1 Körperliche Untersuchungstechniken

1.1 Inspektion, Palpation, Auskultation und Perkussion des Thorax

Michael Brunner, Tilmann Schwab

1.1.1 Steckbrief

Die körperliche Untersuchung des Patienten ist ein Eckpfeiler in der Diagnostik und gehört ebenso wie die Anamnese zu den essenziellen Grundlagen einer patientenzentrierten Diagnostik. Das Beherrschen und die kontinuierliche Weiterentwicklung der körperlichen Untersuchungstechniken sowie die Weitergabe dieses Könnens an nachfolgende Generationen wurden schon von Hippokrates gefordert.

1.1.2 Synonyme

• Inspektion

• Palpation

• Perkussion

• Auskultation

1.1.3 Keywords

• Auskultation der Lunge

• Perkussion

• Palpation des Pulses

• Jugularvenenpuls

1.1.4 Definition

Die körperliche Untersuchung umfasst die manuelle physikalische Krankenuntersuchung mit einfachen Hilfsmitteln (Stethoskop, Blutdruckmanschette nach Riva-Rocci, Lampe etc.) in Ergänzung zur Anamnese.

1.1.5 Einordnung der Methode im Vergleich zu weiteren Methoden

Die körperliche Untersuchung ist die Basis jeder weiterführenden apparativen Untersuchung und Therapie.

1.1.6 Indikationen

• Jede Abklärung einer kardialen Symptomatik sollte im Rahmen der körperlichen Untersuchung mit einer körperlichen Untersuchung einhergehen.

1.1.7 Aufklärung und spezielle Risiken

Es bestehen keine relevanten Risiken bei der Durchführung.

Es ist sinnvoll vor Beginn das Vorgehen kurz zu erläutern, um die Mitarbeit des Patienten sicher zu stellen.

1.1.8 Personal, Material und Einstelltechnik

• Stethoskop

• Lampe

• Untersuchungsliege

• Raum mit Privatsphäre

1.1.9 Durchführung

• Bereits beim ersten Kontakt mit einem Patienten erschließen sich dem Arzt Informationen, die ohne direkte Untersuchung zugänglich sind.

• Diese betreffen Körperhaltung, allgemeines Erscheinungsbild, Zeichen von Stress, Atemfrequenz und Atemmuster, aber auch Bewegungsbild und die Einnahme bestimmter Positionen (z.B. sitzende Position beim kardial dekompensierten Patienten), die Rückschlüsse auf den aktuellen Zustand des Patienten ergeben.

• Ein Blick auf die Augen im Hinblick auf das Vorhandensein von Xanthelasmen als Hinweis auf eine Hypercholesterinämie, Plethora und Gesichtsröte als Zeichen einer Hypertonie oder Polyglobulie, periphere oder zentrale Zyanose als Hinweis auf eine Minderversorgung, Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel oder Volumenstatus der Jugularvenen können Hinweise auf zugrunde liegende Erkrankungen geben.

• Auch bereits beim bekleideten Patienten erkennbare Beinödeme (z.B. durch das Tragen weiter und offener Schuhe zu unpassenden Jahreszeiten) können das Grundleiden des Patienten verraten.

• Die körperliche Untersuchung des Patienten ist selbstverständlich allfälligen Blickdiagnosen überlegen.

1.1.9.1 Lagerung

• Die Untersuchung erfolgt am stehenden, sitzenden oder in Rückenlage liegenden Patienten.

• Die Durchführung orientiert sich am Krankheitszustand des Patienten: So ist die Perkussion der Lungen am stehenden oder sitzenden Patienten wesentlich hilfreicher als am liegenden Patienten, kann aber nicht immer durchgeführt werden.

1.1.9.2 Durchführung Schritt für Schritt

• Es empfiehlt sich, eine standardisierte Reihenfolge bei der körperlichen Untersuchung einzuhalten, um einerseits effizient ein vollständiges Bild zu erhalten und anderseits keine wesentlichen Pathologien zu übersehen.

• Der Umfang und Fokus der Untersuchung ist an die Situation anzupassen (Notfall-, Routine- oder Aufnahmeuntersuchung), ohne das Gesamtbild aus dem Blick zu verlieren.

• Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion, danach folgen die Palpation und die Auskultation.

• Die Beobachtung der Atemfrequenz und des Atemmusters erfolgt, ohne den Patienten darauf aufmerksam zu machen, um eine (un-)bewusste Verfälschung zu vermeiden.

Atemmuster

• Die normale Atemfrequenz des ruhenden Erwachsenen beträgt 8–16/min, bei jüngeren Kindern liegt die Atemfrequenz deutlich höher, bei bis zu 44/min.

• Beim ruhenden, nicht sprechenden Erwachsenen ist auf eine etwa gleich lange In- wie Expiration zu achten, sowie auf ein gleichbleibendes Atemmuster.

• Tachypnoe ist definiert als Atmung mit mehr als 20 Atemzügen/Minute, diese tritt bei einer Vielzahl von Ursachen auf, mit z.B. Zwerchfellhochstand, Schmerzen, Hypoxämie.

• Hyperpnoe ist als rasche tiefe Atmung definiert und tritt insbesondere bei erschwerter Muskelarbeit (Sport), Angst, Schmerzen oder metabolischer Azidose auf.

  • Letztere wird als Kussmaul-Atmung bezeichnet.

  • Bei komatösen Patienten muss bei Hyperpnoe an eine Mittelhirn- oder Ponsläsion gedacht werden.

• Bradypnoe als verlangsamte Atmung unter 8 Atemzügen/Minute kommt insbesondere bei drogeninduzierten Zuständen (Morphinderivate), erhöhtem intrakraniellen Druck oder beim diabetischen Koma vor.

• Als Cheyne-Stokes-Atmung wird ein zyklisches Zu- und Abnehmen der Atemtätigkeit genannt, wobei zwischen den einzelnen Atemzügen Phasen von mehr oder weniger längeren Apnoephasen auftreten ( ▶ Abb. 1.1).

  • Diese Form der Atmung kann auf eine Herzinsuffizienz hinweisen, tritt jedoch gelegentlich ohne Ursache bei älteren Menschen während des Schlafs auf.

  • Sie ist zudem aber auch bei medikamenteninduzierter Depression oder zerebralen Schäden zu finden.

• Die Biot-Atmung kennzeichnet sich durch eine völlige Irregularität der Atemzüge und kann auf einen schweren Schaden im Bereich des Hirnstammes hinweisen.

Inspektion des Thorax

• Die Beurteilung der Thoraxform kann diagnostische Hinweise auf die Grunderkrankung des Patienten geben.

• In den meisten Fällen ist bei gesunden Erwachsenen der Querdurchmesser des Thorax in etwa das Doppelte seines Sagittaldurchmessers, entsprechend einem Quotienten von ca. 0,5.

• Mit zunehmendem Alter kann es zu einer Veränderung der Thoraxform in Richtung eines Fassthorax kommen, der jedoch insbesondere bei Patienten mit Lungenerkrankungen (Emphysem, COPD oder andere Erkrankungen mit relativer Überblähung) auftritt.

• In diesem Fall nähert sich der Sagittal- dem Querdurchmesser an, sodass sich das Verhältnis nahe eins bewegt.

• Andere beachtenswerte Formen der Thoraxdeformitäten sind insbesondere die Kyphoskoliose mit einseitigem Schulterhochstand, einer skoliotischen Verkrümmung der Wirbelsäule und einseitig verbreitert und gegenüberliegend verschmälerten Interkostalräumen (ICR).

• Als Normvariante, insbesondere bei leptosomen Patienten, tritt z.B. die Trichterbrust (Pectus excavatum) auf, gekennzeichnet durch eingesunkenes Sternum und konsekutive laterale Verlagerung der Thoraxorgane, insbesondere des Herzens, nach links.

• Seltener ist das Pectus carinatum...