Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (eBook)

Inhalt 6
Herzchirurgie 9
Anästhetika und Adjuvanzien 10
Inhalationsanästhetika 11
Isofluran 12
Desfluran 14
Sevofluran 15
Lachgas 16
Intravenöse Anästhetika 18
Barbiturate 19
Etomidat 20
Propofol 21
Ketamin 22
Benzodiazepine 23
Diazepam 23
Midazolam 24
Flunitrazepam 25
Opioide 25
Einsatz in der Herzchirurgie 27
Droperidol 27
Muskelrelaxanzien 28
Pancuronium 28
Vecuronium 28
Rocuronium 28
Atracurium 28
Mivacurium 29
Succinylcholin 29
Antagonisten 29
Kardiovaskuläre Medikamente 32
Inotrope Substanzen und Vasopressoren 33
Sympathikomimetika 33
Phosphodiesterasehemmer 39
Digitalis 42
Levosimendan 42
Kalzium 43
Rezeptorenantagonisten 43
Einteilung 44
Kardiovaskuläre Wirkungen 44
Nebenwirkungen und Gefahren 45
Klinische Anwendung 45
Kalziumantagonisten 46
Kardiovaskuläre Wirkungen 47
Anwendung in der Herzchirurgie 47
Vasodilatatoren 49
Nitroglyzerin 50
Nitroprussid 51
Urapidil 52
ACE-Hemmer 52
Antiarrhythmika 53
2.5.1 Lidocain 56
Propafenon 56
Amiodaron 56
Adenosin 57
Literatur 58
Überwachung der Herz-Kreislauf- Funktion 60
Elektrokardiogramm 61
Arterielle Druckmessung 62
Bestandteile einer Druckmesseinrichtung 62
Arterielle Kanülierung 63
Störungen der Druckmessung 64
Zentraler Venendruck 64
Zentrale Venendruckkurve 64
Aussage des zentralen Venendrucks 65
Zentrale Venenkatheter 65
Messung des zentralen Venendrucks 66
Pulmonalarteriendrücke 66
Pulmonaliskatheter 66
Indikationen 67
Einführen des Pulmonaliskatheters 67
Messungen mit dem Pulmonaliskatheter 69
Komplikationen des Pulmonaliskatheters 70
Messung des Herzzeitvolumens durch Pulskonturanalyse 71
Linker Vorhofdruck 71
Transösophageale Echokardiographie (TEE) 72
Kardiopulmonaler Bypass 74
Definitionen 76
Anwendung 76
Zubehör der Herz-Lungen- Maschine 76
Pumpen 77
Oxygenatoren 78
Schläuche und sonstiges Zubehör 81
Physiologie und Pathophysiologie der extra korporalen Zirkulation 82
Füllvolumen der Herz-Lungen- Maschine 82
Womit die Maschine gefüllt wird 82
Aufhebung der Blutgerinnung für die extrakorporale Zirkulation mit Heparin 83
Wiederherstellung der Blutgerinnung mit Protamin 87
Hypothermie 88
Hirndurchblutung und Hirnstoffwechsel 90
Myokardprotektion 91
Spezielle hämatologische Auswirkungen der extrakorporalen Zirkulation 94
Systemische Entzündungsreaktion ( SIRS) 95
»Stressreaktion« 95
Narkose während des kardiopulmonalen Bypasses 96
Komplikationen der extrakorporalen Zirkulation 97
Gerinnungsstörungen 97
Wasser- und Elektrolytstörungen 99
Hyperglykämie 99
Embolien 99
Lungenfunktionsstörungen 100
Gastrointestinale Störungen 100
Nierenfunktionsstörungen 100
Neurologische Störungen 100
Bypassarten 101
Totaler kardiopulmonaler Bypass 101
Partieller Bypass 103
Linker atriofemoraler Bypass 103
Femorofemoraler Bypass 103
Linksherzbypass 104
Rechtsherzbypass 104
Extrakorporale Zirkulation: praktisches Vorgehen 106
Präoperative Einschätzung 108
Klinische Vorgeschichte 108
Körperliche Untersuchung 109
Laborbefunde 110
Thoraxröntgenbild 110
Elektrokardiogramm 110
Echokardiographie 110
Herzkatheter 110
Zusammenfassende Beurteilung der vorliegenden Daten 111
Prämedikation 114
Bereitstellung von Blutprodukten 114
Antibiotikaprophylaxe 115
Monitoring 116
Narkoseverfahren 116
Opioidanästhesie 116
Kombination von Opioiden mit Inhalationsanästhetika 119
Fast-track-Anästhesie 120
Praktisches Vorgehen bei der Narkose 121
Vor der Narkoseeinleitung 121
Narkoseeinleitung 121
Operativer Zugang zum Herzen und Narkoseführung bis zum Anschluss an die HLM 122
Anschluss des Patienten an die Herz- Lungen- Maschine 123
Überwachung während des totalen Bypasses 126
Narkose während des Bypasses 128
Störungen der extrakorporalen Zirkulation 128
Abgehen vom kardio- pulmonalen Bypass 128
Maßnahmen nach Abgehen von der Herz- Lungen- Maschine 131
Anhang 131
Füllung der Herz-Lungen- Maschine 131
Heparinisierung des Patienten 131
Perfusionsvolumen ( » Herzzeitvolumen «) 132
Perfusionsdruck (arterieller Mitteldruck) 132
Hypothermiegrade 132
Urinausscheidung am Bypass 132
Laboruntersuchungen 132
Antagonisierung von Heparin 133
Aortokoronare Bypassoperation 134
Klinisches Bild 136
Ischämie 136
Einschätzung und Objektivierung 137
Risikofaktoren 137
Klassifizierung der Angina pectoris nach Schweregraden 137
Physikalische Befunde beim Angina- pectoris- Anfall 137
Elektrokardiogramm 138
Hämodynamische Veränderungen beim Anginaanfall 138
Angiographie: Linksventriku logramm und Koronararteriographie 139
Koronararteriennomenklatur 140
Medizinische Behandlung der Koronarkrankheit 141
Allgemeine Maßnahmen 141
Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris 141
Spezielle Anginasyndrome 145
Instabile Angina pectoris und Präinfarktangina 145
Angina varians ( Prinzmetal- Angina) 145
Chirurgische Therapie der Koronarkrankheit 146
Indikationen 146
Kontraindikationen 147
Chirurgische Verfahren 147
Koronarkreislauf und Anästhesie 149
Koronardurchblutung und myokardialer O2- Bedarf 149
Determinanten des myokardialen O2- Bedarfs 150
Determinanten der mechanischen Herzleistung 151
Koronare Hämodynamik 151
Wirkungen der Anästhetika auf Koronardurchblutung und myokardialen O2- Verbrauch 152
Koronarkrankheit und Anästhesie 152
Koronarwiderstand 152
Koronarer Perfusionsdruck 153
Herzfrequenz 153
Kontraktilitätsanomalien 154
Praktische Schlussfolgerungen 154
Praktische Anästhesie für Koronarbypassoperationen 155
Ziele 155
Präoperative Einschätzung, Prämedikation 155
Operatives Vorgehen 160
Narkoseeinleitung 161
Narkoseführung 163
Monitoring 165
Behandlung intraoperativer hämodynamischer Störungen 165
Kardiopulmonaler Bypass 166
Nach dem Bypass 166
Anästhesie bei minimalinvasiven Bypassoperationen 167
Frühe Extubation 167
Komplikationen 168
Postoperative Hypertonie 168
Herzrhythmusstörungen 168
Low-output-Syndrom 168
Perioperativer Myokardinfarkt 168
Bypassverschluss 169
Neurologische Komplikationen 169
Postoperative Behandlung 169
Nachbehandlung 169
Herzklappenoperationen 172
Physiologische Grundlagen 174
Klappen- und Ventrikelfunktion 174
Herzzeitvolumen 175
Kompensationsmechanismen bei Herzklappenerkrankungen 175
Schweregrade von Herzklappen erkrankungen 176
Diagnostik von Herzklappenerkrankungen 177
Künstliche Herzklappen 177
Maßnahmen vor der Herzklappenoperation 179
Mitralstenose 179
Ätiologie und Pathologie 179
Pathophysiologie 179
Klinik 182
Diagnostik 182
Behandlung 183
Anästhesie bei Mitralstenoseoperation 186
Mitralinsuffizienz 189
Ätiologie und Pathologie 189
Pathophysiologie 190
Diagnostik 193
Prognose 193
Behandlung 193
Anästhesie bei Mitralinsuffizienzoperation 196
Akute Mitralinsuffizienz 198
Mitralinsuffizienz mit Mitralstenose 198
Aortenstenose 198
Ätiologie und Pathologie 198
Pathophysiologie 199
Klinik 201
Prognose 202
Diagnostik 202
Schweregradeinteilung 202
Behandlung 202
Anästhesie bei Aortenstenoseoperation 206
Postoperative Komplikationen 209
Aortenstenose mit Aorteninsuffizienz 209
Aortenstenose mit Mitralinsuffizienz 209
Aortenstenose mit Mitralstenose 210
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie ( HOCM) 210
Ätiologie und Pathologie 210
Pathophysiologie 210
Behandlung 211
Anästhesie bei HOCM 211
Aorteninsuffizienz 212
Ätiologie und Pathologie 212
Pathophysiologie 212
Klinik 214
Diagnostik 215
Schweregradeinteilung 215
Behandlung 215
Anästhesie bei Aorteninsuffizienz 217
Aorteninsuffizienz mit Mitralinsuffizienz 218
Trikuspidalinsuffizienz und Trikuspidalstenose 219
Ätiologie und Pathologie 219
Pathophysiologie 219
Behandlung 220
Pulmonalklappenfehler 220
Herztransplantation 222
Indikationen und Auswahl der Empfänger 223
Auswahl des Spenders 224
Operation 224
Anästhesiologisches Vorgehen 225
Präoperative Einschätzung 225
Vorgehen im Einleitungsraum 226
Intraoperatives Vorgehen 227
Postoperative Behandlung 228
Ergebnisse 228
Der Patient nach Transplantation 229
Physiologie und Pathophysiologie des transplantierten Herzens 229
Komplikationen im Langzeitverlauf 229
Herz-Lungen-Transplantation 230
Intensivbehandlung nach Herzoperationen 232
Transport zur Intensivstation 234
Aufnahme des Patienten 234
Analgesie und Sedierung 235
Überwachung des Patienten 235
Kardiovaskuläre Behandlung 236
Wiederherstellung des Blutvolumens 237
Stabilisierung von Herzfrequenz und - rhythmus 238
Unterstützung der Myokardfunktion 239
Kontrolle von Blutdruck und Afterload 239
Normalisierung der Körpertemperatur 240
Mobilisierung eingelagerter Flüssigkeit 241
Kardiovaskuläre Komplikationen 241
Respiratorische Behandlung 247
Postoperative Routinenachbeatmung 247
Postoperative respiratorische Insuf . zienz 248
Anämie 250
Fieber 250
Hyperglykämie 251
Sternuminstabilität 251
Mediastinitis 251
Akutes Nierenversagen 251
Gastrointestinale Komplikationen 252
Neurologische Störungen 253
Postperfusionssyndrom 253
Thoraxdrainagen 253
Entlassung aus der Intensivstation 254
Wiederaufnahme in die Intensivstation 254
Kongenitale Herzfehler: Anästhesie und Intensivbehandlung 256
Einführung 259
Einteilung kongenitaler Herzfehler 259
Allgemeine Pathophysiologie 259
Herzinsuf.zienz 259
Zyanose 260
Säure-Basen-Störungen 262
Gerinnungsstörungen 262
Wachstumsstörungen 262
Pulmonale Hypertonie 262
Bakterielle Endokarditis 262
Operative Eingriffe bei kongenitalen Vitien 263
Spezielle Einschätzung und Vorbereitung 263
Vorgeschichte und Befunderhebung 263
Präoperative Medikamente 265
Psychologische Vorbereitung 265
Blutanforderung 265
Präoperative Nahrungskarenz 265
Neugeborene 266
Notoperationen 266
Prämedikation 266
Narkoseeinleitung 267
Einleitung eines schlafenden Kindes 268
Einleitung eines wachen Kindes 269
Einleitung eines unkooperativen Kindes 269
Einleitung bei Rechtslinks- Shunt 269
Einleitung bei Linksrechts- Shunt 270
Einleitung von Neugeborenen und schwerkranken Kleinkindern 270
Aufrechterhaltung der Narkose 270
Anästhesie bei Operationen ohne Herz- Lungen- Maschine 270
Persistierender Ductus Botalli 270
Aortenisthmusstenose ( Koarktation) 274
Gefäßringe 277
Palliativoperationen 278
Operationen mit der Herz- Lungen- Maschine 281
Auswahl der Narkosemittel 281
Monitoring 281
Intraoperative Flüssigkeitszufuhr 284
Extrakorporale Zirkulation 285
Totaler Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie 286
Praktisches Vorgehen bei Operationen mit der Herz- Lungen- Maschine 286
Spezielle Anästhesie bei Operationen mit der Herz- Lungen- Maschine 288
Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp 288
Endokardkissendefekte ( AV- Kanal) 289
Ventrikelseptumdefekt 291
Truncus arteriosus 293
Aortenstenose 294
Pulmonalstenose mit intaktem Ventrikelseptum 295
Fallot-Tetralogie 296
Transposition der großen Arterien 297
Trikuspidalatresie 303
Pulmonalatresie mit intaktem Ventrikelseptum 305
Totale Lungenvenenfehlmündung 306
Ebstein-Anomalie 308
Single Ventricle 309
Hypoplastisches Linksherzsyndrom ( HLH) 309
Bland-White-Garland-Syndrom 311
Intensivbehandlung nach Operationen mit der Herz- Lungen- Maschine 313
Transport des Kindes zur Intensivstation 313
Aufnahme des Kindes 313
Überwachung des Kindes 314
Postoperative Herz-Kreislauf- Funktion 314
Postoperative Atemfunktion 315
Respiratorische Therapie 318
Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie 323
Herzschrittmacher, Kardioverter/ Defibrillator, Katheterablation 326
Elektrophysiologische Grundlagen 327
Schrittmachertypen 327
Schrittmachercode 328
Schrittmacher-EKG 329
Indikationen für Herzschrittmacher 329
Schrittmacherimplantation 330
Präoperative Einschätzung und Vorbereitung 330
Praktische Grundsätze für das anästhesiologische Vorgehen 331
Komplikationen 331
Implantierbarer Kardioverter/ Defibrillator 332
Anästhesiologische Besonderheiten 333
Katheterablationen 333
Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher 334
Präoperative Besonderheiten 334
Elektrokauter und Diathermie 334
Stoßwellenlithotripsie 335
Evozierte Potentiale 335
Kernspintomographie 335
Thoraxchirurgie 337
Lungenoperationen, Bronchoskopie, Tracheaoperationen 338
Spezielle präoperative Einschätzung 340
Klinische Vorgeschichte 340
Körperliche Untersuchung 340
Laboruntersuchungen 341
Elektrokardiogramm 341
Thoraxröntgenbilder 341
Lungenfunktionsprüfungen 341
Schweregrade der COPD 346
Präoperative Vorbereitung 347
Präoperative Maßnahmen bei chronisch- obstruktiven Lungenerkrankungen 347
Chronisches Cor pulmonale 348
Prämedikation 352
Auswahl des Narkoseverfahrens 352
Thorakale Periduralanästhesie 353
Intraoperative Überwachung 353
Atemfunktion in Seitenlage und bei offenem Thorax 354
Aufrechte Position 354
Rückenlage 354
Seitenlage 354
Seitenlage des anästhesierten Patienten 355
Offener Thorax in Seitenlage 355
Ein-Lungen-Ventilation 356
Pathophysiologie der Ein- Lungen- Ventilation 356
Indikationen für die Ein- Lungen- Ventilation 357
Techniken der Ein-Lungen- Ventilation 357
Apnoische Oxygenierung 368
Spezielle Anästhesie 368
Mediastinoskopie 368
Bronchoskopie 369
Lobektomie und Pneumektomie 373
Massive Lungenblutung 375
Riesenbullae und Luftzysten 375
Lungenvolumenreduktion 375
Bronchopleurale Fistel 378
Einseitige Lungenspülung ( Lavage) 378
Lungentransplantation 378
Trachearesektion und - rekonstruktion 383
Thymektomie bei Myasthenia gravis 384
Pulmonale Thrombendarteriektomie ( PTE) 386
Akute Lungenembolie 389
Postoperative Behandlung 389
Bedrohliche Frühkomplikationen 389
Postoperative Beatmung 390
Postoperative Atemtherapie 391
Postoperative Schmerzbehandlung 391
Gefäßchirurgie 396
Thorakale Aortenaneurysmen 398
Chronische Aortenaneurysmen 400
Aneurysma dissecans der Aorta 401
Pathophysiologie 401
Klassifizierung der Aortendissektion 401
Stanford-Klassifikation 401
DeBakey-Klassifikation 402
Klinisches Bild, Diagnostik und Behandlung 402
Chronische Aortenaneurysmen 402
Akute Aortendissektion 403
Patienten 405
Operationsverfahren bei thorakalen Aortenaneurysmen/- dissektionen 405
Aorta-ascendens-Ersatz 406
Partieller Aortenbogenersatz mit Rekonstruktion der Aortenbasis 407
Aortenbogenersatz 407
Aorta-descendens-Ersatz 408
Endoluminale Stents der Aorta 409
Anästhesiologisches Vorgehen bei Aneurysmen der Aorta ascendens 410
Anästhesiologisches Vorgehen bei Aortendissektionen 410
Allgemeines Vorgehen bei Notoperationen 410
Vorgehen bei Descendensdissektion 411
Thorakoabdominale Aortenaneurysmen 416
Traumatische Aortenruptur 416
Diagnose 416
Anästhesiologisches Vorgehen 416
Postoperative Intensivbehandlung 417
Bauchaortenaneurysma- und periphere Gefäßoperationen 418
Bauchaortenaneurysmen 419
Diagnose 419
Patienten 419
Operation 419
Anästhesiologisches Vorgehen 420
Postoperative Komplikationen 422
Periphere Gefäßoperationen 423
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 423
Anästhesiologische Besonderheiten 425
Postoperative Komplikationen 425
Karotisstenosenoperationen 428
Zerebrale Durchblutungsstörungen 429
Risikofaktoren 429
Pathogenese und Pathophysiologie 429
Karotisstenose 430
Klinik 430
Diagnostik 431
Therapie 431
Anästhesiologisches Vorgehen 434
Narkoserisiko 434
Zerebraler Perfusionsdruck 434
Arterieller CO2- Partialdruck ( paCO2) 434
Wahl des Anästhesieverfahrens 435
Intraoperative Überwachung 436
Hirnprotektion 437
Postoperative Besonderheiten und Komplikationen 438
Karotisstenose und koronare Herzkrankheit 439
Stichwortverzeichnis 442

7 Herzklappenoperationen (S. 167-168)

Die Anästhesie bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen ist komplex. Für eine sichere Narkosepraxis muss der Anästhesist grundlegende Kenntnisse über die spezifische Pathophysiologie der Erkrankungen einschließlich ihrer Kompensationsmechanismen besitzen und – nicht zuletzt – die durch Narkose und Operation hervorgerufenen Veränderungen kennen.

7.1 Physiologische Grundlagen

Vergleiche hierzu die Lehrbücher der Physiologie und 7 Kap. 6.

7.1.1 Klappen- und Ventrikelfunktion

In . Abb. 7-1 sind der systolische und diastolische Ablauf der Herzaktion dargestellt. Die Ventrikelkontraktion beginnt mit der isovolumetrischen Phase: Die Ventrikel kontrahieren sich, ohne dass Blut ausgeworfen wird. Steigt der Ventrikeldruck über den Druck in der Aorta an, öffnet sich die Aortenklappe. Nun wird in der »schnellen Austreibungsphase « rasch ein großer Teil des Ventrikelvolumens in die Aorta ausgeworfen, dann nimmt die Strömungsgeschwindigkeit ab, und es wird das restliche Volumen in der »langsamen Austreibungsphase « ausgeworfen. Während der Systole sind die Druckverläufe in Ventrikel und Aorta nahezu identisch. Das am Ende der Systole im Ventrikel verbleibende Volumen wird als endsystolisches Volumen (ESV) bezeichnet. Mit dem Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe beginnt die isovolumetrische Erschlaffungsphase. Sinkt der Ventrikeldruck unter den Vorhofdruck ab, öffnet sich die Mitralklappe, und es beginnt die »rasche Füllungsphase « des Ventrikels. Bereits nach 1/4 der Diastolendauer ist der Ventrikel, bedingt durch den Ventilebenenmechanismus, zu 80 % gefüllt.

In der anschließenden Diastase wird der Ventrikel mit den restlichen 20 % gefüllt. Bei niedrigen Frequenzen trägt die Vorhofkontraktion nur wenig zur Ventrikelfüllung bei. Anders hingegen bei hohen Herzfrequenzen: Hier schließt sich die Kontraktion unmittelbar an die rasche Füllungsphase an und ist zu einem größeren Teil an der Füllung des Ventrikels beteiligt. Das am Ende der Diastole im linken Ventrikel befindliche Volumen wird als linksventrikuläres enddiastolisches Volumen = LVEDV bezeichnet.