Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Borderline-Patienten (eBook)

Frank E. Yeomans, Professor für Psychiatrie der Cornell Universität und Direktor am Institut für Persönlichkeitsstörungen, New York; niedergelassener Psychiater. John F. Clarkin, Co-Direktor des Instituts für Persönlichkeitsstörungen und Professor für klinische Psychologie und Psychiatrie der Cornell Universität, New York; ehemaliger Präsident der International Society for Psychotherapeutic Research Otto F. Kernberg, 1928 in Wien geboren, ist Professor Emeritus für Psychiatrie an der Cornell University und Direktor des Personality Disorders Institute am New York-Presbyterian Hospital. Er war lange Vorsitzender der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung. Kernberg ist einer der führenden Denker in der Psychoanalyse und gilt als »kompetentester Spezialist für schwere Persönlichkeitsstörungen« (Eva Jaeggi in Psychologie heute). 2012 erschien der Film »Einführung in die Psychoanalyse«.  Der Film »Die Kernberg-Vorlesung« ist in Kooperation mit Klett-Cotta beim Schattauer-Verlag erschienen.

Cover 1
Impressum 5
Vorwort 6
Video-Guide 10
Video-Vignetten 11
Inhalt 12
1 Normale und anomale Persönlichkeitsorganisation 20
1.1 Zwei Sichtweisen der Borderline-Pathologie 20
1.2 Borderline-Pathologie: Strukturelle Organisation 21
1.2.1 Normale Persönlichkeitsentwicklung und ihre Abweichungen 22
1.2.2 Normale Persönlichkeitsorganisation 24
1.2.3 Entwicklungsfaktoren 25
1.2.4 Motivationsaspekte: Affekte und innere Objektbeziehungen 28
1.3 Ein objektbeziehungstheoretisches nosologisches Modell 33
1.3.1 Neurotische Persönlichkeitsorganisation 34
1.3.2 Borderline-Persönlichkeitsorganisation 35
2 Empirische Entwicklung der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) 44
2.1 Schritte der empirischen Entwicklung der TFP 44
2.2 Der Weg zum Verständnis der Borderline-Pathologie 45
2.2.1 Faktorstruktur der Symptome 46
2.2.2 Beschreibung der Persönlichkeitseigenschaften 46
2.2.3 Echtzeitprozesse bei der BPS 47
2.2.4 Selbst- und Fremdrepräsentationen 54
2.2.5 Langzeitverlauf 55
2.2.6 Unser heutiges Verständnis der BPS 57
2.3 Die Behandlung von Patienten mit BPS in einer klinischen Forschungsgruppe 58
2.3.1 Das TFP-Behandlungsmodell 58
2.3.2 Ziel der TFP 59
2.3.3 Aktivierung von Objektbeziehungen in einem sicheren Kontext 60
2.3.4 Zerstörung des Denkens 63
2.3.5 Verlauf der TFP 64
2.3.6 Die Rolle der menschlichen Beziehung in der TFP 66
2.3.7 Dauer der TFP 67
2.4 Entwicklung und Formulierung eines Behandlungsmanuals 67
2.5 Vermittlung der TFP – Adhärenz und Kompetenz 68
2.6 Vorläufige Tests der Behandlungsresultate 68
2.7 Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) 69
2.7.1 Eine RCT in New York 69
2.7.2 Eine RCT in Europa 69
2.7.3 Behandlungseffekte, die über eine Symptomveränderung hinausreichen 70
2.7.4 Aktueller empirischer Status der TFP 71
2.8 Der klinische Fall im Verhältnis zu Verlaufs- und Ergebnisdaten 71
3 Strategien der Übertragungsfokussierten Psychotherapie 74
3.1 Strategie 1: Definieren der dominanten Objektbeziehungen – Handeln in Objektbeziehungen transformieren 75
3.1.1 1. Schritt: Die Verwirrung wahrnehmen und tolerieren 76
3.1.2 2. Schritt: Die dominanten Objektbeziehungen identifizieren 76
3.1.3 3. Schritt: Die Akteure und die Handlung benennen 78
3.1.4 4. Schritt: Die Reaktion des Patienten beobachten 80
3.2 Strategie 2: Rollenwechsel des Patienten beobachten und deuten 81
3.3 Strategie 3: Zusammenhänge zwischen Objektbeziehungsdyaden beobachten und deuten, die sich gegenseitig abwehren 82
3.4 Strategie 4: Durcharbeiten der Fähigkeit des Patienten, eine Beziehung, zunächst die Übertragung, auf andere Weise zu erleben 86
3.4.1 Abgespaltene Partialobjekte integrieren 86
3.4.2 Merkmale einer allmählichen Integration 86
3.5 Die Notwendigkeit des wiederholten Durcharbeitens 94
4 Diagnosephase: Klinische Evaluation und Indikation 95
4.1 Klinische Beurteilung 96
4.1.1 Das strukturelle Interview 97
4.1.2 Ein semistrukturiertes Interview 100
4.2 Behandlungsindikationen 102
4.2.1 Zusammenfassung des Diagnoseprozesses 108
5 Herstellung des Behandlungsrahmens 110
5.1 Einleitung der Therapie 110
5.1.1 Besprechen der Diagnose: ein psychoedukatives Element 112
5.1.2 Die Vertragsvereinbarung 114
5.1.3 Die Verantwortlichkeiten des Patienten 115
5.1.4 Verantwortlichkeiten des Therapeuten 118
5.1.5 Der Therapeut-Patient-Dialog im Prozess der Vertragsvereinbarung 122
5.2 Individualisierte Vertragspunkte 126
5.2.1 Verhaltenswiderstände gegen die Behandlung 127
5.2.2 Beurteilung spezifischer Gefährdungen der Therapie 128
5.2.3 Die Aufnahme spezifischer Behandlungsgefährdungen in den Vertrag 132
5.2.4 Grenzen der Vertragsvereinbarung 141
5.2.5 Überleitung von der Vertragsvereinbarung zur Therapie und erneute Bearbeitung vereinbarter Punkte 147
5.3 Kombinationen der TFP mit anderen Interventionen 148
5.3.1 TFP und medikamentöse Behandlung 148
5.3.2 Kombination von TFP und Fertigkeitentraining 154
6 Behandlungstechniken 156
6.1 Techniken der TFP 158
6.1.1 Der Deutungsprozess 158
6.1.2 Übertragungsanalyse 165
6.1.3 Handhabung der technischen Neutralität 172
6.1.4 Die Arbeit mit der Gegenübertragung 180
6.2 Charakteristische Merkmale einer gelungenen Deutung 185
6.2.1 Klarheit der Deutung 186
6.2.2 Geschwindigkeit der Deutung 186
6.2.3 Relevanz der Deutung 187
6.2.4 Tiefe der Deutung 190
6.2.5 Deutungen auf drei Ebenen 191
6.2.6 Komplikationen bei der Arbeit von der Oberfläche in die Tiefe 198
6.3 Weitere Elemente des Deutungsprozesses 199
6.3.1 Die frühe tiefe Deutung der Übertragung 199
6.3.2 Beschreibung des Konflikts 201
6.3.3 Welche Bedeutung hat es für den Patienten, eine Deutung zu bekommen? 201
6.3.4 Beurteilung der oberflächlichen Compliance 203
6.4 Die aktive Rolle des Therapeuten 203
6.4.1 Entschlossene Klärung und Konfrontation 203
6.4.2 Flexibilität der Deutungsarbeit 204
6.4.3 Sequenzierung spezifischer Interventionen 205
6.5 Techniken, die in der TFP keine Anwendung finden 205
6.6 Videos zur Illustration der Techniken – Erläuterungen 207
6.6.1 Video 1: Technische Neutralität und taktvolle Konfrontation 207
6.6.2 Video 2: Sitzung vor den Ferien 210
7 Behandlungstaktiken und klinische Herausforderungen 216
7.1 Taktik 1: Besprechen des Behandlungsvertrags 217
7.2 Taktik 2: Aufrechterhalten des Behandlungsrahmens 217
7.2.1 Das Agieren in der Sitzung ausschalten 217
7.2.2 Den sekundären Krankheitsgewinn ausschalten 219
7.3 Taktik 3: Identifizierung und Bearbeitung des vorrangigen Themas 221
7.3.1 Beachtung der drei Kommunikationskanäle 221
7.3.2 Das ökonomische, das dynamische und das strukturelle Prinzip 222
7.3.3 Festhalten an der inhaltlichen Rangfolge 226
7.3.4 Die verschiedenartigen Behinderungen der Übertragungsanalyse 228
7.4 Taktik 4: Erforschung inkompatibler Sichtweisen 237
7.5 Taktik 5: Regulation der Affektintensität 243
7.6 Flexible Anwendung der Taktiken 244
7.7 Häufige Schwierigkeiten in der Behandlung 244
7.7.1 Umgang mit Suiziddrohungen und -versuchen während der Behandlung 246
7.7.2 Gefährdung anderer Menschen 250
7.7.3 Angedrohte Aggression und intrusives Agieren 250
7.7.4 Drohender Therapieabbruch 252
7.7.5 Nichtbefolgen begleitender therapeutischer Maßnahmen 254
7.7.6 Behandlung von Patientinnen mit BPO und sexuellem Missbrauch in der Anamnese 255
7.7.7 Psychotische Episoden 257
7.7.8 Dissoziative Reaktionen 258
7.7.9 Depressive Episoden 259
7.7.10 Aufsuchen von Notfallambulanzen 259
7.7.11 Stationäre Aufnahmen 260
7.7.12 Telefonanrufe des Patienten 264
7.7.13 Abwesenheiten des Therapeuten und Vertretungsregelung 264
7.7.14 Der schweigende Patient 265
7.7.15 Somatisierung 266
7.8 Kommentar zu Video 3: Affektsturm-Sitzung 267
8 Frühe Behandlungsphase 272
8.1 Die Fähigkeit, die Beziehung zum Therapeuten aufrechtzuerhalten 275
8.1.1 Das therapeutische Bündnis 275
8.1.2 Testen der Therapie und des Rahmens 279
8.1.3 Das Versäumen von Sitzungen in der frühen Therapiephase 281
8.2 Impulsives und selbstdestruktives Verhalten unter Kontrolle bringen 282
8.2.1 Suiziddrohungen und selbstdestruktives Verhalten 282
8.2.2 Einführung neuer Parameter und juristische Fragen 282
8.2.3 Nicht-lebensgefährliche Selbstdestruktivität 283
8.3 Affektstürme und ihre Transformation in dominante Objektbeziehungen 286
8.3.1 Lärmende Affektstürme 286
8.3.2 Stumme Affektstürme 287
8.3.3 Interventionen bei Affektstürmen 287
8.4 Das Leben außerhalb der Therapiesitzungen 288
8.5 Verlauf einer Sitzung in der frühen Behandlungsphase 288
8.6 Beendigung der Therapiesitzung 291
8.7 Fallbeispiele aus frühen Sitzungen 293
9 Mittlere Behandlungsphase 299
9.1 Die Hauptaufgaben der mittleren Behandlungsphase 299
9.1.1 Vertieftes Verständnis der wichtigsten Übertragungsmuster 300
9.1.2 Integration negativer Affekte 303
9.1.3 Latente Aggression, abgespaltene ideale Imagines und das Ziel einer gesunden Liebe 306
9.2 Das Spektrum der sexuellen Beziehungen von Patienten mit BPO 308
9.2.1 Aggressive Infiltrierung des Sexualverhaltens 309
9.2.2 Beginnende Integration und Stabilisierung liebevoller und sexueller Gefühle – neue Herausforderungen 318
9.3 Vertieftes Verständnis der Spaltung und der Integrationsstrebungen 320
9.3.1 Hinweise auf Spaltungsvorgänge 320
9.3.2 Das Schwanken zwischen Integration und Regression 321
9.4 Wechselnde Projektionen: Integration und verbesserte Realitätsprüfung 322
9.5 Zyklen der zunehmenden Integration mit kontrollierteren und begrenzteren Projektionsvorgängen 323
9.6 Erweiterung des Fokus in der mittleren Behandlungsphase 325
9.7 Ausgewogene Beachtung der Übertragung und des äußeren Lebens der Patientin in der Therapie 327
9.8 Innere Repräsentationen, Identifizierungen und Projektionen 330
9.9 Fortschritte in der Therapie und die Reaktion des Patienten 332
10 Fortgeschrittene Behandlungsphase und Beendigung 334
10.1 Klinische Merkmale der fortgeschrittenen Phase 337
10.1.1 Auflösung antisozialer/psychopathischer und paranoider Übertragungen 337
10.1.2 Das Agieren außerhalb der Sitzungen lässt nach 337
10.1.3 Vertiefung der Beziehung zum Therapeuten bei Rückgang der Projektionen 340
10.2 Anzeichen für strukturelle intrapsychische Veränderungen 344
10.2.1 Entwicklung in Richtung Selbstbeobachtung 344
10.2.2 Erforschung der therapeutischen Interventionen 344
10.2.3 Beherrschen und Tolerieren von Aggression und Liebe 345
10.2.4 Tolerieren von Phantasien 346
10.2.5 Die Fähigkeit, Abwehrdeutungen zu nutzen 346
10.2.6 Veränderung der vorherrschenden Übertragungsparadigmen 347
10.3 Hindernisse und Komplikationen beim Übergang in die fortgeschrittene Behandlungsphase 350
10.4 Das technische Vorgehen in der fortgeschrittenen Behandlungsphase 351
10.4.1 Das Risiko einer chronisch verengten Sicht auf den Patienten 352
10.4.2 Weiterentwicklung der Behandlungstechniken 352
10.5 Beendigung 354
10.5.1 Theoretischer Kontext: normale und pathologische Trennung 354
10.5.2 Die Beendigung der Behandlung: normale, neurotische und Borderline-Persönlichkeitsorganisation 357
10.5.3 Behandlungstechnische Implikationen 359
10.5.4 Die Realität der Beendigung 360
10.5.5 Die Gegenübertragung des Therapeuten 361
10.5.6 Die zeitliche Planung der Beendigung 361
11 Veränderungsprozesse in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) 363
11.1 Empirisch hergeleitete Subtypen der Borderline-Patienten 364
11.1.1 Behandlungsimplikationen 365
11.2 Anpassung der Patienten zu Beginn der Behandlung 365
11.2.1 Höher und niedrig strukturierte Borderline-Organisation 366
11.2.2 Umfang der Symptome und funktionalen Defizite vor Beginn der Behandlung 366
11.2.3 Behandlungsimplikationen 367
11.3 Vorherrschende Übertragungsthemen in der TFP 367
11.3.1 Behandlungsimplikationen 367
11.4 Bindung 368
11.4.1 Veränderungen der Bindungsorganisation und der Reflexionsfähigkeit in der TFP 370
11.4.2 Interaktion zwischen der Bindung des Patienten an den Therapeuten und der Bindung des Therapeuten an den Patienten 371
11.4.3 Behandlungsimplikationen 373
11.5 Empirisch hergeleitete Veränderungsverläufe 374
11.5.1 Behandlungsimplikationen 375
11.6 Klinische Indikatoren der Veränderung 376
11.7 Zusammenfassung 377
Literatur 379
Sachverzeichnis 389