Akute und therapieresistente Depressionen (eBook)

Geleitwort 6
Vorwort zur 2. Auflage 8
Inhaltsverzeichnis 10
Autorenverzeichnis 12
Abkürzungen 16
I Definition und Ursachen von Therapieresistenz 17
1 Aktueller Stand und Perspektiven der Forschung (A.J. Rush) 19
1.1 Zum Problem der Therapieresistenz 20
1.1.1 Therapieresistenz in der Akuttherapie 20
1.1.2 Therapieresistenz in der Langzeittherapie 21
1.1.3 Klinische Relevanz der Definition für die Prävalenz 21
1.2 Forschungsstrategien und -schwerpunkte 23
1.2.1 Erarbeitung einer gemeinsamen Definition 23
1.2.2 Methoden der Kodierung 25
1.2.3 Definition eines adäquaten Therapieversuchs 26
1.2.4 Entwicklung von Messmethoden 27
1.2.5 Definition der Studienpopulation, Relevanz der Ein- und Ausschlusskriterien 29
1.2.6 Definition von Outcomeparametern 30
1.2.7 Studiendesign 30
1.3 Fazit 32
Literatur 33
2 Therapieresistenz unipolarer depressiver Erkrankungen: Häufigkeit, Prädiktoren, Risikofaktoren (H.-J. Möller) 37
2.1 Häufigkeit von Therapieresistenz auf Antidepressiva 38
2.2 Definition von Response mit Skalenmesswerten 43
2.3 Prädiktoren und Risikofaktoren 46
2.3.1 Diagnose und Komorbidität 46
2.3.2 Antidepressivadosierung und Therapiedauer 46
2.3.3 Psychopathologie und psychosoziales Umfeld 46
2.4 Methodik der Prädiktionsforschung 47
2.4.1 Biologische Prädiktoren 47
2.4.2 Pharmakogenetische Prädiktoren 48
2.5 Fazit 50
Literatur 50
3 Bedeutung prämorbider Persönlichkeitsstrukturen für die Entwicklung therapieresistenter Depressionen (H. Ebel, C. Algermissen, H. Saß) 55
3.1 Allgemeines 56
3.2 Persönlichkeitsmerkmale als Risiko- und Krankheitsindikatoren 57
3.3 Persönlichkeitsmerkmale als Prädiktoren des Behandlungsverlaufs 58
3.3.1 Dimensionale verlaufsprädiktive Aspekte bei Depressionen 59
3.3.2 Kategoriale verlaufsprädiktive Aspekte bei Depressionen 63
3.4 Persönlichkeitsmerkmale und therapieresistente Depression 71
3.5 Fazit 71
Literatur 73
4 Therapieresistenz und Patientennoncompliance (M. Linden) 77
4.1 Allgemeines 78
4.2 Behandlungsablehnung 79
4.3 Behandlungsbestimmung durch den Patienten 80
4.4 Behandlungsunregelmäßigkeit 81
4.5 Behandlungsinsistenz 82
4.6 Fazit 83
Literatur 83
5 Depression und Suizidalität als unerwünschte Arzneimittelwirkung (B. Müller-Oerlinghausen) 87
5.1 Daten des Spontanerfassungssystems der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 88
5.2 Neuroleptika 90
5.3 ß-Rezeptoren-Blocker 91
5.4 Fluorchinolone 92
5.5 Interferone 93
5.6 Fazit 93
Literatur 94
6 Organische Ursachen (F.M. Reischies) 95
6.1 Vorbemerkungen 96
6.2 Überblick 97
6.2.1 Depressive Teilsymptomatik bei Hirnschädigungssyndromen und degenerativen Hirnerkrankungen 98
6.2.2 Therapieresistenz bei Demenz 99
6.3 Pathogenetische Modelle 99
6.4 Diagnostik 101
6.5 Fazit 103
Literatur 103
7 Depressionen bei Abhängigkeitserkrankungen (M. Schäfer, A. Heinz) 107
7.1 Prävalenz 108
7.1.1 Alkoholabhängigkeit 108
7.1.2 Illegale Drogen 109
7.2 Einfluss der Komorbidität auf den Krankheitsverlauf 110
7.3 Einflüsse von Alkohol und illegalen Drogen auf den zentralen Stoffwechsel und psychopathologische Folgen des chronischen Missbrauchs 111
7.3.1 Alkohol 111
7.3.2 Heroin und Methadon 112
7.3.3 Kokain 112
7.3.4 Ecstasy 113
7.3.5 Amphetamine 113
7.3.6 Cannabis 114
7.3.7 Benzodiazepine und Barbiturate 114
7.3.8 Andere psychotrope Substanzen 115
7.4 Genetische Einflüsse 115
7.5 Depressionsbehandlung 115
7.5.1 Hinweise zur Diagnosestellung 115
7.5.2 Differenzialdiagnosen 116
7.5.3 Therapeutische Besonderheiten 116
7.6 Rückfallprophylaxe 118
Literatur 118
8 Komorbidität von Angst und Depression (M. Onken, A. Ströhle) 121
8.1 Spektrum der Angsterkrankungen 122
8.1.1 Phobische Störungen (ICD-10, F40) 123
8.1.2 Sonstige Angststörungen (ICD-10, F41) 123
8.1.3 Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10, F43.1) 124
8.1.4 Unterschwellige Angst- und Depressionssyndrome 124
8.2 Komorbidität 124
8.2.1 Epidemiologische Untersuchungen 125
8.2.2 Kategoriale vs. dimensionale Konzepte 126
8.2.3 Mögliche Gründe 127
8.2.4 Einfluss der Komorbidität auf die Symptomatik der depressiven Erkrankung 127
8.3 Therapieplanung 128
8.4 Fazit 129
Literatur 129
9 Depression in Schwangerschaft und Postpartum (D. Yaeger, L.L. Altshuler) 131
9.1 Prävalenz und Risikofaktoren 132
9.2 Antidepressive Pharmakotherapie während der Schwangerschaft 133
9.2.1 Maternales Risiko 133
9.2.2 Fetales Risiko 133
9.2.3 Behandlungsalternativen 137
9.3 Postpartum 137
9.3.1 Postpartummelancholie 137
9.3.2 Postpartumdepression 137
9.3.3 Postpartumpsychose 138
9.4 Antidepressive Pharmakotherapie im Postpartum 138
9.4.1 Untersuchungen bei stillenden Patientinnen 138
9.4.2 Behandlungsalternativen 139
Literatur 139
10 Strukturelle und funktionelle Bildgebung (P.W. Wang, T.A. Ketter) 143
10.1 Neuroanatomie affektiver Prozesse 144
10.2 Bildgebende Verfahren bei sekundären affektiven Störungen 146
10.2.1 Primäre versus sekundäre affektive Störungen 146
10.2.2 Strukturelle Bildgebung 147
10.2.3 Funktionelle Bildgebung 147
10.3 Bildgebende Verfahren bei primären affektiven Störungen 148
10.3.1 Strukturelle Bildgebung 148
10.3.2 PET- und SPECT-Studien 152
10.3.3 MRS-Studien 156
10.4 Fazit 157
Literatur 158
II Pharmakologische Grundlagen und Behandlungsmöglichkeiten 165
11 Auswahl des Antidepressivums anhand pharmakologischer Wirkprofile (W.E. Müller) 167
11.1 Unterschiedliche Wirkungsmechanismen ähnliche therapeutische Effekte 168
11.1.1 Initiale synaptische Verstärkung von Noradrenalin und/oder Serotonin als der wesentlichste gemeinsame Nenner 168
11.1.2 Von den alten nichtselektiven zu den neuen selektiven Wiederaufnahmehemmern 171
11.1.3 Heutige Rolle der MAO-Hemmer 173
11.1.4 Prasynaptische a2-Blockade als dualer Wirkungsmechanismus 173
11.2 Relevanz pharma kologischer Wirkungs- bzw. Nebenwirkungsprofile für die therapeutische Auswahl eines Antidepressivums 174
11.2.1 Pharmakologische Wirkungsmechanismen 174
11.2.2 Nebenwirkungsprofile 177
11.3 Fazit 178
Literatur 178
12 Klinisch-therapeutische Wahl des Antidepressivums und Optimierung einer laufenden Behandlung (G. Laux) 181
12.1 Auswahl des Antidepressivums unter klinischen Gesichtspunkten 182
12.2 Ausgangsbasis für eine Therapieoptimierung 183
12.3 Prinzipielle Strategien 184
12.3.1 Optimierung einer laufenden Behandlung 184
12.3.2 Umstellung (Switch) 185
12.3.3 Kombination mehrerer Antidepressiva 186
12.3.4 Augmentationstherapie 186
12.3.5 Kombination mit Psychotherapie 187
12.4 »Staging« der Antidepressiva- Nonresponse 187
12.5 Algorithmen und Stufenpläne 187
Literatur 188
13 Therapeutisches Drugmonitoring zur Therapieoptimierung (S. Härtter, C.Hiemke) 189
13.1 Vorbemerkungen 190
13.2 Theoretischer Nutzen von TDM 190
13.3 Evidenz des Nutzens von TDM 191
13.3.1 Nichtansprechen bei Überdosierung 192
13.3.2 Nichtansprechen bei Unterdosierung 193
13.3.3 Ursachen der Über- und Unterdosierung 193
13.3.4 Pharmakokinetische Augmentierung 195
13.4 Praktische Durchführung von TDM 195
13.4.1 Anforderung 195
13.4.2 Blutentnahme 195
13.4.3 Analyse Blutspiegelmessungen im Labor 196
13.4.4 Befundung der Laborergebnisse 197
13.4.5 Umsetzung der TDMErgebnisse in die Therapie 197
13.5 Fazit 197
Literatur 199
14 Antidepressive Monotherapie (A. Cipriani, C. Barbui, C. Baethge, H. Wilder, J. Geddes) 201
14.1 Vorbemerkungen 202
14.2 Wissenschaftliche Datenlage 202
14.2.1 Randomisierte kontrollierte Studien 204
14.2.2 Cross-over-Studien 205
14.2.3 Nicht randomisierte Studien 206
14.3 Fazit 207
Literatur 208
15 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bei therapieresistenten und schweren Depressionen (A. Pfennig, M. Bauer, C. Baethge) 211
15.1 Eigenschaften der SSRI 212
15.2 Wirksamkeit im Vergleich zu TZA 214
15.3 SSRI bei therapieresistenten Depressionen 215
15.3.1 Dosisoptimierung und Behandlungsverlängerung 215
15.3.2 Umstellung von TZA auf SSRI 215
15.3.3 Umstellung auf einen anderen SSRI 216
15.3.4 Zusammenfassende Bewertung 216
15.4 SSRI und Suizidalität 217
15.5 Fazit 217
Literatur 218
16 Monoaminoxidase-Hemmstoffe (I. Anghelescu) 221
16.1 Theoretischer Hintergrund 222
16.2 Indikationen 223
16.3 Anwendungsmöglichkeiten und Wirksamkeit 224
16.3.1 Hochdosisbehandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern 225
16.3.2 Kombinationsbehandlung 227
16.4 Nebenwirkungen 229
16.5 Fazit 231
Literatur 231
17 Antidepressivakombinationen (P. Mavrogiorgou, G. Juckel) 233
17.1 Voraussetzungen und Indikationen 234
17.2 Einzelne Antidepressivakombinationen 235
17.2.1 Trizyklika und Tetrazyklika 235
17.2.2 Trizyklika oder Tetrazyklika und SSRI 235
17.2.3 Trizyklika oder Tetrazyklika und MAOH 236
17.2.4 Trizyklika und Venlafaxin 237
17.2.5 Verschiedene SSRI 237
17.2.6 SSRI und MAOH 238
17.2.7 SSRI und Trazodon 238
17.2.8 SSRI und Venlafaxin 238
17.2.9 SSRI und NaSSA 239
17.2.10 SSRI und NRI 240
17.2.11 SSRI und Bupropion 240
17.3 Verschiedene Augmentationsstrategien 240
17.3.1 Buspironaugmentation 241
17.3.2 Experimentelle Augmentationsstrategien 241
17.4 Fazit 242
Literatur 243
18 Augmentationsbehandlung mit Lithium (M. Bauer, M. Trendelenburg, T. Bschor) 245
18.1 Vorbemerkungen 246
18.2 Wirksamkeit in der Akuttherapie 247
18.2.1 Offene Studien 247
18.2.2 Kontrollierte Studien 249
18.3 Wirksamkeit in der Erhaltungstherapie 251
18.4 Responseprädiktion 252
18.5 Wirkmechanismus 252
18.6 Vergleichende Studien mit anderen antidepressiven Therapieformen 253
18.7 Praktische Durchführung der Lithiumaugmentation und mögliche Nebenwirkungen 254
18.8 Fazit 255
Literatur 255
19 Adjuvante Schilddrüsenhormonbehandlung (M. Bauer, U. Köberle, P.C. Whybrow) 259
19.1 Physiologische Bedeutung der Schilddrüsenhormone 260
19.2 Schilddrüsenfunktion und psychiatrische Erkrankungen 260
19.2.1 Ein. uss antidepressiver Therapie auf die Schilddrüsenfunktion 262
19.2.2 Zusammenhang zwischen HPT-Achse und Outcome 262
19.3 Therapiemöglichkeiten 262
19.3.1 Studien mit Trijodthyronin (T3) 262
19.3.2 Studien mit L-Thyroxin (L-T4) 263
19.3.3 T3 oder L-T4 oder Kombination aus beiden? 269
19.4 Hypothesen zum Wirkmechanismus 270
19.5 Praktische Durchführung, Nebenwirkungen und Kontrolluntersuchungen der L-T4- Hochdosisbehandlung 272
19.6 Fazit 274
Literatur 274
20 Kombinationen von Antidepressiva mit Neuroleptika und Benzodiazepinen (P. Mavrogiorgou, G. Juckel) 279
20.1 Antidepressiva plus Neuroleptika 280
20.1.1 Behandlung wahnhafter Depressionen 280
20.1.2 Therapieresistente Depressionen 282
20.1.3 Fazit 283
20.2 Antidepressiva und Benzodiazepine 284
20.2.1 Benzodiazepin-Monotherapie 284
20.2.2 Kombination von Benzodiazepinen mit Antidepressiva 285
20.2.3 Fazit 285
Literatur 286
21 Antikonvulsiva (F. Seemüller, H. Grunze) 289
21.1 Was man von der Epileptologie lernen kann 290
21.2 Theoretischer Hintergrund 290
21.3 Effekte von Antikonvulsiva auf Neurotransmittersysteme 291
21.4 Studien zur antidepressiven Wirksamkeit von Antikonvulsiva 292
21.4.1 Valproat 292
21.4.2 Carbamazepin 292
21.4.3 Lamotrigin 293
21.5 Antikonvulsiva bei therapieresistenten Depressionen 293
21.5.1 Carbamazepin 294
21.5.2 Lamotrigin 295
21.6 Praktische Hinweise 296
21.6.1 Carbamazepin 296
21.6.2 Lamotrigin 296
21.7 Fazit 296
Literatur 297
22 Akzeleration der Antidepressivaresponse und Augmentation mit Pindolol (F. Artigas, A. Adell, P. Celada) 301
22.1 Vorbemerkungen 302
22.2 Zentrales Serotonin- (5-HT-)System 303
22.2.1 Funktion der 5-HT1AAutorezeptoren beim antidepressiven Effekt 304
22.2.1 5-HT1A-Autorezeptor- Blockade als Möglichkeit der Wirkungsverbesserung 306
22.3 Pindolol: klinische Daten 307
22.3.1 Pindololdosierung und 5-HT1ARezeptor- Besetzung 310
22.3.2 Ist Pindolol ein 5-HT1ARezeptor- Antagonist? 310
22.4 Fazit 311
Literatur 311
23 Östrogen und Testosteron (H. Ernst, H.S. Silverman, N.L. Rasgon) 315
23.1 Steroidhormone 316
23.1.1 Endokrine Regelkreise 316
23.1.2 Neurobiologische Grundlagen 317
23.1.3 Zeitliche Schwankungen der Blutspiegel gonadaler Hormone 318
23.2 Therapiestudien 319
23.2.1 Östrogenmonotherapie bei Frauen 319
23.2.2 Östrogenaugmentation bei Frauen 321
23.2.3 Testosteronbehandlung bei Männern 323
23.2.4 Testosteronbehandlung bei Frauen 325
Literatur 327
24 Augmentation mit Psychostimulanzien (B. Woggon) 329
24.1 Theoretischer Hintergrund 330
24.2 Aktueller Kenntnisstand 330
24.3 Praktische Durchführung 331
24.3.1 Indikationsstellung 331
24.3.2 Zur Verfügung stehende Substanzen 331
24.3.3 Dosierung 332
24.3.4 Dauer und Kombinierbarkeit 333
24.3.5 Nebenwirkungen 333
24.3.6 Maßnahmen bei Wirkungsverlust 335
24.4 Fazit 335
Literatur 335
25 Dopaminagonisten (M.R. Lemke) 337
25.1 Dopamin und Depression 338
25.2 Präklinische und klinische Befunde 340
25.3 Einsatz bei therapieresistenter Depression 341
25.4 Fazit 343
Literatur 343
26 Bipolare Depressionen (T. Bschor, M. Bauer) 345
26.1 Unterschiede zwischen uni- und bipolaren Depressionen 346
26.1.1 Krankheitsimmanente Unterschiede 346
26.1.2 Behandlungsassoziierte Unterschiede 347
26.2 Behandlung der nichttherapieresistenten bipolaren Depression 347
26.2.1 Pharmakologische Behandlung 347
26.2.2 Nichtpharmakologische Behandlung 351
26.3 Behandlung der therapieresistenten bipolaren Depression 351
26.3.1 Stufe 1 352
26.3.2 Stufe 2 352
26.3.3 Stufe 3 353
26.3.4 Stufe 4 354
26.3.5 Erhaltungstherapie 355
26.4 Fazit 356
Literatur 356
III Nichtpharmakologische Behandlungsmöglichkeiten 361
27 Elektrokrampftherapie (H.W. Folkerts, D.Eser, T.C. Baghai) 363
27.1 Behandlungshäufigkeit 364
27.2 Wirkmechanismen 364
27.3 Stimulusdosierung 365
27.3.1 Stimulusdosierung bei unilateraler EKT 366
27.3.2 Stimulusdosierung bei bilateraler EKT 368
27.4 Indikationen 368
27.5 Studienergebnisse zur Wirksamkeit 369
27.5.1 Depressive und therapieresistente depressive Erkrankungen 369
27.5.2 Spezielle Subtypen depressiver Erkrankungen 370
27.5.3 Besondere Patientengruppen 371
27.6 Kontraindikationen 372
27.7 Risiken und Nebenwirkungen 373
27.7.1 Mortalität 373
27.7.2 Verschiedene leichtere und schwerer wiegende Nebenwirkungen 373
27.7.3 Kognitive Störungen 373
27.8 Praktische Durchführung 374
27.8.1 Elektrodenplatzierung 374
27.8.2 Stimulusdosierung 375
27.8.3 Anfallsdauer und therapeutischer Erfolg 377
27.8.4 Augmentation der Krampfauslösung 377
27.8.5 EEG als Qualitätsmarker 378
27.8.6 Kombination mit Psychopharmakotherapie 378
27.8.7 Behandlungshäufigkeit und -dauer 380
27.9 Rückfallverhütung nach erfolgreicher EKT 382
27.10 Fazit 382
Literatur 383
28 Repetitive transkranielle Magnetstimulation (F. Padberg, G. Juckel) 389
28.1 Vorbemerkungen 390
28.2 Technische Grundlagen 391
28.3 Tier- und humanexperimentelle Grundlagenbefunde 392
28.3.1 Verhaltenseffekte 392
28.3.2 Neurotransmission 392
28.3.3 Neuroendokrine Effekte 393
28.3.4 Modulation von Stimmung und Emotion 393
28.3.5 Funktionelle Bildgebung 393
28.4 Klinische Studien 394
28.4.1 Offene Pilotstudien 394
28.4.2 Studien zu neurobiologischen Effekten 394
28.4.3 Kontrollierte klinische Studien zur Wirksamkeit bei Major Depression 395
28.4.4 Vergleichsstudien mit EKT 397
28.5 Magnetokonvulsionstherapie 398
28.6 Sicherheitsaspekte 398
28.7 Prädiktion des Ansprechens auf rTMS 400
28.7.1 Bildgebungsstudien 400
28.7.2 Neurophysiologische und neuropsychologische Variablen 400
28.7.3 Klinische Parameter 400
28.8 Offene Fragen und Fazit 401
Literatur 403
29 Schlafentzug und Schlafphasenvorverlagerung (D. Riemann, U. Voderholzer, M. Berger) 409
29.1 Allgemeine Grundlagen 410
29.2 Theoretische Modelle 412
29.3 Studien zur Phase-Advance- Strategie 415
29.4 Praktische Durchführung 417
29.5 Fazit 417
Literatur 417
30 Lichttherapie (A. Mackert, B. Steinacher) 421
30.1 Saisonal abhängige Depressionen 422
30.1.1 Epidemiologie 423
30.1.2 Pathophysiologie 423
30.2 Lichttherapeutische Behandlung 424
30.2.1 Praktische Durchführung 424
30.2.2 Effektivität 424
30.2.3 Nebenwirkungen und Kontraindikationen 425
30.3 Lichttherapie bei nicht saisonal ausgeprägten Depressionen 425
30.4 Pharmakotherapeutische Alternativen bei SADPatienten 427
30.5 Therapieresistenz und Rezidivneigung 429
30.6 Eigene Erfahrungen 429
Literatur 431
31 Interpersonelle Psychotherapie (P. Dykierek, E. Schramm) 435
31.1 Vorbemerkungen 436
31.2 Allgemeine Grundlagen 437
31.3 IPT für stationär behandlungsbedürftige Depressive (IPT-S) 438
31.4 Erhaltungs- (oder Maintenance-)Therapie (IPT-M) 439
31.5 IPT bei Dysthymie (IPT-D) 440
31.6 Interpersonal Reconstructive Therapy (IRT) 441
31.7 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) 443
31.8 Fazit 445
Literatur 446
32 Kognitive Verhaltenstherapie (M. Hautzinger) 449
32.1 Kognitivverhaltenstheoretisches Verständnis von Depressionen 450
32.2 Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen 451
32.2.1 Rahmenbedingungen und Basiselemente 452
32.2.2 Positive Erfahrungen, Aktivitätsaufbau, Strukturierung 452
32.2.3 Kompetenzen, instrumentelle Fertigkeiten, Interaktionsverhalten 453
32.2.4 Kognitive Therapieelemente 454
32.3 Wirksamkeit und Indikation 456
32.4 Merkmale einer wirksamen Psychotherapie bei chroni. zierten Depressionen 457
Literatur 458
33 Psychosoziale Faktoren (M. Wolfersdorf, A. Heindl, B. Schuh, J. Kornacher, U. Rupprecht, F. Keller) 461
33.1 Auswirkungen von Therapieresistenz auf das psychosoziale Funktionsniveau 462
33.2 Psychosoziale Risikofaktoren für Therapieresistenz und Chroni. zierung 462
33.3 Psychosoziale Faktoren im klinischen Alltag 464
33.4 Therapeutische Aspekte 464
33.5 Arbeitsfähigkeit, Rehabilitation, vorzeitige Berentung 467
33.6 Selbsthilfegruppen 469
Literatur 469
IV Strategien im Gesamtbehandlungsplan 473
34 Algorithmusgestützte Behandlung (A.J. Rush) 475
34.1 Vorbemerkungen 476
34.2 Therapieleitlinien und -algorithmen 477
34.2.1 Definition 477
34.2.2 Grundprinzipien und Limitierungen 478
34.2.3 Entwicklungsgrundlagen 478
34.2.4 Probleme bei der Implementierung 480
34.3 Definition des Therapieziels 481
34.4 Wirksamkeit von leitlinien- und algorithmusgestützter Depressionsbehandlung 482
34.4.1 Studien aus dem primärärztlichen Versorgungsbereich 482
34.4.2 Studien aus dem psychiatrischen Versorgungsbereich 483
34.5 Fazit 488
Literatur 488
35 Algorithmusgestützte Behandlung stationärer Patienten: das Berliner Algorithmusprojekt (M. Adli, K. Wiethoff, T.C. Baghai, M. Bauer) 493
35.1 Vorbemerkungen 494
35.2 Definition von Therapiealgorithmen 495
35.3 Das Berliner Algorithmusprojekt 496
35.4 TMAP und STAR*D 500
35.5 Weitere Algorithmusprojekte 501
35.6 Fazit 501
Literatur 502
36 Langzeitbehandlung und Suizidprävention bei rezidivierenden unipolaren Depressionen (T. Bschor, W. Felber) 505
36.1 Rezidivneigung 506
36.2 Abschnitte der Depressionsbehandlung 506
36.2.1 Erhaltungstherapie 507
36.2.2 Prophylaktische Therapie 510
36.3 Suizidprävention 513
36.3.1 Clozapinbehandlung 514
36.3.2 Lithiumbehandlung 514
36.4 Fazit 514
Literatur 515
37 Rezidivierende kurze depressive Episoden und Rapid Cycling (S. Kasper, L. Pezawas) 519
37.1 Rezidivierende kurze depressive Episoden 520
37.1.1 Epidemiologie 520
37.1.2 Diagnose und Differenzialdiagnose 521
37.1.3 Symptomatologie 521
37.1.4 Behandlung 522
37.2 Rapid Cycling 523
37.2.1 Definition 523
37.2.2 Studienergebnisse und Behandlungsempfehlungen 524
Literatur 525
V Zukunftsperspektiven 528
38 Modulation von Peptidrezeptoren (F. Tracik, K. Lieb, M. Bauer, A. Ströhle) 529
38.1 Kortikotropin-releasing- Hormon 530
38.1.1 CRH und HPA-System bei affektiven Störungen 531
38.1.2 Sind CRH-Antagonisten eine therapeutische Option? 533
38.1.3 Zukunftsperspektiven 533
38.2 Substanz P 533
38.2.1 Substanz P und NK-1- Rezeptor-Expression bei affektiven Störungen 534
38.2.2 Sind SP-Rezeptor- Antagonisten wirksame Antidepressiva? 534
38.2.3 Wie wirken SP-Rezeptor- Antagonisten? 535
38.2.4 Zukunftsperspektiven 536
38.3 Vasopressin 536
38.3.1 Physiologie 536
38.3.2 Welche Rolle spielt Vasopressin bei der Depression? 537
38.3.3 Zukunftsperspektiven 537
38.4 Fazit 537
Literatur 538
39 Neuroaktive Steroide A. Ströhle 541
39.1 Synthese neuroaktiver Steroide 542
39.2 Nichtgenomische Effekte 544
39.3 Verhaltensaktivität 545
39.4 Zukunftsperspektiven 546
Literatur 547
40 Molekulare Aspekte antidepressiver Therapien: Signaltransduktionskaskaden und Gentranskriptionsmechanismen (J. Thome, R.S. Duman, F.A. Henn) 551
40.1 Theoretischer Hintergrund 552
40.1.1 Intrazelluläre Signaltransduktion 552
40.1.2 Transkription und Expression von Zielgenen 553
40.1.3 Veränderungen der neuronalen Plastizität 554
40.1.4 Veränderungen auf Verhaltensebene 556
40.2 Forschungsbefunde 556
40.2.1 Neurotrophe Faktoren 556
40.2.2 Synaptische Vesikelproteine 557
40.2.3 Neuroneogenese 557
40.3 Zukunftsperspektiven 557
Literatur 558
41 Neuroprotektive Effekte der Antidepressiva und Mood Stabilizer (M. Tseng, L.T. Young) 559
41.1 Theoretischer Hintergrund 560
41.2 Neuroprotektive Effekte von Antidepressiva 560
41.3 Molekulare Pharmakologie von Mood Stabilizern 562
41.4 Zukunftsperspektiven 564
Literatur 564
42 Vagusnervstimulation (T.E. Schläpfer) 567
42.1 Grundlagen 568
43.2 Theoretische Überlegungen zur Vagusnervstimulation in der Depressionsbehandlung 570
42.3 Bisherige Ergebnisse 570
42.4 Diskussion 572
42.5 Zukunftsperspektiven 572
Literatur 573
43 Psychochirurgie und Tiefenhirnstimulation (G. Juckel, C. Winter, F. Padberg) 575
43.1 Depression und Hirnkreisläufe 576
43.2 Moderne Psychochirurgie 577
43.3 Tiefenhirnstimulation als neue Dimension für die Depressionsbehandlung 579
43.4 Zukunftsperspektiven 581
Literatur 582
44 Responseprädiktion durch Genotypisierung (J. Kirchheiner, J. Sasse, J. Brockmöller) 585
44.1 Vorbemerkungen 586
44.2 Genetische Polymorphismen im Bereich der Pharmakokinetik 587
44.3 Genetische Variabilität auf Seiten der Pharmakodynamik 592
44.4 Pharmakogenetische Diagnostik in der Arzneitherapie 597
44.5 Pharmakogenetisch begründete Therapieempfehlungen 597
44.6 Genotypisierung vs. therapeutisches Drugmonitoring und Phänotypisierung 600
44.7 Genotypisierung am Krankenbett: »Lab-on-achip « 601
44.8 Zukunftsperspektiven 601
Literatur 602
VI Praktische Behandlungsaspekte 606
45 Antidepressiva-Übersicht für die klinische Praxis A. Berghöfer, M. Adli, M. Bauer 607
45.1 Klassifikation der Antidepressiva 608
45.2 Pharmakologie der Antidepressiva 608
45.3 Pflanzliche Wirkstoffe 619
45.4 Leitlinien und Therapieempfehlungen 619
Literatur 619
Farbtafel 621
Sachwortverzeichnis 623

27 Elektrokrampftherapie (H.W. Folkerts, D.Eser, T.C. Baghai) (S. 348-349)

Das Hauptindikationsgebiet der Elektrokrampftherapie (auch Elektrokonvulsionstherapie, im Folgenden kurz »EKT« genannt) sind sog. therapieresistente (pharmakotherapieresistente) Depressionen. Die Wirksamkeit der EKT bei pharmakotherapieresistenten Depressionen liegt zwischen 50 und 75% in Abhängigkeit vom Grad der Therapieresistenz. Sie nimmt – im Gegensatz zu anderen Behandlungsformen – mit steigendem Alter nicht ab. Durch eine individuelle auf den einzelnen Patienten bezogene Durchführung der EKT kann die Wirksamkeit verbessert und die Verträglichkeit gesteigert werden. Nach Beendigung der EKT-Serie bedarf es einer (medikamentösen) Erhaltungstherapie, wobei in vielen Fällen Kombinationen zwischen Antidepressiva und sog. Mood-Stabilizern erforderlich sind. Bei einzelnen Patienten besteht auch die Indikation zu einer Erhaltungs-EKT-Serie (in Kombination mit Pharmakotherapie).

27.1 Behandlungshäufigkeit

Die EKT hat in den letzten Jahren international sowie auch national wieder an klinischer Bedeutung gewonnen (Fink 2001a). So stieg die Anzahl der in den USA behandelten Patienten von ca. 33.000 im Jahr 1980 auf ca. 100.000 Patienten im Jahr 2000. In Deutschland war ebenfalls eine leichte Zunahme des EKT-Einsatzes zwischen 1992 und 1994 (von 895 auf 1050, im Mittel wurden 985 Patienten pro Jahr behandelt) zu verzeichnen Müller et al. 1998).

Die gleiche Beobachtung konnte an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität München gemacht werden. In den Jahren 1995 bis 2002 fand eine Verdoppelung der mit einer EKT behandelten Patientenzahlen statt, hierbei ist allerdings die selektivere Zuweisung von Patienten aus Krankenhäusern der Region zu berücksichtigen. Im Jahr 2002 wurden z. B. 4,34% aller stationären psychiatrischen Patienten mit einer EKT behandelt, eine Rate, die allerdings immer noch deutlich unter der in nordeuropäischen Ländern berichteten liegt.

In Österreich wird die EKT ebenfalls seltener eingesetzt. An der Wiener Universitätsklinik erhielten 2,87% der stationären Patienten zwischen 1994 und 1995 eine EKT (Tauscher et al. 1997; Frey et al. 2001b).

Genaue Zahlen für ganz Deutschland sind nicht bekannt. Die Anzahl der in Deutschland mit EKT behandelten Patienten dürfte aber ebenfalls leicht gestiegen sein; die Anzahl wird vorsichtig mit ca. 1500–2000 Patienten/Jahr geschätzt. Die Gründe für den Anstieg der mit EKT behandelten Patienten sind vielfältig. Ein wichtiger Aspekt diesbezüglich ist, dass es trotz aller Fortschritte der Pharmakotherapie als auch der Psychotherapie nach wie vor einen, wenn auch begrenzten, Anteil an Patienten gibt, die von den bekannten übrigen Therapiemaßnahmen nicht profitieren und bei denen die Elektrokrampftherapie dann dringlich zu erwägen ist. Die EKT stellt bei richtiger Indikation die am schnellsten und häufigsten wirksame Therapieform dar; dies gilt in besonderem Maße für therapieresistente, vor allem pharmakotherapieresistente Depressionen (Folkerts 1999, 2000; American Psychiatric Association 2001; Abrams 2002a).

27.2 Wirkmechanismen

Eine umfassende Erklärung der Wirkmechanismen der EKT ist bei heutigem Wissenstand nach wie vor nicht möglich und daher Gegenstand intensiver Forschung (Fink 2001a; Wahlund u. von Rosen 2003; Scharfetter et al. 2004). Dies ist jedoch nicht verwunderlich, wenn man bedenkt, dass es bisher kein umfassendes neurobiologisches Erklärungsmodell der depressiven, manischen und katatonen Syndrome gibt. Es wurden allerdings zahlreiche Modelle zum antidepressiven und antikatatonen Wirkmechanismus der EKT entwickelt.

Gesichert ist die Modulation der Neurotransmitterfreisetzung von Dopamin, Serotonin und Noradrenalin durch EKT (Fochtmann 1994; Wahlund u. von Rosen 2003). Zudem kommt es zu Veränderungen von Rezeptoren der Neurotransmitter (â-Rezeptoren 5-HT2-Rezeptoren, 5-HT1A-Rezeptoren, NMDA-Rezeptoren) (Newman et al. 1998; Rosen et al. 2003). Allerdings sind die bisher publizierten Befunde teilweise widersprüchlich. Es gab z. B. Berichte sowohl über eine erhöhte (Mann 1998; Newmann et al. 1998) als auch über eine verminderte Aktivität der präsynaptischen 5- HT1A-Rezeptoren nach EKT (Gur et al. 2002). Neuere Befunde im Tiermodell weisen auch auf eine Erhöhung der Aktivität von 5-HT3-Rezeptoren nach einer EKT-Behandlung hin (Ishihara u. Sasa 2001).

Es gibt Hinweise, dass EKT den im Rahmen der Depression gestörten kortikalen Glutamat- Glutamin-Metabolismus normalisiert (Pfeiderer et al. 2003). Beschrieben ist eine Zunahme von neurotrophen Faktoren: brain derived neurotrophic factor (BDNF), neurotrophin-3 (NT-3), nerv growth factor (NGF), glial cell derived neurotrophic factor (GDNF), broblast growth factor 2 (FGF2). Tierexperimentell konnte ähnlich wie nach einer antidepressiven Pharmakotherapie auch nach einer EKT-Serie als Zeichen einer vermehrten Proteinproduktion eine Induktion der Messenger-Ribonukleinsäure (mRNA) für BDNF (Nibuya et al. 1995) sowie für NGF und FGF2 vor allem im frontalen Kortex gezeigt werden (Kondratyev et al. 2001). Zusätzlich wurden Veränderungen im Bereich der Gene bzw. der Transkriptionsfaktoren (Altar et al. 2004) beschrieben. Weiterhin gibt es aus den letzten Jahren neue Erkenntnisse zur Neuroplastizität im Hippocampus mit einer Moosfasersprossung und Befunden zur Neurogenese (»Geburt neuer Neurone«). Insbesondere diese Befunde verdienen Beachtung. Falls es sich bestätigen würde, dass durch EKT (nicht aber durch andere Behandlungen wie durch Psychopharmaka) neue Neurone entstehen, wäre dies von besonderer Bedeutung.

Auch konnte mit SPECT-Untersuchungen (Single-Photon-Emissions-Computertomographie) festgestellt werden, dass die Blutperfusion (CBF, cerebral blood flow) im rechten Temporallappen und beidseits im parietalen Kortex nach EKT bei Patienten mit majorer Depression zunahm (Mervaala et al. 2001). Es wurde gezeigt, dass der CBF nach einem generalisierten Anfall zunächst ansteigt; die Erhöhung der Krampfschwelle ist dann jedoch mit einer Erniedrigung des zerebralen Blutflusses assoziiert (Duncan 1992). Vor allem bei unilateraler Stimulusapplikation rechts wurde der Therapieerfolg der EKT mit dem Ausmaß der Änderung der Krampfschwelle im Verlauf der EKT-Serie assoziiert (Sackeim 1999). Dieser antikonvulsive Effekt der EKT wird auf die Erhöhung der GABAergen Neurotransmission zurückgeführt.

Eine reduzierte kortikale GABA-Konzentration bei depressiven Patienten konnte durch EKT erhöht werden (Mervaala et al. 2001; Sanacora et al. 2003). Nicht der Krampfanfall selbst, sondern die postiktale Suppression bzw. die inhibitorische Gegenregulation des Gehirns spielt möglicherweise für die therapeutische Wirkung der EKT mit eine Rolle.

Schließlich ist auch der Einfluss der EKT auf verschiedene Hormonsysteme, z. B. auf die Hypothalamus- Hypophysen-Nebennieren-(HPA-)Achse, und der Zusammenhang zum therapeutischen Ansprechen noch nicht abschließend geklärt. Durch eine EKT werden zunächst akut die ACTH- und Kortisolsekretion erhöht, im weiteren Verlauf einer Behandlungsserie kommt es dann aber zu einer Downregulierung der HPA-Achse.

Eine umfangreiche Darstellung des aktuellen Wissensstands ist bei Scharfetter et al. (2004) zu finden. Eine abschließende Bewertung, welche der oben genannten Wirkprinzipien (einzeln oder auch in Kombination miteinander) tatsächlich für die nachweisbare Wirkung der EKT von Bedeutung sind, steht aber noch aus.