Der ärztliche Abrechnungsbetrug (eBook)

Vorwort 6
Inhaltsverzeichnis 8
Abkürzungsverzeichnis 14
Literaturverzeichnis 18
A. Gesetzliche Krankenversicherung 23
I. Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten 23
II. Anspruch des Versicherten 24
III. Die Kassen 25
IV. Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung 26
V. Formen der vertragsärztlichen Praxisausübung 27
VI. Pflichten des Vertragsarztes 30
VII. Organisation der Vertragsärzte 33
VIII. Abrechnungsregelungen 33
IX. Die Gesamtvergütung 35
X. Prüfung der Abrechnung 41
XI. Abrechnung der KV gegenüber der Kasse 49
B. Die private Krankenversicherung 53
I. Wesentliche Grundsätze der Privatliquidation 53
II. Die privaten Kostenträger 59
C. Kategorien der Begehungsweisen und Beispiele 61
I. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 61
II. Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütungen im Gesamtvertrag und HVV 63
III. Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen 65
IV. Arzt im verdeckten Anstellungsverhältnis 65
V. Abrechnung unwirtschaftlicher bzw. medizinisch nicht notwendiger Leistungen 66
VI. Fehlende Weitergabe von Zuwendungen 67
VII. Honorarverzicht 69
VIII. Fehlende Minderung nach § 6 a GOÄ 70
IX. Nichtbeachtung des Zielleistungsprinzips 71
D. Materiellrechtliche Problematiken der GKV- Kategorien 73
I. Abrechnung einer nicht erbrachten Leistung 74
II. Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütungen 80
III. Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVV 84
IV. Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen 89
V. Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis 98
VI. Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 113
VII. Keine Weitergabe von Zuwendungen 126
VIII. Exkurs: Unwirtschaftliche Verordnungsweise 133
E. Materiellrechtliche Problematiken der Privatliquidation 139
I. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 140
II. Nicht persönlich erbrachte Leistungen 143
III. Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis 154
IV. Abrechnung medizinisch nicht notwendiger Leistungen 163
V. Keine Weitergabe von Zuwendungen 167
VI. Honorarverzicht VI. Honorarverzicht 169
VII. Fehlende Minderung nach § 6 a GOÄ 171
VIII. Nichtbeachtung des Zielleistungsprinzips 173
F. Strafverfahren wegen Abrechnungsbetruges 175
I. Geltung des allgemeinen Strafprozessrechts 175
II. Ermittlungsverfahren 175
III. Zwischenverfahren 213
IV. Hauptverfahren 218
V. Rechtsfolgen 227
Sachverzeichnis 233

A. Gesetzliche Krankenversicherung (S. 1-3)

I. Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten

Die Tätigkeit des Vertragsarztes ist nicht öffentlicher Dienst, auch wenn der Vertragsarzt mit der Behandlung der krankenversicherten Patienten in die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe eingebunden ist. Er wird zwar durch die Zulassung in ein subtil organisiertes öffentlich-rechtliches System einbezogen und verpflichtet, GKV-Patienten zu behandeln, bleibt aber letztlich Freiberufler. Im Vergleich zur Behandlung und Liquidation des Privatpatienten ist der Leistungsaustausch bei der vertragsärztlichen Leistung durch eine deutlich größere Bandbreite von Normen gekennzeichnet.

In aller Kürze lässt sich das System so zusammenfassen, dass der Vertragsarzt die ihn aufsuchenden GKV-Patienten gegen Vorlage der Krankenversicherungskarte (früher: Krankenschein) behandelt, ohne dass die Patienten aus dem dadurch geschlossenen Vertrag mit dem Arzt diesem gegenüber zahlungspflichtig wären. Seine Leistungen rechnet der Arzt am Quartalsende gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unter Beachtung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), des Bundesmantelvertrages für Ärzte (BMV-Ä), der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB V und des Gesamtvertrags ab. Die KV prüft die Abrechnung des Arztes in verschiedenen Stufen und leitet sie sodann der Krankenkasse (Kasse) zu, die ihrerseits verschiedene weitere Prüfungsmöglichkeiten hat. Danach gleicht die Kasse die Honorarforderung mit einer Gesamtvergütung an die KV aus. Die KV verteilt diese Gesamtvergütung nach dem jeweils geltenden und je nach KV-Bezirk unterschiedlichen Honorarverteilungsvertrag (HVV) an die Vertragsärzte. Behandlungs- und Vergütungsweg sind also bei der GKV entkoppelt.

II. Anspruch des Versicherten

Der Patient hat gegenüber der Kasse, bei der er versichert ist, einen Anspruch auf Sach- und Dienstleistung, § 2 Abs. 2 SGB V. Derzeit gibt es in Deutschland etwa 62 Millionen GKV-Pflichtversicherte und knapp 9 Millionen freiwillig Versicherte3. Primär geht das Gesetz in der GKV von der Gewährung der medizinischen Versorgung in natura und damit von der Sachleistung aus, nicht von der gleichfalls nach § 13 Abs. 2 SGB V eingeräumten Kostenerstattung. Wegen dieses Sachleistungsprinzips ist die Kasse Schuldnerin einer ärztlichen Krankenbehandlung im Sinne der §§ 11, 27, 28 SGB V. Für die Erfüllung dieser Verpflichtung bedient sie sich der KV und ihrer Mitglieder, der Vertragsärzte, §§ 69 ff. SGB V. Kasse, KV und Vertragsärzte wirken für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen, § 72 Abs. 1 SGB V, wobei der Auftrag zur entsprechenden Sicherstellung bei der KBV und den KVen liegt, vgl. § 75 Abs. 1 SGB V. Zwischen Versichertem und zugelassenem Vertragsarzt besteht zusätzlich ein ärztlicher Behandlungsvertrag. Die Rechtsprechung geht von einem zivilrechtlichen, Teile der Literatur von einem öffentlich-rechtlichen Charakter dieses Vertrages aus.

Die Kostenerstattung ist eine Alternative, die der Kassenpatient aktiv wählen muss und an die er ein Jahr gebunden ist, vgl. § 13 Abs. 2 SGB V. Er erhält in diesem Fall als unmittelbarer Kostenschuldner des Arztes eine Rechnung entsprechend der GOÄ, die er zur Erstattung an seine Krankenkasse einreicht. Diese ist lediglich zur Erstattung desjenigen Betrags verpflichtet, den sie bei Erbringung der medizinischen Leistung als Sachleistung zu tragen hätte, so dass eine Transformation der Rechnung von GOÄ nach EBM vorzunehmen ist. Von dem sich hieraus ergebenden Betrag werden noch Abschläge für die mit dem Verfahren verbundenen Verwaltungskosten, Zuzahlungen wie die sog. Praxisgebühr und die fehlenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemacht, so dass der Erstattungsbetrag zwischen 30 % und 40 % der GOÄ-Rechnung beträgt. Der Kostenerstattungspatient schließt daher in der Regel noch eine private Zusatzversicherung ab, um im Ergebnis auf eine Gesamterstattungshöhe von ca. 90 % zu gelangen.