118
Berufsfähigkeit 120
Akuter Myokardinfarkt 120
Auslöser 121
Beschwerdebild 121
Befund 121
Differenzialdiagnose 121
Elektrokardiogramm bei Myokardinfarkt 122
Typische EKG-Veränderungen 122
Infarktlokalisation und korrespondierende EKGBefunde 123
Labordiagnostik 125
Enzymdiagnostik 125
Myoglobin 127
Troponine 127
Andere Laborparameter 127
Echokardiographie bei Infarktkomplikationen 127
Aneurysmen 127
Myokardrupturen 128
Mitralklappeninsuf.zienz Rechtsherzinfarkt 129
Remodeling des linken Ventrikels 130
Szintigraphie 130
Koronarographie 130
Prähospitalphase 132
Intensivüberwachung 133
EKG-Monitoring 133
Laborüberwachung 133
Hämodynamische Überwachung 133
Blutgaswerte 134
Thoraxröntgen 134
Therapie 134
Allgemeine Maßnahmen 134
Medikamentöse Therapie 135
Thrombolyse 135
Mechanische intrakoronare Verfahren 142
Operation 146
Komplikationen bei Myokardinfarkt 146
Herzrhythmusstörungen 146
Reischämie 148
Pumpversagen und mechanische Assist-Systeme 148
Besonderheiten des Rechtsherzinfarkts 150
Perikarditis und Dressler-Syndrom 150
Arterielle und venöse Thromben 150
Mechanische Komplikationen, chirurgische Intervention 151
Postinfarktstrategien 151
Risikostratifikation 151
Rehabilitation 152
Koronarsport 152
3 Rhythmusstörungen des Herzens 162
Elektrophysiologische Grundlagen 162
Physiologie der Erregungsbildung und - ausbreitung 162
Anatomie 162
Aktionspotenzial 162
Erregungsfortleitung 164
Pathophysiologie der Arrhythmieentstehung 164
Gestörte Automatie 164
Getriggerte Aktivität 165
Störungen der Erregungsausbreitung 165
Spezielle Pathophysiologie 166
Prinzipien der Therapie 168
Pharmakotherapie 168
Klassifizierung von Antiarrhythmika 168
Anwendungsbereiche einzelner Antiarrhythmika 168
Proarrhythmische Effekte 171
Elektrische Kardioversion/De.brillation 171
Indikationen 171
Technische Durchführung 171
Komplikationen 172
Kardioversion bei implantierten Schrittmachern/ Defibrillatoren 172
Invasive elektrophysiologische Untersuchung und Hochfrequenzablation 172
Technische Durchführung einer invasiven elektrophysiologischen Untersuchung 172
Katheterablation 174
Komplikationen 174
Chirurgische Therapie 175
Supraventrikuläre Tachykardien 175
Ventrikuläre Tachykardien 175
Schrittmachertherapie 175
Schrittmachernomenklatur 175
Wesentliche Stimulationsarten 176
Wesentliche Parameter der Programmierung 176
Schrittmacherkomplikationen 177
Temporäre Schrittmacherstimulation 178
Implantierbare Kardioverterde.brillatoren 178
ICD-Systeme 178
Wesentliche Parameter der Programmierung 178
ICD-Komplikationen 179
ICD-Kontrollen 179
Fahrtüchtigkeit 179
Klassifikation 181
Symptomatik 183
Diagnostik 183
Therapie 184
Prognose 185
Karotissinussyndrom 185
Epidemiologie und Pathophysiologie 185
Klassifikation 185
Symptomatik 186
Diagnostik 186
Therapie 186
Atrioventrikuläre Blockbilder 186
Epidemiologie und Pathophysiologie 186
Klassifikation 187
Symptomatik 187
Diagnostik 187
Therapie 189
Prognose 190
Intraventrikuläre Leitungsverzögerung 191
Epidemiologie und Pathophysiologie 191
Symptomatik 191
Diagnostik 191
Therapie 192
Prognose 192
Bradyarrhythmia absoluta 192
Epidemiologie und Pathophysiologie 192
Symptomatik 193
Diagnostik 193
Therapie 193
Tachykarde Rhythmusstörungen 194
Sinustachykardie 194
Epidemiologie und Pathophysiologie 194
Symptomatik 194
Diagnostik 194
Therapie 195
Atriale Extrasystolie/Tachykardie 195
Epidemiologie und Pathophysiologie 195
Symptomatik 195
Diagnostik 195
Therapie 196
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 197
Symptomatik 197
Therapie 199
AV-junktionale Tachykardie 200
Epidemiologie und Pathophysiologie 200
Symptomatik 200
Diagnostik 200
Therapie 200
WPW-Syndrom/AV-Reentry-Tachykardie 200
Vorhofflimmern 207
Ventrikuläre Extrasystolie 211
Ventrikuläre Tachykardien/ Kammerflimmern 212
Plötzlicher Herztod 216
Epidemiologie und Ätiologie 216
Pathogenese 217
Diagnostik und Risikostrati.zierung 217
Anamnese 217
Elektrokardiogramm 217
Echokardiographie/Herzkatheteruntersuchung 218
Elektrophysiologische Untersuchung 219
Primärprävention 219
Nichtmedikamentöse Maßnahmen 219
Medikamentöse Therapie 220
Implantierbarer Kardioverterde.brillator (ICD) 220
Sekundärprävention 221
Medikamentöse Therapie 221
Implantierbarer Kardioverterdefibrillator (ICD) 221
4 Akute Herzinsuffizienz und Lungenödem 224
Pathophysiologie 224
Druck und Oberflächenspannung der Alveole 224
Lungenkapillardruck 225
Stadien des Lungenödems 225
Klinik 226
Befund und klinische Diagnostik 226
Differenzialdiagnose 226
Spezielle Diagnostik 227
Elektrokardiogramm 227
Thoraxröntgenaufnahme 228
Arterielle Blutgasanalyse 229
Natriuretisches Peptid Typ B 229
Rechtsherzkatheteruntersuchung 229
Echokardiographie 230
Therapie 231
Unspezifische Maßnahmen 231
Sauerstoff 231
Aderlass 231
Morphinsulfat 231
Diuretika 231
Vasodilatatoren 231
Positiv-inotrope Substanzen 232
Überdruckbeatmung 232
Maschinelle Beatmung 232
Therapie von Grunderkrankungen 234
5 Chronische Herzinsuffizienz 236
Definition und Epidemiologie der chronischen Herzinsuffizienz 236
Pathophysiologie der chronischen Herzinsuf . zienz 239
Klinik und Symptomatologie der chronischen Herzinsuffizienz 279
Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 290
6 Schock 356
Schockdefinitionen 356
Hypovolämischer Schock 359
Kardiogener Schock 361
Extrakardial-obstruktiver Schock 362
Verteilungsschock 362
Septischer Schock 362
Anaphylaktischer Schock 363
Neurogener Schock 365
Nebennierenkrise 365
Seltene Schockformen 365
Pathophysiologie des Schocks 366
Störung der Makrozirkulation 366
Störung der Mikrozirkulation 367
Intrinsische Kontrollfaktoren 368
Extrinsische Kontrollfaktoren 368
Kapillargefäßtonus 368
Störung der Organperfusion 368
Hypovolämischer Schock und andere hypodyname Schockformen 369
Sepsis und septischer Schock 369
Sauerstoffmangel 369
Toxine 370
Zellstoffwechsel und Apoptose im septischen Schock 376
Zelluläre Mechanismen der akuten septischen Kardiomyopathie 378
Reperfusionsschaden 379
Neurohumorale und para-/autokrine Adaptation 379
Autonome Dysfunktion 382
Diagnostik und Monitoring des Schocks 382
Klinische Diagnostik 382
Labordiagnostik 384
Technisch gestützte Diagnostik 385
Monitoring 385
Prädiktoren des kardiogenen Schocks 388
Therapieprinzipien bei Schock 388
Therapieziele 388
Kardiopulmonale Reanimation 388
Stabilisierung von Herz-Kreislauf-System und Lungenfunktion 393
Stress- und Schmerzbekämpfung 394
Therapie der metabolischen Azidose 394
Volumentherapie 394
Inotrope und vasoaktive Substanzen 398
Optimierung des Intravasalvolumens 402
Neue Therapieansätze zur Schockbehandlung 402
Gerinnungsaktive Substanzen 402
Hypothermie/Cooling 403
Pharmakotherapie des kritisch Kranken 403
Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) 403
Hypothesen zur Entstehung 403
Mediatoren/Zytokin-Hypothese 403
Hypothese der gestörten Mikrozirkulation und der Ischämie-/ Reperfusionsschädigung 403
Endotoxinhypothese 404
Hypothese der gestörten Organinteraktion 404
Schweregradeinteilung durch Score- Systeme 405
Organdysfunktion der Lunge 408
Organdysfunktion der Niere ( akutes Nierenversagen) 409
Organdysfunktion des Gehirns 412
Organdysfunktion des peripheren und autonomen Nervensystems sowie der Skelettmuskulatur 412
Organdysfunktion des Herzens und des Kreislaufs 413
Organdysfunktion des Gastrointestinaltrakts 413
Dysfunktion des Gerinnungssystems 414
Dysfunktion des Stoffwechsels und künstliche Ernährung 416
Dysfunktion des Endokrinium 416
Dysfunktion des Immunsystems 417
Spezifische Schockformen 417
Kardiogener Schock 417
Septischer Schock 428
Hypovolämischer Schock 437
Traumatischer Schock 438
Anaphylaktischer Schock 438
7 Arterielle Hypertonie 450
Definition und Klassifikation der Hypertonie 450
Epidemiologie der Hypertonie 452
Pathophysiologie der Hypertonieentwicklung 452
Formen der Hypertonie 453
Diagnostik der arteriellen Hypertonie 453
Blutdruckmessung 453
Blutdruckselbstmessung 453
Ambulante 24-h-Messung 453
Messung unter ergometrischer Belastung 454
Spezielle Diagnostik 454
Therapieindikation und kardiovaskuläres Risiko 455
Nichtmedikamentöse Maßnahmen 456
Medikamentöse Therapie 458
Auswahl der Antihypertensiva 459
Monotherapie 459
Kombinationstherapie 460
Differenzialtherapeutische Aspekte der Hypertonie 461
Therapieresistente Hypertonie 461
Nierenerkrankungen 461
Diabetes mellitus 461
Koronare Herzkrankheit und Linksherzinsuffizienz 462
Linksherzhypertrophie 462
Hypertonie und zerebrovaskuläre Komplikationen 462
Hypertonie im Alter 463
Hypertensiver Notfall und hypertensive Krise 463
Langzeitbetreuung des Hypertonikers und Therapie begleitender Risikofaktoren 464
Pharmakoökonomische Aspekte der Hypertoniebehandlung 464
8 Orthostatische Hypotonie 466
Einteilung 466
Lageunabhängige Hypotonie 466
Orthostatische Hypotonie 466
Kreislaufregulation im Stehen 466
Formen der orthostatischen Hypotonie 467
Sympathikotone orthostatische Hypotonie 467
Postinfektiöse orthostatische Hypotonie 468
Medikamentös induzierte orthostatische Hypotonie 468
Vermindertes effektives Blutvolumen 468
Kardiogene orthostatische Hypotonie 468
Asympathikotone orthostatische Hypotonie 468
Diagnostik 472
Symptome 472
Stehtest nach Schellong 473
Testverfahren der autonomen Funktion 474
Therapie 475
Nichtmedikamentöse Maßnahmen 475
Medikamentöse Therapie Fludrocortison 476
Prognose 477
9 Synkope 480
Bedeutung und Einteilung 480
Autonom-nerval vermittelte Synkopen ( vasovagale Synkopen) 481
Neurokardiogene Synkopen 482
Karotissinussynkopen 484
Situative Synkopen 484
Zentral induzierte Synkopen ( Emotionssynkopen) 485
Reflexsynkopen bei Aortenklappenstenose 485
Posthämorrhagische Synkopen 485
Orthostatische Hypotonie mit Synkopen 485
Medikamentös induzierte Synkopen 485
Kardiogene Synkopen 486
Mechanische kardiogene Synkopen 486
Rhythmogene kardiogene Synkopen 487
Bradykarde Rhythmusstörungen 487
Tachykarde Rhythmusstörungen 488
Schrittmacherassoziierte Rhythmusstörungen 488
Zerebrovaskuläre Synkopen 489
Diagnostik 489
Anamnese 490
Klinische Untersuchung 491
Kipptischdiagnostik 491
Karotissinusdruckversuch 493
Echokardiographie 493
EKG-Untersuchungen 493
Memory-loop-EKG-Rekorder 494
Elektrophysiologische Untersuchung 494
Therapie der neurokardiogenen Synkopen 495
Prognose 496
Literatur 498
10 Akutes Cor pulmonale und Lungenembolie 500
Epidemiologie 500
Risikofaktoren 501
Beinvenenthrombose 501
Risikofaktoren internistischer Patienten 502
Risikofaktoren chirurgischer Patienten 502
Pathophysiologie 504
Hämodynamik 504
Gasaustausch 505
Klinik 505
Symptomatik 505
Differenzialdiagnose 506
Diagnostik 506
Stufendiagnostik 506
Elektrokardiogramm 507
Thoraxröntgen 507
Arterielle Blutgasanalyse 508
Zentrale Venendruckmessung 508
Labordiagnostik 508
Perfusions- und Ventilationsszintigraphie 509
Echokardiographie 510
Mehrzeilen-CT 510
Magnetresonanztomographie 510
Pulmonalisangiographie 511
Pulmonalisdruckmessung 511
Beurteilung diagnostischer Verfahren 512
Therapie 512
Therapieprinzipien 512
Antikoagulation 513
Thrombolyse 515
Chirurgische Therapiemaßnahmen 517
Katheterinterventionelle Therapieverfahren 517
Differenzialtherapie 517
Lungeninfarkt 517
Besondere Formen der Lungenembolie 518
Fettembolien 518
Luftembolie 518
Fruchtwasserembolie 518
Prophylaxe der Lungenembolie 519
11 Chronisches Cor pulmonale 522
Hämodynamik des Lungenkreislaufs 522
Vasokonstriktion und Dilatation 522
Pulmonaler Perfusionswiderstand 523
Alveoläre Hypoxie 523
Remodeling 524
Definition der pulmonalen Hypertonie 524
Latente pulmonale Hypertonie 524
Manifeste pulmonale Hypertonie 524
Schwere pulmonale Hypertonie 524
Epidemiologie 524
Ätiologie 524
Präkapilläre Ursachen 524
Kapilläre pulmonale Hypertonie 525
Postkapilläre pulmonale Hypertonie 525
Klinik 526
Diagnostik 526
EKG 527
Thoraxröntgen 527
Echokardiographie 527
Lungenfunktionsuntersuchung 528
Lungenperfusionsszintigraphie 528
Rechtsherzkatheteruntersuchung 528
Magnetresonanz- und Computertomographie 529
Pulmonalisangiographie 529
Offene Lungenbiopsie 529
Therapie 529
Therapieprinzipien 529
Sauerstofftherapie 530
Antikoagulation 531
Vasodilatanzien 531
Prostazyklin und Prostazyklinderivate 531
Inhalative Prostanoidtherapie 532
Endothelinrezeptorantagonisten 532
Diuretika 532
Digitalis 532
Therapie des dekompensierten Cor pulmonale 532
Chirurgische Therapieverfahren 533
Neue Therapien der pulmonalen Hypertonie 535
12 Kardiomyopathien 538
Dilatative Kardiomyopathie 538
Epidemiologie 538
Ätiologie 539
Pathomorphologie 539
Klinik 539
Diagnostik 539
Echokardiographie 539
Herzkatheteruntersuchung 539
Myokardbiopsie 539
Therapie 539
Hypertrophe Kardiomyopathie 540
Ätiologie und Pathogenese 540
Pathomorphologie 540
Pathophysiologie 540
Klinik 541
Technisch gestützte Diagnostik 541
Therapie 544
Restriktive Kardiomyopathie 546
Funktionelle Charakteristika 546
Basisdiagnostik 546
Einteilungskriterien 546
Primäre restriktive Kardiomyopathien 547
Sekundäre restriktive Kardiomyopathien – in . ltrative Formen 548
Sekundäre restriktive Kardiomyopathien – Speichererkrankungen 549
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Erkrankung 550
Endokrin bedingte Kardiomyopathien 552
Genetische und molekularbiologische Aspekte 557
Toxische Kardiomyopathien 567
13 Rheumatisches Fieber und rheumatische Karditis 580
Epidemiologie 580
Ätiologie und Pathogenese 581
Diagnostik 581
Klinische Hauptmanifestationen 583
Therapie 584
Prognose 585
Prävention 585
14 Immunologische Herzerkrankungen 588
Ätiologie und Pathophysiologie 588
Rheumatische Herzerkrankungen 590
Restriktive und in.ltrative Kardiomyopathien 596
Reaktive Herzerkrankungen 598
Postmyokardinfarktsyndrom (Dressler- Syndrom) 598
Postperikardiotomiesyndrom 599
15 Erregerbedingte Endokarditiden 600
Epidemiologie 601
Ätiologie 601
Pathogenese 605
Pathomorphologie 605
Pathophysiologie 606
Diagnostik und Therapie 607
Klinik 613
Medikamentöse Therapie 619
Therapiegrundsätze 619
Therapieempfehlungen bei infektiöser Endokarditis mit Nachweis von Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken und HACEKMikroorganismen 619
Therapie bei Streptococcus viridans und Streptococcus bovis 619
Therapie bei Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes und Gruppe B-, C- und G- Streptokokken 620
Therapie bei Enterokokken 621
Therapie bei Staphylokokken 622
Therapie bei HACEK-Mikroorganismen 625
Therapie bei Coxiella burnetii 625
Therapie bei Brucella 625
Therapie bei Legionellaspezies 626
Therapie bei Pseudomonasspezies 626
Therapie bei Candida und Aspergillen 626
Therapie bei unbekannten Erregern 626
Zusammenfassende Richtlinien der antimikrobiellen Therapie 627
Begleittherapie 628
Operative Therapie 628
Indikationen 628
Operationserfolg 629
Antibiotische Therapie nach chirurgischer Sanierung 630
Therapieverlauf 630
Therapiemonitoring 630
Therapieerfolg 630
Endokarditis bei HIV-positiven Patienten 630
Schwangerschaft und Endokarditis 630
Prophylaxe 631
Prognose 633
16 Virale Herzerkrankungen 638
Myokarditis 638
Virusinduzierte Perikarditis 652
Kardiomyopathie 653
17 Erkrankungen des Perikards 660
Akute Perikarditis 660
Ätiologie und Pathogenese 661
Klinik 661
Diagnostik 661
Therapie 662
Verlauf und Prognose 662
Perikarderguss 662
Perikardtamponade 665
Pericarditis constrictiva 667
18 Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter 672
Vorhofseptumdefekt (ASD) 674
Ventrikelseptumdefekt (VSD) 677
Atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD) 681
Persistierender Ductus arteriosus (PDA) 683
Pulmonalstenose 686
Aortenisthmusstenose (CoA) 688
Ebstein-Anomalie 691
Fallot-Tetralogie 693
Komplette Transposition der großen Gefäße ( TGA) 698
Kongenital korrigierte Transposition ( CC- TGA) 703
Trikuspidalatresie 706
Eisenmenger-Reaktion 710
19 Erworbene Herzklappenfehler 722
Mitralstenose 723
Mitralinsuffizienz 729
Mitralklappenprolapssyndrom 734
Aortenstenose 737
Aorteninsuffizienz 743
Trikuspidalklappenstenose 749
Trikuspidalklappeninsuffizienz 751
Pulmonalklappenfehler 754
Pulmonalstenose 754
Pulmonalinsuffizienz 754
Pathophysiologie 754
Prothetischer Herzklappenersatz 755
20 Erkrankungen der thorakalen Aorta 762
Die normale Aorta 762
Thorakale Aortenaneurysmen 762
Akutes disseziierendes Aortenaneurysma 763
Chronisches thorakales Aortenaneurysma 770
Entzündliche Erkrankungen der Aorta 774
Syphilitische Aortitis 774
Takayasu-Syndrom 775
Aortale Atherome 775
21 Kardiale und perikardiale Tumoren 778
Primäre benigne Tumoren 778
Primäre maligne Tumoren 780
Sekundäre maligne Tumoren 780
Symptomatik 781
Klinik 782
Diagnostik 783
Therapie und Prognose 784
22 Schwangerschaft und Herzerkrankungen 786
Gefährdung durch Herzerkrankungen während der Schwangerschaft 786
Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems während Schwangerschaft und Geburt 787
Diagnostik 789
Herzerkrankungen und Schwangerschaft 790
Medikamentöse Therapie 794
Herzchirurgie 799
23 Das Herz im Alter 804
Alterungsprozess und körperliche Belastbarkeit 804
Morphologische Veränderungen 805
Funktionsveränderungen 806
Kontraktiler Apparat und elektromechanische Kopplung 806
Autonome Regulation der Kontraktilität 806
Herz-Kreislauf-Regulation im Alter unter Belastung 809
Sauerstoffaufnahme 809
Herzauswurfleistung 809
Frank-Starling-Mechanismus 811
Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter 812
Koronare Herzkrankheit (KHK) 812
Akuter Myokardinfarkt 813
Arrhythmien 813
Herzklappenerkrankungen 813
Arterielle Hypertonie 813
Risikofaktorenkontrolle 814
Das Altersherz als Krankheitsbegriff 815
24 Kardiale perioperative Risikobeurteilung 818
Voraussetzungen 818
Morbidität und Mortalität 818
Ökonomische Gesichtspunkte 819
Risikobeurteilung 819
Kardiale Komplikationen 821
Pathophysiologie des operativen Eingriffs 822
Der operative Eingriff 822
Herz-Kreislauf-Wirkungen der Narkose 822
Perioperatives Risiko bei koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt 826
Pathophysiologie perioperativer Ischämien 826
Perioperatives Risiko bei Herzklappenvitien 834
Aortenstenose 834
Aorteninsuf.zienz 835
Mitralstenose 835
Mitralinsuffizienz 835
Perioperatives Risiko bei Herzinsuf.zienz 835
Perioperatives Risiko bei Arrhythmien 836
Perioperatives Risiko bei Hypertonie 837
Risiko der Vorbehandlung 838
Perioperative Komplikationen 838
Perioperatives Risiko bei Hypotonie 838
Besondere Probleme 839
Endokarditisprophylaxe 839
Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung 840
Schrittmachertherapie 841
Schlussfolgerung 842
25 Kardiales Trauma 846
Ätiologie und Pathogenese 846
Penetrierende Verletzungen 846
Stumpfe Verletzungen 846
Morphologie und Symptomatik 847
Perikard 847
Myokard 847
Koronargefäße 848
Herzklappenapparat 849
Klinik 849
Inspektion und Palpitation 849
Auskultation 849
Diagnostik 849
Elektrokardiogramm 849
Laborparameter 850
Thoraxröntgenaufnahme 850
Echokardiographie 850
Herzkatheter 850
Szintigraphie 850
Computertomographie und Magnetresonanztomographie 850
Therapie 851
Penetrierende Verletzungen 851
Stumpfe Verletzungen 851
Verlauf und Prognose 851
Letalität 851
Folgestörungen 851
Gutachterliche Aspekte 851
Elektrotrauma 852
Blitzschlag 852
Elektrounfälle in Haushalt und Beruf 852
26 Funktionelle Herzbeschwerden 854
Definition 854
Funktionelle Herzbeschwerden bei somatischer Grunderkrankung 854
Mitralklappenprolaps 855
Syndrom X 856
Koronare Herzerkrankung 857
Extrakardiale Erkrankungen 857
Funktionelle Herzbeschwerden ohne somatische Grunderkrankung 857
27 Seltene Herzerkrankungen 864
Kardiale Mitbeteiligung bei Infektionserkrankungen 865
Leptospirose (Morbus Weil) 865
Lyme-Karditis 865
Lues (Syphilis) 865
Morbus Whipple 866
Pilzinfektionen 866
Chagas-Krankheit 866
Echinokokkosen 866
Malaria 866
Toxische Myokard- bzw. Perikarderkrankungen 867
Toxische und medikamentös induzierte Myokarditiden 867
Urämische Perikarditis 867
Seltene Kardiomyopathien 868
Fehlernährung (Beriberi, Kwaschiorkor, Anorexia nervosa) 868
Bestrahlung, Hitzeschock und Hypothermie 868
Kawasaki-Krankheit 869
Kardiale Manifestation bei neurologischen Erkrankungen 869
Guillain-Barré-Syndrom 870
Friedreich-Ataxie 870
Myasthenia gravis 870
Duchenne-Muskeldystrophie 870
Myotone Muskeldystrophie 871
Kearns-Sayre-Syndrom 871
Seltene angeborene Syndrome mit kardialer Beteiligung 872
Holt-Oram-Syndrom 872
Ellis-van-Creveld-Syndrom 872
Kartagener-Syndrom 872
Leopard-Syndrom 872
TAR-Syndrom 873
Rubinstein-Taybi-Syndrom 873
DiGeorge-Syndrom 873
Ehlers-Danlos-Syndrom 873
28 Herztransplantation 876
Evaluation vor Herztransplantation 876
Indikationen 876
Kontraindikation 878
Das transplantierte Herz 878
Das denervierte Herz 878
Chimärismus im transplantierten Herz 879
Immunsuppression 879
Komplikationen 882
Abstoßungsreaktionen 882
Infektionen 884
Transplantatvaskulopathie 885
Neoplasien 886
Osteoporose 886
Hyperlipoproteinämie 887
Arterielle Hypertonie 887
Lebensqualität nach Herztransplantation 887
29 Begutachtung und ökonomische Aspekte in der Kardiologie 890
Begutachtung in der Kardiologie 890
Rechtsgrundlagen der gutachtlichen Tätigkeit 890
Aufgaben und P.ichten des Gutachters 891
Mitwirkungsp.icht des Leistungsberechtigten 891
Sozialversicherungsspezi.sche Grundbegriffe der gutachterlichen Tätigkeit 892
Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit/ Grad der Behinderung 893
Schwerbehinderung 893
Kausalitätsbegriff in Unfallversicherung und sozialem Entschädigungsrecht 894
Form und Inhalt des kardiologischen Gutachtens 895
Gutachterliche kardiologische Untersuchung 896
Beurteilung 899
Ökonomische Aspekte in der Kardiologie 899
Gesundheitsökonomische Analysen 900
Ökonomische Aspekte der koronaren Herzkrankheit in Deutschland 901
Bedeutung der koronaren Herzkrankheit 901
Krankheitskostenanalyse der koronaren Herzkrankheit 901
Ergebnisse 902
Kosten-Nutzen-Analyse der Sekundärprävention 902
Rolle der Prävention 902
Methodische Grundlagen der Kosten-Nutzen- Analyse 903
Berechnung der Beitragsverluste, Mehr- und Minderausgaben 903
Zusammenfassende Bewertung ökonomischer Aspekte 904
Farbtafeln 907
Zeittafel zur Geschichte der Kardiologie 925
Sachverzeichnis 927
Medikamentenverzeichnis 945

29 Begutachtung und ökonomische Aspekte in der Kardiologie (S. 871-872)

F. M. Baer, B. Hinzpeter, G. Klever-Deichert, K. Lauterbach, C. A. Schneider

29.1 Begutachtung in der Kardiologie
C. A. Schneider, F. M. Baer

Die gutachterliche Beurteilung in der Medizin ist eine verantwortungsvolle Tätigkeit, die neben medizinischer Fachkompetenz, Berufserfahrung und sozialmedizinischen Kenntnissen die Fähigkeit und den Willen fordert, einen Sachverhalt unparteiisch und unvoreingenommen zu beurteilen. Der Gutachter ist dabei in seiner Beurteilung unabhängig und in seiner Entscheidung nur seinem Gewissen verp. ichtet. Aus dieser verantwortungsvollen Position erwächst die Verp . ichtung des Gutachters zur selbständigen, gründlichen Erhebung von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund, zur systematischen Analyse von Vorbefunden sowie zur kritischen Würdigung der Gesamtbefunde im Licht des aktuellen medizinischen Wissenstands.

29.1.1 Rechtsgrundlagen der gutachtlichen Tätigkeit

Eine Vielzahl von Sicherungssystemen bieten dem Individuum Schutz bei Krankheit und Behinderung und sollen die gesellschaftliche Integration der Betroffenen gewährleisten. Um diesen Zweck zu erfüllen, existieren in Deutschland neben der Privatversicherung die Sozialversicherungen, deren gesetzliche Grundlage im Sozialgesetzbuch Niederschlag . ndet. Die Sozialversicherung umfasst die Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch, V. Buch, (SGB V), Rentenversicherung im Sozialgesetzbuch, VI. Buch (SGB VI), Unfallversicherung im Sozialgesetzbuch, VII. Buch (SGB VII), über die neben den Arbeitnehmern auch Kinder in Kindergärten, Schüler und Studenten versichert sind, P. egeversicherung im Sozialgesetzbuch, XI. Buch (SGB XI).

Daneben regelt das Versorgungsrecht die Entschädigung von Körperschäden, für die der Staat im weitesten Sinne verantwortlich zu machen ist: Gemeinsame Rechtsgrundlage ist das Bundesversorgungsgesetz (BVG), das ursprünglich für Kriegsopfer geschaffen wurde. Analog zum BVG wird die Versorgung von Soldaten, Zivildienstleistenden, Häftlingen, Opfern der nationalsozialistischen Verfolgung, Opfern von Impfschäden und Opfern von Gewalttaten durch entsprechende Gesetze geregelt. Es ist offensichtlich, dass bei der Vielzahl der Sicherungssysteme ein großer Bedarf an gutachtlichen Stellungnahmen besteht, die im Einzelfall bei der Entscheidung helfen sollen, ob und in welchem Umfang Rechtsansprüche auf Versicherungsleistungen (z. B. Renten) bestehen.

Die Entscheidungsträger (Sozialleistungsträger oder Gerichte) sind nämlich von Amts wegen verp. ichtet, einen Sachverhalt zu ermitteln (§ 20 SGB X), und bedienen sich dazu häu. g gutachtlicher Stellungnahmen, die als Beweismittel gelten (§ 21 SGB X). Gutachten stellen bei diesen Ermittlungen eine neutrale Informationsquelle dar, um dem Entscheidungsträger (z. B. dem Richter) eine gerechte Entscheidung zu ermöglichen. Der Gutachter ist also im besten Sinne Sachverständiger, mit dessen Fachkompetenz erst komplexe medizinische Sachverhalte transparent und entscheidungsreif werden. Die letzte Entscheidung obliegt ihm jedoch nicht!

Die Vielzahl der Versicherungssysteme bringt mit sich, dass derselbe Versicherungsnehmer Ansprüche an unterschiedliche Träger der Sozialleistungen geltend machen kann (z. B. Antrag auf Erwerbsunfähigkeit beim Rentenversiche rungsträger, Feststellung der Schwerbehinderung beim Versorgungsamt). Um zu verhindern, dass im Rahmen von Begutachtungen die gleichen Untersuchungen mehrfach in kurzen zeitlichen Abstand durchgeführt werden, müssen »die Leistungsträger sicherstellen, dass Untersuchungen unterbleiben, soweit bereits verwertbare Untersuchungsergebnisse vorliegen « (SGB X, § 96).

Für die Begutachtung bedeutet dies, dass im Einzelfall auf Befunde aus Vorgängen anderer Sozialleistungsträger zurückgegriffen werden kann und muss, was im Einzelfall von Vorteil sein kann (Vergleich von Ruhe-EKG oder Laborwerten aus früheren Untersuchungen). Die Bildung einer Zentraldatei mehrerer Leistungsträger für Daten der ärztlich untersuchten Leistungsempfänger wäre vom ärztlichen Standpunkt betrachtet von Vorteil (Entwicklung von Befunden etc.) und würde häu. g auch die Begutachtungsdauer verkürzen, ist aber vom Gesetzgeber ausdrücklich untersagt (SGB X, § 96,3).