Diabetes und Herz (eBook)

Prof. Dr. Th. Meinertz, Direktor der Med. Klinik u. Poliklinik, Abt. f. Kardiologie, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg Prof. Dr. P. Rösen, Oberassistent am Diabetes Forschungsinstitut, Abteilung Klinische Biochemie und Pathobiochemie, Düsseldorf Prof. Dr. D. Tschöpe, Direktor des Herz- und Diabeteszentrums NRW, Bad Oeynhausen Prof. Dr. med. Albert Schömig, Direktor des Deutschen Herzzentrums München Prof. Dr. D. Ziegler, Oberarzt der Deutschen Diabetes-Klinik, Diabetes Forschungsinstitut, Düsseldorf

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
1 Epidemiologie, Risikofaktoren, Genetik 14
1.1 Epidemiologie koronarer Ereignisse bei Diabetes mellitus 16
1.1.1 Prävalenz der Glukosestoffwechselstörungen (manifester Diabetes mellitus pathologische Glukosetoleranz, metabolisches Syndrom) 16
1.1.2 Risikofaktoren für den inzidenten Typ-2-Diabetes-mellitus 17
1.1.3 Das kardiovaskuläre Risiko bei Typ-2-Diabetes-mellitus 17
1.1.4 Der akute Myokardinfarkt beim Typ-2-Diabetiker 19
1.1.5 Therapie des akuten Myokardinfarkts beim Diabetiker 21
1.1.6 Langzeitprognose des Diabetikers nach akutem Myokardinfarkt 21
1.1.7 Zusammenfassung 22
1.2 Risikofaktoren 26
1.2.1 Lipide 26
1.2.2 Arterielle Hypertonie bei Diabetes mellitus 39
1.2.3 Diabetes mellitus und das Gerinnungssystem 53
1.2.4 Inflammation 68
1.2.5 Metabolismus 78
1.3 Typ-2-Diabetes-mellitus - eine durch die Umwelt modifizierbare Erbkrankheit 88
1.3.1 Epidemiologische Besonderheiten 88
1.3.2 Genetische Prädisposition + modifizierende Umweltfaktoren = komplexe Erkrankung 89
1.3.3 Probleme bei der Aufklärung der genetischen Prädisposition des Typ-2-Diabetes 90
1.3.4 Assoziationsstudien (Fall-Kontroll-Studien) 92
1.3.5 Kopplungsstudien/Genomscans 94
1.3.6 Klassischer, polygener Typ-2-Diabetes-mellitus 102
1.3.7 Abschließende Betrachtungen 105
2 Pathobiochemie und Pathophysiologie 111
2.1 Stoffwechsel des Herzens bei Diabetes 114
2.1.1 Der Stoffwechsel des Herzens: Interaktion von Glukose und Fettsäuren Wirkung von Insulin 114
2.1.2 Metabolische Adaptation im diabetischen Herzen 121
2.1.3 Fettsäuren als Regulatoren der Genexpression 122
2.1.4 Glukoseregulierte Genexpression 125
2.1.5 Maladaptation des Herzens bei Diabetes 127
2.1.6 Schlussfolgerung und Zusammenfassung 128
2.2 Endotheliale Dysfunktion als Ursache der kardialen Vaskulopathie 135
2.2.1 Einleitung 135
2.2.2 Grundlagen zur Anatomie und Physiologie des Endothels 135
2.2.3 Pathophysiologie des Endothelstoffwechsels 137
2.2.4 Diagnostik der endothelialen Dysfunktion 142
2.2.5 Therapie der endothelialen Dysfunktion 144
2.2.6 Prognostische Relevanz der endothelialen Dysfunktion 147
2.3 Rolle der extrazellulären Matrix und der myozytären Kalziumhomöostase für die Entwicklung von diastolischer und systolischer Dysfunktion bei Diabetes 153
2.3.1 Extrazelluläre Matrix im diabetischen Herzen 153
2.3.2 Kardiale Kalziumhomöostase bei Diabetes mellitus 158
3 Das Syndrom des diabetischen Herzens 167
3.1 Diabetische Herzmuskelerkrankung 170
3.1.1 Symptome der diabetischen Herzmuskelerkrankung 170
3.1.2 Vorbeugung und Therapiemöglichkeiten 180
3.2 Kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie 187
3.2.1 Einleitung 187
3.2.2 Epidemiologie 187
3.2.3 Prognose 189
3.2.4 Morphologische Befunde 191
3.2.5 Klinisches Bild 192
3.2.6 Diagnostik 197
3.2.7 Therapie 206
3.2.8 Zusammenfassung 211
3.3 Koronare Herzerkrankung: Klinik und Diagnostik 220
3.3.1 Einleitung/Epidemiologie 221
3.3.2 Definition der koronaren Herzerkrankung 221
3.3.3 Ätiologie und Risikofaktoren 222
3.3.4 Klinisches Bild 243
3.4 Myokardinfarkt: Klinik und Diagnostik 243
3.4.1 Einführung 243
3.4.2 Klassifikation 243
3.4.3 Prognostische Aspekte 244
3.4.4 Klinische Aspekte der ungünstigen Prognose 246
3.4.5 Diagnostik 253
3.4.6 Ausblick 258
4 Intensivmedizin 265
4.1 Diabetiker und akutes Koronarsyndrom 268
4.1.1 Einleitung 268
4.1.2 Kardiovaskuläres Risiko 268
4.1.3 Klinische Präsentation 270
4.1.4 Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms 270
4.1.5 Medikamentöse Behandlung des akuten Koronarsyndroms 272
4.1.6 Zusammenfassung 280
4.2 Interventionelle Kardiologie 285
4.2.1 Anatomische und gefäßbiologische Besonderheiten 285
4.2.2 Katheterintervention 287
4.2.3 Antithrombozytäre Begleitherapie 290
4.2.4 Metabolische Kontrolle und Restenose nach Katheterintervention 294
4.2.5 Spezielle Krankheitsbilder 295
4.2.6 Praktische Konsequenzen 300
4.3 Chirurgische Intervention 309
4.3.1 Klinische und pathophysiologische Charakteristika des herzchirurgischen Patienten 309
4.3.2 Ergebnisse der Herzchirurgie 313
4.3.3 Perioperatives Management 314
4.3.4 Diabetische Wundheilungsstörung 317
4.3.5 Zusammenfassung und Perspektive 319
5 Prävention, Rehabilitation, Nachsorge 322
5.1 Risikofaktorenintervention 324
5.1.1 Lebensstil und Bewegung 324
5.1.2 Ernährung 341
5.1.3 Vitamine 355
5.1.4 Antihyperglykämika 367
5.1.5 Lipide 375
5.1.6 Hypertonie 390
5.2 Gerinnungstherapie 410
5.2.1 Antikoagulanzien 410
5.2.2 Thrombozytenfunktionshemmer 412
Sachverzeichnis 416

4.2 Interventionelle Kardiologie (S. 272-273)

M. Hauk, V. Bassignana, F.-J. Neumann

Obwohl die Prävalenz des Diabetes mellitus in westlichen Ländern etwa 5% beträgt, leiden etwa 20% der Patienten, die im Katheterlabor wegen einer koronaren Herzkrankheit behandelt werden, an einem Diabetes mellitus, davon >, 95% an einem Typ-2-Diabetes. Zum Zeitpunkt der Intervention haben Patienten mit Diabetes mellitus schlechtere anatomische Voraussetzungen als vergleichbare Patienten ohne Diabetes mellitus.

Die Fortschritte der jüngsten Jahre in Kathetertechnik und adjuvanter medikamentæser Therapie haben dazu gefçhrt, dass trotz dieser ungünstigen anatomischen Voraussetzungen das periinterventionelle Risiko von Patienten mit Diabetes mellitus auf ein vertretbares Maß gesenkt werden konnte. Dennoch bleiben die Langzeitaussichten von Diabetikern schlecht, nicht nur wegen des erhæhten Rezidivrisikos, sondern auch wegen einer beschleunigten Progression der koronaren Grunderkrankung und der erhæhten Letalität atherothrombotischer Komplikationen. Da auch die Risiken einer koronaren Bypassoperation bei Patienten mit Diabetes mellitus erhæht sind, wurde vielfach die Indikation zur Revaskularisation, oft auch schon allein die Entscheidung zur Katheterdiagnostik, sehr zurückhaltend gestellt.

Andererseits zeigen insbesondere die Studien zum akuten Koronarsyndrom, dass Diabetiker mit schwerer koronarer Herzkrankheit in besonderem Maße von einer kompletten koronaren Revaskularisation profitieren. Verschiedene Autoren beklagen deshalb eine mangelnde Ausschöpfung der invasiven Behandlungsmæglichkeiten bei Patienten mit Diabetes mellitus. In den letzten Jahren sind eine Reihe von Studien zur interventionellen Therapie der koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit Diabetes mellitus sowie zur adjuvanten Pharmakotherapie erschienen. Diese Studien geben wertvolle Hilfestellung in der Entscheidungsfindung für eine optimale Behandlungsstrategie bei Koronarpatienten mit Diabetes mellitus. Im Folgenden soll deshalb die aktuelle Datenlage zur koronaren Katheterintervention beim Diabetes mellitus besprochen werden.

4.2.1 Anatomische und gefäßbiologische Besonderheiten

Gefäßbiologische und anatomische Besonderheiten beim Diabetes mellitus sind an anderer Stelle ausfçhrlich beschrieben. Im Folgenden sollen daher nur die für die interventionelle Kardiologie wichtigen Aspekte hervorgehoben werden.

Koronarmorphologie

Im Vergleich zu Nichtdiabetikern haben Diabetiker mit koronarer Herzkrankheit häufiger eine Mehrgefäßerkrankung [1-3] mit diffusen, langstreckigen Stenosen [1, 4] sowie eine Hauptstammstenose [1, 4]. Neuere Autopsiestudien bestätigen, dass hochgradige Stenosen überhaupt und hochgradige Stenosen in mehreren Gefäßen bei Diabetikern häufiger sind als bei Nichtdiabetikern [5]. Außerdem sind rupturierte Plaques und intrakoronare Thromben bei Diabetikern gehäuft zu finden, wie angioskopische Studien zeigen [6]. Bei Patienten mit Diabetes sind adaptive Umbauprozesse, die zur Weitung des Gefäßes mit zunehmender Atheromatose führen (Glagovs-Paradigma [7]), reduziert [8, 9]. Das bedeutet, dass beim Diabetiker schon geringe Plaque-Massen zu einer beträchtlichen Einschränkung des Gefäßlumens führen können [8, 9], und erklärt, dass aus interventionell-kardiologischer Sicht ungünstige, kleine Gefäßlumina beim Diabetiker besonders häufig anzutreffen sind [1, 8-10].

Das Risiko von Koronarinterventionen ist beim Diabetes mellitus auch dadurch erhöht, dass zum einen die linksventrikuläre Funktion häufiger eingeschränkt ist [2, 11], zum anderen weniger funktionstüchtige Kollateralen ausgebildet sind [12]. Durch Aussprossen von Kapillaren ohne glatte Muskelzellen (Angiogenese) bildet sich beim Diabetiker häufig ein ineffektives Netzwerk von Kollateralgefäßen aus. Dagegen ist die Arteriogenese [13], bei der es durch Wachstum arteriolärer Verbindungen mit struktureller Vergræûerung des Gefäßes zu funktionstüchtigen Kollateralen kommt, bei Diabetikern herabgesetzt.