Manual Gynäkologische Onkologie (eBook)

Autorenverzeichnis 6
Inhaltsverzeichnis 8
Vorwort 15
1 TNM-Klassifikation 16
Einleitung 16
Prätherapeutische (klinische) Klassifikation 16
2 Maligne Erkrankungen der Brustdrüse 20
Allgemeines 20
Häufigkeit 20
Disposition 20
TNM-Klassifikation 21
Primärtumor 22
Regionäre Lymphknoten 22
Sentinel 23
Fernmetastasen 23
Histologie 23
Prognosefaktoren 24
Diagnostik 25
Bildgebende Verfahren 25
Biopsie 26
Ausbreitungsdiagnostik 26
Tumormarker 27
Primärtherapie 27
Operation 27
Radiatio 31
Chemotherapie 31
Endokrine Therapie 33
St. Gallen 2003 34
Interaktionen zwischen Östrogenrezeptor und Rezeptortyrosinkinase-Signaltransduktion 34
Carcinoma in situ 36
Carcinoma lobulare in situ 36
Duktales Carcinoma in situ 36
Richtlinien zur Nachsorge (nach AGO) 38
Lokoregionäre Rezidive 38
Das metastasierte Mammakarzinom 40
Konsensus Radiatio beim Mammakarzinom des Mammazentrums Lübeck 2003 42
Radiatio der Lymphabflusswege 43
Radiatio der Restbrust nach brusterhaltend operiertem DCIS 43
Literatur 44
Internetadressen Brustkrebs 48
3 Zervixkarzinom 50
Allgemeines 50
Epidemiologie 50
Ätiologie 50
Symptomatik 51
Histologie 51
Prävention 51
Zytologisches Screening 51
HPV-Diagnostik 51
Diagnostik und Therapie der Vor- und Frühstadien 52
Konisation 53
CIN und Schwangerschaft 53
Diagnostik (bei symptomatischen Patientinnen) 54
Staging 54
Fakultativ bildgebende Verfahren bei ausgedehnten Karzinomen 56
Chirurgische Maßnahmen 56
Laboruntersuchungen 56
Therapieoptionen des Zervixkarzinoms 57
Aufarbeitung des Gewebes 59
Diagnostische Biopsien 59
Aufarbeitung des Konus 59
Aufarbeitung des radikalen Hysterektomiepräparates und der Lymphknoten 59
Therapie des Zervixkarzinoms 60
Operation 60
Stadienabhängige Therapie des Zervixkarzinoms und der Vorstadien 61
Strahlentherapie 63
Chemotherapie 64
Immuntherapie 64
Zervixkarzinom in der Schwangerschaft 64
Tumornachsorge 65
Rezidivdiagnostik 65
Rezidivdiagnostik ohne Rezidivverdacht 65
Rezidivdiagnostik mit Rezidivverdacht 66
Rezidivbehandlung 66
Postoperative und postradiogene Nebenwirkungen 68
Rehabilitation 69
Internetadressen 69
4 Endometriumkarzinom 70
Einleitung 70
Diagnostik 70
Prätherapeutisches Staging 71
Histopathologische Diagnostik und Klassifikation 73
Therapie der Endometriumhyperplasien 75
Einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie (ohne Atypie) 75
Komplexe (adenomatöse) Hyperplasie (ohne Atypie) 76
Einfache atypische Hyperplasie 76
Komplexe atypische Hyperplasie 76
Therapie des Endometriumkarzinoms 76
Operative Behandlung 76
Grundprinzipien der Operation 77
Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms 79
Systemische Therapie 80
Nachsorge 81
Rezidiv 81
Rehabilitation 81
Prognosefaktoren 82
5 Maligne epitheliale Ovarialtumoren 84
Inzidenz und Ätiologie 84
Früherkennung und Screening 85
Präoperative Diagnostik 85
Stadieneinteilung der Ovarialmalignome nach der FIGO-Klassifikation 87
Klassifikation der Ovarialtumoren nach histologischer Typisierung 88
Operative Therapie des Ovarialkarzinoms 92
Operative Therapie im Frühstadium 94
Operative Therapie im fortgeschrittenen Stadium 95
Adjuvante Therapie des Ovarialkarzinoms 97
Rezidivtherapie 99
Therapie des platinrefraktären Ovarialkarzinoms 100
Therapie des platinsensiblen Ovarialkarzinoms 102
Strahlentherapie des Ovarialkarzinoms 103
Prognose 104
Tumornachsorge beim Ovarialkarzinom 104
Sonderform 105
Sarkome des Ovars 105
Literatur 107
Internetadresse 107
6 Tubenkarzinom 108
Inzidenz 108
Symptomatik 108
Metastasierungsmuster 108
Histologische Klassifikation 109
Stadieneinteilung nach der FIGO-Klassifikation 109
Früherkennung 110
Primärtherapie 110
Operation 110
Systemische Therapie 110
Strahlentherapie 110
Hormontherapie 111
Prognose 111
7 Vulvakarzinom 114
Einleitung 114
Diagnostik 114
Diagnostik bei symptomatischen Patientinnen 114
Pathologische Diagnostik 115
Histologische Klassifikation 117
TNM-Klassifikation 118
Operative Therapie 119
Therapie der vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN 3) 119
Therapie des mikroinvasiven Vulvakarzinoms (Ia/pT1a) 120
Therapie des invasiven Karzinoms 120
Therapie des malignen Melanom der Vulva 124
Strahlentherapie 127
Indikationen zur Nachbestrahlung 127
Präoperative Vorbestrahlung 127
Chemotherapie 127
Prognose 128
Rezidiv 128
Nachsorge 131
Rehabilitation 132
8 Vaginalkarzinom 134
Einleitung 134
Histologische Klassifikation 135
Maligne epitheliale Tumoren 135
Maligne mesenchymale Tumoren 135
Maligne gemischte epitheliale-mesenchymale Tumoren 135
Miscellanous Tumors 135
Stadieneinteilung 135
Therapie 136
Präkanzerosen 136
Karzinome 136
Prognose 137
9 Keimstrang-Stroma-Tumoren 140
Einleitung 140
Klassifikation der Keimstrang-Stroma-Tumoren 140
Granulosastromazelltumoren 140
Sertolistromazelltumoren, Androblastom 141
Keimstrangtumoren mit annulären Tubuli 141
Gynandroblastom 141
Unklassifizierbar 141
Steroid-(Lipid-)Zelltumoren 141
Symptomatik 141
Granulosazelltumoren 142
Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren 143
Nichtklassifizierbare Stromatumoren 144
10 Borderline-Tumoren des Ovars 146
Einleitung 146
Histologische Klassifikation und Diagnostik 146
Prognose 147
Operative Therapie 148
Rezidivtherapie 149
11 Vorgehen beim laparoskopischen Operieren von Ovarialtumoren 11 150
Indikationsstellung 150
Präoperative Diagnostik 150
Sonographie 150
Computertomographie 151
Tumormarker 151
Aufklärung der Patientin 151
Strukturelle Voraussetzungen 151
Operatives Vorgehen 152
Operationstechnik 153
12 Destruierende Blasenmole und gestationales Chorionkarzinom 154
Einleitung 154
Verlauf 154
Therapie 154
Risikoklassifikation 155
Prognose 156
13 Maligne Körperhöhlenergüsse 158
Einleitung 158
Maligne Pleuraergüsse 158
Substanzen zur intrapleuralen Gabe bei malignen Pleuraergüssen 159
Pleurodese 159
Pleurodese mit Tetrazyklin 159
Maligner Aszites 160
Dosierungsempfehlungen für die intraabdominale Instillation 161
Perikardergüsse 162
Literatur 162
14 Pseudomyxoma peritonei 164
Einleitung 164
Histologische Typisierung 164
Symptomatik 165
Prognose 165
Therapie 165
15 Myelodepression unter onkologischer Therapie 166
Einleitung 166
Leukozytopenie 167
Einsatz von G-CSF + GM-CSF 167
Thrombozytopenie 169
Anämie 170
Substitution von Erythrozytenkonzentraten 170
Substitution mit Erythropoese stimulierenden Faktoren (ESF) 170
Literatur 171
Internet-Adressen 171
16 Empfehlung zu rantiemetischen Therapie bei Chemotherapie 172
Einleitung 172
Möglicher Medikamentenplan 172
Antiemetogene Schemata 174
Chemotherapien und ihre emetische Potenz 174
Antiemetische Behandlung in Abhängigkeit der emetogenen Potenz des Zytostatikums 176
Therapie 177
Therapie der verzögerten Emesis (Tag 1–5) 177
Therapie der antizipatorischen Emesis 177
Ultima ratio 177
Literatur 178
17 Schmerztherapie bei onkologischen Patienten 180
Einleitung 180
Schmerzursachen 181
Tumorschmerz 181
Therapiebedingte Schmerzen 181
Tumorassoziierte Schmerzen 181
Tumorunabhängige Schmerzen 181
Pathophysiologie und Klinik 182
Schmerzerfassung und Schmerzdokumentation 183
Prinzipien der Tumorschmerztherapie 183
Nichtopioidanalgetika (Stufe 1) 184
Nichtopioidanalgetika plus schwaches Opioid (Stufe 2) 184
Nichtopioidanalgetika plus starkes Opioid (Stufe 3) 184
Nebenwirkungen der Opioide 188
Koanalgetika und Adjuvanzien 188
Trizyklische Antidepressiva 188
Kortikosteroide 190
Antikonvulsiva 190
Bisphosphonate 190
Ultima Ratio 191
Literatur 192
18 Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten 194
Pathogenese der Thrombose bei Malignompatienten 194
Risikoeinschätzung 195
Risikofaktoren 195
Einteilung in Risikogruppen 195
Medikamentöse Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe 198
Prinzipien der Thromboembolieprophylaxe 198
Physikalische Maßnahmen 198
Medikamentöse Thromboseembolieprophylaxe 199
Komplikationen einer Thromboembolieprophylaxe 201
Komplikationen mit Heparin 201
Nebenwirkung von Danaparoid 203
Nebenwirkung einer Thrombininhibitortherapie 203
Dauer und Beginn der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe 203
Diagnostik und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie 204
Einsatz der Thromboembolieprophylaxe in der Onkologie 204
Thromboseprophylaxe bei Malignomoperationen 205
Thromboseprophylaxe bei Chemo- oder Hormontherapie 206
Thromboseprophylaxe bei Strahlentherapie 206
Literatur 206
19 Tumorassoziierte Antigene (»Tumormarker«) 208
Einleitung 208
Durchführung der Tumormarkerbestimmung 208
Übersicht über die wichtigsten Tumormarker 209
AFP: Alpha-Fetoprotein 209
CA 12–5 210
CA 15–3 211
CA 19–9 211
CA 72–4 211
CEA: karzinoembryonales Antigen 212
hCG: humanes Choriongonadotropin 212
NSE: neuronenspezifische Enolase 213
SCC: »Squamous Cell Carcinoma Antigen« 214
Literatur 214
20 Standards zur präoperativen Vorbereitung 216
Kleine Eingriffe am weiblichen Genitale der nichtschwangeren Patientin (Abrasio, Konisation) 216
Laboruntersuchungen 216
Vorbereitung der Patientin 216
Postoperative Pflege 216
Kleine Eingriffe am weiblichen Genitale der schwangeren Patientin (Abortkürettagen, Cerclagen) 217
Laboruntersuchungen 217
Vorbereitung der Patientin 217
Postoperative Pflege 217
Besonderheiten 217
Mamma-Probeexzisionen 217
Laboruntersuchungen 217
Voruntersuchungen 218
Vorbereitung der Patientin 218
Postoperative Pflege 218
Besonderheiten 218
Diagnostische Laparoskopien (z. B. bei Sterilität) 218
Laboruntersuchungen 218
Vorbereitung der Patientin 218
Besonderheiten 219
Operative Laparoskopie (einschließlich der Extrauteringravidität und Adhäsiolyse) 219
Laboruntersuchungen 219
Vorbereitung der Patientin 219
Postoperative Pflege 219
Vaginale Hysterektomie 219
Laboruntersuchungen 219
Voruntersuchungen 220
Vorbereitung der Patientin 220
Postoperative Pflege 220
Besonderheiten 220
Abdominale Hysterektomie 220
Laboruntersuchungen 220
Voruntersuchungen 220
Vorbereitung der Patientin 221
Postoperative Pflege 221
Verdacht auf Ovarialkarzinom 221
Laboruntersuchungen 221
Voruntersuchungen 221
Vorbereitung der Patientin 221
Endometriumkarzinom 222
Laboruntersuchungen 222
Voruntersuchungen 222
Vorbereitung der Patientin 222
Zervixkarzinom: Operation nach Wertheim-Meigs 222
Laboruntersuchungen 222
Voruntersuchungen 223
Vorbereitung der Patientin 223
Vulva- und Vaginalkarzinom 223
Laboruntersuchungen 223
Voruntersuchungen 223
Vorbereitung der Patientin 224
Postoperative Pflege 224
Sectio caesarea 224
Laboruntersuchungen 224
Voruntersuchungen 224
Vorbereitung der Patientin 224
Postoperative Pflege 225
Besonderheiten 225
TVT 225
Laboruntersuchungen 225
Voruntersuchungen 226
Vorbereitung der Patientin 226
Postoperative Pflege 226
Besonderheiten 226
Kolporrhaphien und Kolposuspensionen, Sacrofixatio nach Amreich-Richter und Kolpokleisis subtotalis nach Labhardt 226
Laboruntersuchungen 226
Voruntersuchungen 227
Vorbereitung der Patientin 227
Postoperative Pflege 227
21 Harnblasenentleerungsstörungen nach onkologischen Eingriffen 228
Einleitung 228
Stadieneinteilung (nach Hohenfellner) 228
Prophylaxe 228
Therapie 229
Medikamentöse Therapie 229
Instillation von Prostaglandinlösungen in die Harnblase 229
Operative Therapie 230
Literatur 230
22 Das blutende gynäkologische Karzinom 232
Einleitung 232
Vaginale Blutung beim Genitalkarzinom 232
Chronische Blutung 232
Akute Blutung 233
Diagnostik bei vaginaler Blutung 234
Hämostase 234
Symptome des Schocks 235
Schockindex 235
Therapie des Schocks 235
Methoden der Blutstillung beim blutenden Genitalkarzinom 236
Lokale Maßnahmen 237
Erweiterte lokale Maßnahmen 237
Systemische Maßnahmen 239
Literatur 239
23 Hormontherapie nach gynäkologischen Malignomen 240
Einleitung 240
Hormontherapie (HT) und Mammakarzinom 240
Hormontherapie nach Endometriumkarzinom 241
Hormontherapie und Zervixkarzinom 242
Hormontherapie nach Ovarialkarzinom 243
Literatur 243
Internet-Adressen 244
24 Bisphosphonate in der Karzinomtherapie 246
Einleitung 246
Wirkungsmechanismus der Bisphosphonate 247
Verschiedene Bisphosphonate 248
Therapie mit Clodronat 248
Therapie mit Pamidronat 249
Therapie mit Ibandronat 249
Therapie mit Zoledronat 250
ASCO Guidelines 2003 zur Verwendung von Bisphosphonaten in der Therapie des Mammakarzinoms 250
Literatur 251
Internet-Adressen 252
25 Chemotherapieregime 254
26 Internet-Adressen 296
Onkologie 296
Mammakarzinom 297
Allgemeine Informationen 297
Selbsthilfegruppen 298
Fachbegriffe 298
Patientenforum 298
27 Literaturverzeichnis 300
Sachverzeichnis 302

5 Maligne epitheliale Ovarialtumoren (S. 69-70)

M. Friedrich, C. Villena-Heinsen, H.-C. Kolberg

Inzidenz und Ätiologie

Das Ovarialkarzinom ist das dritthäufigste Karzinom der Frau. Von 70 Frauen erkrankt eine w.hrend ihres Lebens,vier von 100.000 Frauen erkranken pro Jahr und 7000 versterben in Deutschland jährlich an einem malignen Ovarialtumor. Die Fünfjahresüberlebensrate beträgt 20–40%. Die Wahrscheinlichkeit der Malignität eines Ovarialtumors wird in der Prämenopause mit weniger als 3% und in der Postmenopause mit ca. 13% angegeben.

Die Ätiologie des Ovarialkarzinoms auf molekularer Ebene ist nach wie vor weitestgehend ungeklärt. Fast 90% aller malignen Ovarialtumoren stellen epitheliale Malignome dar – entstehend aus dem Epithel, das die Oberfläche des Ovars bildet. Deshalb entstand die Hypothese, dass ein Ovarialkarzinom ätiologisch mit der wiederholten Ruptur des Oberflächenepithels bei der Ovulation und damit einhergehenden Reparaturmechanismen zusammenhängt.

Als protektive Faktoren für die Entstehung eines Ovarialkarzinoms werden insbesondere endokrine Schutzfaktoren – Einnahme von Ovulationshemmern mit einer Risikominderung je nach Dauer der Anwendung um ca. 50%, Anzahl ausgetragener Schwangerschaften mit einer Risikominderung um ca. 16% pro Schwangerschaft, Anzahl nicht ausgetragener Schwangerschaften, Dauer der Stillperiode – angesehen.

Als Risikofaktoren für die Entstehung eines Ovarialkarzinoms werden u. a. belastete Familienanamnese, Alter, natürliche endokrine Risikofaktoren wie frühe Menarche und primäre Sterilität, iatrogene endokrine Risikofaktoren (beispielsweise reine Östrogensubstitution – Risikofaktor für endometrioides und klarzelliges Ovarialkarzinom – und eine Hormonsubstitution >,10 Jahre), diätetische Risikofaktoren (beispielsweise Adipositas), chronische Entzündungen sowie Umweltfaktoren in der Literatur diskutiert. Etwa 5% aller Ovarialkarzinome sind hereditären Ursprungs, davon liegen in 80% BRCA1- und in 15% BRCA2-Mutationen vor.Wenn in der Familie einer Patientin ein Mamma- und ein Ovarialkarzinom aufgetreten sind, beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Mutation von BRCA1/BRCA2 ca. 30–50%.

Indikationen für eine BRCA1/BRCA2-Genanalyse liegen vor, wenn je ein Mamma- und/oder Ovarialkarzinom in der Familie (eines davon vor dem 50. Lebensjahr) aufgetreten ist oder wenn mehr als ein Primärtumor (Mamma- und/oder Ovarialkarzinom) unabhängig von Alter und Anamnese vorliegt. Im Rahmen der primären Prävention hereditärer Ovarialkarzinome scheint die prophylaktische Adnexektomie eine sehr effektive Maßnahme darzustellen. Sie kann bei Frauen im Alter von über 35 Jahren und abgeschlossener Familienplanung sowie bei Mutationsnachweis durchgeführt werden. Die medikamentöse Prävention mit oralen Kontrazeptiva erscheint erfolgversprechend mit einer Reduktion des Erkrankungsrisikos bei Mutationsträgerinnen um 50%.

Früherkennung und Screening

Die Prognose eines Ovarialkarzinoms ist eindeutig günstiger,wenn die Diagnose in einem frühen, lokal begrenzten Stadium (FIGO I–IIa) erfolgt. Fünfjahresüberlebensraten von etwa 80% sind dann möglich. Eine Früherkennung könnte daher zu einer erheblichen Verbesserung der Gesamtprognose dieser Erkrankung führen. Früherkennungsma.nahmen k.nnten besonders für Hochrisikogruppen von Nutzen sein. Jedoch ist es mit den heute zur Verfügung stehenden Daten und Methoden nicht m.glich – mit Ausnahme der wenigen Patientinnen mit einer hereditären Belastung – eine Frau einer Hochrisikogruppe zuzuordnen. ,

In der Praxis ist ein allgemeines Screening aufgrund der fehlenden Symptomatik, des rasch progredienten Verlaufs und der fehlenden Spezifität der verfügbaren diagnostischen Verfahren nicht sinnvoll. Bei Frauen mit famili.ren bzw. genetischen Risikofaktoren sollte halbjährlich einer Vorsorgeuntersuchung mit klinischer Untersuchung, Transvaginalsonographie und ggf. zusätzlicher CA12– 5-Bestimmung durchgeführt werden. Bei postmenopausalen Frauen ist bei einem verdächtigen Sonographie- und Tumormarkerbefund eine weiterführende invasive Diagnostik angezeigt.