Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin (eBook)

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Autorenverzeichnis 9
1 EBM: Eine Einführung 10
Literatur 21
2 The good, the bad, and the ugly – Qualitätsmerkmale publizierter Studien 22
Kurze Historie randomisierter, kontrollierter klinischer Studien 23
Was zeichnet eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie aus? 23
Randomisierung 24
Verblindung bzw. Maskierung 25
Patientenausschluss, Nachbeobachtung und statistische Analyse 26
Kann die methodische Studienqualität objektiv beurteilt werden? 26
Nicht-validierte Qualitätsmerkmale randomisierter Studien 27
Qualität der Darstellung und Interpretation randomisierter Studien 28
Leitlinien zur Darstellung von randomisierten Studien 29
Entwicklung der methodischen Qualität randomisierter Studien in der Intensivmedizin 30
Schlussbetrachtung – The good,the bad, and the ugly 30
Take home message – The good,the bad, and the ugly 31
Literatur 32
3 Was heißt EBM für die Klinik? 36
Einleitung 36
Gesundheitspolitische Bedeutung 37
»Evidence-based Medicine«– eine kurze Einleitung 37
Randomisierte, kontrollierte Studie– systematische Übersicht 38
Ein evolutionärer Prozess– die Umsetzung einer beweisgestützten Intensivmedizin 40
Erkenntnisse der EBM – Implementierung in die intensivmedizinische Praxis 42
Weiterbildung von Ärzten:Sind Veränderungen notwendig? 43
EBM in der Intensivmedizin– der Pulmonalarterienkatheter 44
Die randomisierte, kontrollierte Studie und der PAK 44
Nutzen und Bedeutung der EBM in der Intensivmedizin 47
Literatur 49
4 Therapie der Sepsis 54
Einleitung 54
Definition und Epidemiologie 54
Therapie der Sepsis 56
Herdsanierung 56
Antibiotikatherapie 56
Supportive Maßnahmen 57
Spezielle, adjunktive Sepsistherapie 58
Zusammenfassung 64
Literatur 64
5 Volumentherapie beim kritisch kranken Patienten 68
Verfügbare Volumenersatzstoffe 68
Ergebnisse von Metaanalysen und systematischen Reviews 71
Literatur 78
6 Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation 80
Einleitung 80
Surveillance nosokomialer Infektionen 80
Personalschulung 81
Allgemeine Präventionsempfehlungen 81
Spezielle Präventionsempfehlungen 82
Literatur 85
7 Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks nach Schädel-Hirn-Trauma 86
Einleitung 86
Pathomechanismus des Schädel-Hirn-Traumas 86
Der zerebrale Perfusionsdruck 87
Der intrakranielle Druck 87
Evidenzbasierte Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks 89
Weitere Therapieoptionen und aktuelle Therapietrends 91
Der mittlere arterielle Blutdruck als therapeutische Größe 92
Zusammenfassung und Abschluss bemerkungen 92
Literatur 93
8 Ernährung des kritisch kranken Patienten 96
Einleitung 96
Ziele der Ernährungstherapie 97
Frühzeitige enterale Ernährung 100
Enterale versus parenterale Ernährung 101
Immunonutrition 101
Zusammenfassung 103
Literatur 103
9 Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz 106
Herztransplantation 107
Hochrisiko-Myokardrevaskularisation 109
Hochrisiko-Klappenchirurgie 109
Implantation von Rechts- und/oder Linksherz-Unterstützungssystemen 110
Partielle linksventrikuläre Resektion 111
Implantation von Defibrillatoren 112
Biventrikuläre Stimulation 113
Dynamische Kardiomyoplastie 113
Passive Kardiomyoplastie 114
Myosplint 114
Xenotransplantation 114
Stammzelltherapie 115
Fazit und Ausblick 115
Literatur 117
10 Therapie des respiratorischen Versagens 122
Definition des respiratorischen Versagens 123
Nichtinvasive Beatmung 123
Invasive Beatmung 124
Adjuvante Therapie des respiratorischen Versagens 126
Zusammenfassung 129
Literatur 130
11 Regional - versus Allgemeinanästhesie 132
Einleitung 132
Probleme der Beurteilung von Studien nach evidenzbasierten Kriterien 132
Perioperativer Stress und resultierende Komplikationen der Organsysteme– Rationale für den Einsatz der rückenmarknahen Regionalanästhesie im Konzept der multimodalen Therapie 133
Rückenmarknahe Regionalanästhe sieverfahrenund Reduktion von Komplikationen der Organsysteme 135
Zusammenfassung 140
Literatur 141
12 Evidenzbasierte Medizin in der Anästhesiologie – Spielt die Art der Allgemeinanästhesie eine Rolle? 144
Literatur 150
13 Monitoring – Was ist wirklich wichtig? 152
Einleitung 152
Allgemeines 152
Monitoring der Organsysteme 154
Literatur 158
14 Postoperative Übelkeit und Erbrechen 164
Einleitung 164
Bedeutung der Evidence-Based Medicine für PONV 165
Pathophysiologie 166
Inzidenzen und Risikofaktoren 167
Modelle zur Risikoeinschätzung 171
Antiemetische Strategien 171
Risikoadaptierte Prophylaxe 174
Therapie von PONV 175
Zusammenfassung 175
Literatur 175
15 Airway Management 180
Einleitung 180
ASA-Closed-Claims-Analyse 180
Literatur 193
Stichwortverzeichnis 198

9 Chirurgische Optionen bei Herzinsuffizienz (S. 97-98)

Die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist aufgrund ihrer Häufigkeit (1–2% der Bevölkerung, pro Jahr ca. 80.000 Neuerkrankungen in Deutschland), der schlechten Prognose (5- Jahres-Überlebensrate <,40%, bei Patienten im NYHA-Stadium IV 6-Monats Überlebensrate 50%) und auch ihrer sozioökonomischen Effekte von größtem Interesse [38, 50, 53, 64, 78]. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund der stetig zunehmenden, älteren und multimorbiden Bevölkerung. Etwa 10% aller über 65jährigen leiden an chronischer Herzinsuffizienz, die in dieser Altersgruppe der häufigste Hospitalisierungsgrund ist [40].

Angesichts der begrenzten finanziellen Ressourcen sind Mediziner zunehmend gefordert, sich nicht nur über die Optimierung der Therapie der ihnen anvertrauten Patienten Gedanken zu machen, sondern auch über deren Kosten. Aus diesem Grund rücken immer mehr Kosten- Nutzen-Analysen in den Vordergrund [40, 78] – allerdings sind diese im Gesundheitssystem aus ethisch-moralischen Gründen äußerst schwierig. In den vergangenen Jahrzehnten wurden in der medikamentösen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz enorme Fortschritte erzielt. Die Indikation zur Therapie ist sowohl bei jedem symptomatischen Patienten als auch bei jedem asymptomatischen Patienten mit einer Ejektionsfraktion <,40% gegeben [43]. Neben der üblichen nicht-medikamentösen Therapie (Normalisierung des Körpergewichts und der Blutfettwerte, Salz- und Flüssigkeitsrestriktion, Verzicht auf Nikotin und Alkohol, adäquates körperliches Training) sind besonders große Fortschritte durch die Einführung der ACE-Hemmer erzielt worden, die heute die Basis der Herzinsuffizienztherapie darstellen.

Weiterhin kommen in Abhängigkeit vom NYHA-Stadium und der individuellen Symptomatik Diuretika und ?-Blocker zum Einsatz. Eine Überlegenheit der AT1-Rezeptor-Blocker gegenüber der ACE-Hemmer-Therapie ließ sich bislang nicht belegen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Vergrößerung des linken Vorhofes ist zur Senkung des Thromboembolierisikos eine Antikoagulation und ggf. eine antiarrhythmische Therapie mit ?-Blockern, Glykosiden oder Amiodaron indiziert.

Bei Patienten mit ventrikulären Herzrhythmusstörungen kommt v. a. Amiodaron zum Einsatz, ggf. ist die Indikation zur Implantation eines Defibrillators zu prüfen. Trotz der Weiterentwicklungen der medikamentösen Therapie handelt es sich bei der chronischen Herzinsuffizienz immer noch um eine progrediente Erkrankung, die im Endstadium zu chirurgischen Maßnahmen zwingt. Seit der ersten erfolgreichen Herztransplantation 1967 durch Christiaan Barnard hat sich diese Operation zur Therapie der Wahl bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz entwickelt. Aufgrund der mit dieser Therapie zwangsläufig verbundenen Komplikationen (z. B. Abstoßung und Infektion) und der immer größer werdenden Diskrepanz zwischen der Anzahl der Organspender und -empfänger sind in den letzten Jahren zunehmend andere Therapieformen entwickelt worden.

Das vorliegende Kapitel gibt einen Überblick über den derzeitigen Stand der chirurgischen Therapieoptionen bei terminaler Herzinsuffizienz und einen Ausblick über neue chirurgische Therapieverfahren. Zusätzlich sollen die beschriebenen Therapieverfahren überprüft werden, ob sie den Kriterien evidenzbasierter Medizin standhalten können. Hierbei sollen die Ergebnisse nach folgenden Kriterien bewertet werden [56]: ,

- Level I: Große, randomisierte Studien mit klaren Endpunkten, kleines Risiko eines falsch-positiven (?) oder falsch-negativen (?) Fehlers
- Level II: Kleine, randomisierte Studien mit unsicheren Ergebnissen, moderates bis hohes Risiko eines falsch-positiven (?) und/ oder falsch-negativen (?) Fehlers
- Level III: Nicht randomisierte Verlaufsbeobachtungen
- Level IV: Nicht randomisierte retrospektive Analysen und Expertenmeinungen
- Level V: Fallserien, nicht kontrollierte Studien und Expertenmeinungen