Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin (eBook)

Vorwort zur 2. Auflage 6
Inhaltsverzeichnis 8
Autorenverzeichnis 12
Teil I Grundlagen der evidenzbasierten Medizin 14
1 EBM: Eine Einführung 16
Wissenschaftlichkeit 16
Kultur 19
Die Erkenntnisse, der Beweis 21
EBM- Methoden 23
Literatur 28
2 The good, the bad, and the ugly – Qualitätsmerkmale publizierter Studien 30
Kurze Historie randomisierter, kontrollierter klinischer Studien 31
Was zeichnet eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie aus? 31
Randomisierung 32
Verblindung bzw. Maskierung 33
Patientenausschluss, Nachbeobachtung und statistische Analyse 33
Kann die methodische Studienqualität objektiv beurteilt werden? 34
Nicht- validierte Qualitätsmerkmale randomisierter Studien 35
Qualität der Darstellung und Interpretation randomisierter Studien 36
Leitlinien zur Darstellung von randomisierten Studien 37
Entwicklung der methodischen Qualität randomisierter Studien in der Intensivmedizin 37
Schlussbetrachtung – The good, the bad, and the ugly 38
Literatur 39
3 Was heißt EBM für die Klinik? 44
Einleitung 44
Gesundheitspolitische Bedeutung 45
» Evidence- based Medicine « – eine kurze Einleitung 45
Randomisierte, kontrollierte Studie – systematische Übersicht 46
Ein evolutionärer Prozess – die Umsetzung einer beweisgestützten Intensivmedizin 48
Erkenntnisse der EBM – Implementierung in die intensivmedizinische Praxis 50
Weiterbildung von Ärzten: Sind Veränderungen notwendig? 51
EBM in der Intensivmedizin – der Pulmonalarterienkatheter 52
Die randomisierte, kontrollierte Studie und der PAK 52
Nutzen und Bedeutung der EBM in der Intensivmedizin 55
Literatur 57
Teil II Anästhesie und Intensivmedizin 64
4 Postoperative Übelkeit und Erbrechen 66
Einleitung 66
Bedeutung der Evidence- based Medicine für PONV 67
Pathophysiologie 68
Inzidenzen und Risikofaktoren 69
Modelle zur Risikoeinschätzung 73
Antiemetische Strategien 73
Risikoadaptierte Prophylaxe 76
Therapie von PONV 77
Zusammenfassung 77
Literatur 78
5 Volumentherapie beim kritisch kranken Patienten 82
Verfügbare Volumenersatzstoffe 82
Ergebnisse von Metaanalysen und systematischen Reviews 85
Literatur 92
6 Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation 94
Einleitung Surveillance nosokomialer Infektionen 94
Personalschulung 95
Allgemeine Präventionsempfehlungen 95
Spezielle Präventionsempfehlungen 96
Literatur 98
7 Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks nach Schädel- Hirn- Trauma 100
Einleitung 100
Pathomechanismus des Schädel- Hirn- Traumas 100
Der zerebrale Perfusionsdruck 101
Der intrakranielle Druck 102
Evidenzbasierte Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks 103
Weitere Therapieoptionen und aktuelle Therapietrends 105
Der mittlere arterielle Blutdruck als therapeutische Größe 106
Zusammenfassung und Abschlussbemerkungen 107
Literatur 107
8 Airway Management 112
Einleitung 112
ASA- Closed- Claims- Analyse 113
Hilfsmittel und Instrumente – Fokus auf den deutschen Sprachraum 118
Empfehlung und Zusammenfassung 127
Literatur 129
Teil III Anästhesie 134
9 Prämedikation 136
Einleitung 136
Aufgaben der Prämedikationsvisite 137
Welche Untersuchungen sind sinnvoll? 139
Pulmonales Risiko 140
Kardiales Risiko 142
Risikoscores 146
Literatur 149
10 Regional- versus Allgemeinanästhesie 152
Einleitung 152
Probleme der Beurteilung von Studien nach evidenzbasierten Kriterien 152
Perioperativer Stress und resultierende Komplikationen der Organsysteme – Rationale für den Einsatz der rückenmarknahen Regionalanästhesie im Konzept der multimodalen Therapie 153
Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren und Reduktion von Komplikationen der Organsysteme 155
Zusammenfassung 160
Literatur 161
11 Kardiale Risikopatienten in der Anästhesie 164
Vorbemerkung 164
Einleitung 164
Erfassung des perioperativen Risikos 165
Apparative Diagnostik 166
Perioperative Risikomodifikation 166
Anästhesieverfahren 167
Perioperative Modulation des Sympathikus 167
Statine 171
Kalziumantagonisten 171
Nitrate 171
Plättchenaggregationshemmer 171
Revaskularisierung 172
Intraoperatives Monitoring 172
Detektion des postoperativen Infarkts 172
Leitlinien zur perioperativen Risikomodifikation 173
Zusammenfassung 174
Literatur 174
12 Monitoring 178
Einleitung 178
Allgemeines 179
Monitoring der Organsysteme 181
Literatur 195
Teil IV Intensivmedizin 200
13 Ernährung und Stoffwechselkontrolle 202
Ziele der Ernährungstherapie 202
Stoffwechselveränderungen 203
Welche Patienten sollen künstlich ernährt werden? 206
Auswahl der Substrate 209
Stoffwechselkontrolle 212
Literatur 213
14 Analgosedierung des Intensivpatienten 216
Einleitung 216
Entwicklung von Leitlinien zur Analgesie und Sedierung des Intensivpatienten 216
Scoring der Analgesie und Sedierung 217
Standard- Operating- Procederes 219
Tag-/ Nachtrhythmus 220
Medikamentöse Sedierung des Intensivpatienten 221
Medikamentöse Analgesie des Intensivpatienten 221
Adjuvante Substanzen 223
Regionalverfahren 223
Delir 225
Muskelrelaxanzien 225
Qualitätsmanagement und Ökonomie 225
Fazit 225
Literatur 226
15 Blutzuckermanagement auf der Intensivstation 228
Hintergrund 228
Physiologie des Stressdiabetes 229
Therapie des Stressdiabetes 229
Praxis der IIT 234
Probleme mit IIT 236
Fazit 237
Literatur 237
16 Therapie des respiratorischen Versagens 240
Einleitung 240
Definition des respiratorischen Versagens Nichtinvasive Beatmung 240
Invasive Beatmung 242
Beatmungsform 242
Integration von Spontanatmung 244
Adjuvante Therapie des respiratorischen Versagens 244
Entwöhnung von der Beatmung 245
Zusammenfassung 246
Literatur 248
17 Pneumonien auf der Intensivstation 250
Definition 250
Einleitung 250
Pathologie/ Pathophysiologie 251
Ätiologie 251
Resistenzentwicklung 253
Klinisches Bild 253
Diagnostik 254
Grundsätzliche Überlegungen zur Antibiotikatherapie 256
Antibiotikatherapie der Pneumonie 257
Antibiotikanebenwirkungen 260
Beatmungstherapie 260
Zusammenfassung 262
Literatur 263
18 COPD und Asthma bronchiale in der Intensivmedizin 266
Hintergrund Epidemiologie von Asthma und COPD 266
Diagnostik und Monitoring 268
Daten zu Verlauf und Prognose 268
Kriterien zur Aufnahme ins Krankenhaus und auf die Intensivstation 269
Therapie 270
Entlassungskriterien 281
Literatur 282
19 Intensivmedizinische Therapie des akuten Nierenversagens 286
Einleitung 286
Definition 286
Ätiologie und Pathophysiologie 286
Verlauf 287
Komplikationen 287
Risikofaktoren 287
Prävention 287
Therapie 289
Zusammenfassung 293
Literatur 293
20 Therapie der Sepsis 298
Epidemiologie 298
Definition und Diagnose 299
Therapie der Sepsis 300
Herdsanierung 300
Antibiotikatherapie 301
Supportive Maßnahmen 303
Spezielle adjunktive Sepsistherapie 305
Zusammenfassung 311
Literatur 311
21 Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz 316
Herztransplantation 317
Hochrisiko- Myokardrevaskularisation 319
Hochrisiko- Klappenchirurgie Implantation von Rechts- und/ oder Linksherz- Unterstützungssystemen 320
Partielle linksventrikuläre Resektion 321
Implantation von Defibrillatoren 322
Biventrikuläre Stimulation 323
Dynamische Kardiomyoplastie 323
Passive Kardiomyoplastie 324
Myosplint/ Coapsys 324
Xenotransplantation Stammzelltherapie 325
Fazit und Ausblick 326
Literatur 328
22 Therapie des erhöhten intraabdominellen Drucks 332
Einführung 332
Pathologische Erhöhung des intraabdominellen Drucks 333
Diagnostik 337
Therapie des erhöhten intraabdominellen Drucks 339
Literatur 340
Anhang 343
Stichwortverzeichnis 344

4 Postoperative Übelkeit und Erbrechen (S. 53-54)

Einleitung

Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen werden meist als PONV ("postoperative nausea and vomiting") abgekürzt. Diese aus dem Englischen stammende Bezeichnung betont zwar höchstwahrscheinlich zu Unrecht die Bedeutung des operativen Eingriffs, soll hier aber zur Vermeidung von Missverstandnissen beibehalten werden. Auch heute leiden noch immer ca. 30% aller Patienten unter PONV [40], das somit, nach dem postoperativen Schmerz, die zweithaufigste postanasthesiologische Komplikation darstellt. Die klinische Bedeutung wird unterschiedlich eingeschatzt: Zwar ist PONV in der Regel selbstlimitierend und extrem selten mit ernsthaften Komplikationen behaftet. Andererseits:

a) Für Patienten ist die Vermeidung von PONV genauso wichtig wie die Vermeidung von Schmerzen.
b) Schwerwiegende Komplikationen wie z. B. Atemwegsobstruktion oder Aspirationspneumonie sind fur Betroffene sehr wohl relevant, auch wenn sie selten auftreten.
c) Die durch PONV verursachten Kosten gewinnen immer mehr an Bedeutung.

Im Folgenden soll daher das gegenwärtig gesicherte Wissen im Sinne der "Evidence-based Medicine" erortert sowie zur Klarstellung auf bestehende Irrtumer und Kontroversen hingewiesen werden. Nach kurzer Darstellung des pathophysiologischen Wissens uber das Erbrechen werden die klinisch relevanten Risikofaktoren dargestellt. Darauf aufbauend wird ein etablierter Risikoscore zur Einschatzung des PONV-Risikos beschrieben, der eine risikoadaptierte Prophylaxe ermoglicht. Sofern möglich, sollen das Evidenzniveau und die "strengths of recommendation" gemäß der "levels of evidence" nach Phillips et al. Anwendung finden.

Für Therapien oder Praventionen entspricht Level 1 einem quantitativen systematischen Review ("quantitiative systematic review = metaanalysis") von randomisierten kontrollierten Studien ("randomized controlled trial = RCT") oder einem großen RCT mit engem Konfidenzintervall. Level 2 bezieht sich auf Kohortenstudien ("cohort studies"), Level 3 auf Fallkontrollstudien ("case-control studies"), Level 4 auf Fallbeschreibungen, und Level 5 auf Expertenmeinung.

Da bei Risikofaktoren oder Risikomodellen eine Intervention bzw. Randomisierung nicht möglich ist, findet hier eine andere Klassifizierung Anwendung: Level 1 enspricht systematischen Ubersichtsarbeiten ("systematic review = SR") valider Kohortenstudien bzw. Validierungen von Risikomodellen in mindestens einer Population. Level 2 entspricht retrospektiven Kohortenstudien, Level 3 ist nicht definiert, Level 4 entspricht Fallbeschreibungen, und Level 5 entspricht wiederum einer Expertenmeinung.

Abhängig von den Ergebnissen der Studien unterschiedlicher Levels of Evidence lassen sich sog. "grades of recommendations" ableiten. "Grade A" bezieht sich auf Level-1-Studien, "Grade B" auf Level-2- und -3-Studien oder Extrapolationen von Level-1-Studien, "Grade C" auf Level-4-Studien oder Extrapolationen von Level-2- oder .3-Studien, und "Grade D" auf Level-5-Studien oder ernsthaft diskrepante oder unklare Studienergebnisse, unabhangig vom Level.

Bedeutung der Evidence-based Medicine für PONV

Die Evidence-based Medicine (EBM) soll zu einem gewissenhaften, klaren und vernunftigen Gebrauch des gegenwartig gesicherten Wissens bei der Behandlung von Patienten führen. Dabei sollen systematische Übersichtsarbeiten mit klar definierter Fragestellung und Suchstrategie eine möglichst objektive Bewertung aller verfugbaren Informationen ermoglichen ("systematic review"). Liegen hinreichend viele randomisierte, kontrollierte, verwertbare Studien vor, kann eine Metaanalyse sogar eine wesentlich genauere Schatzung des Behandlungseffekts liefern ("quantitative systematic review").