Geschichte der Gesundheitsreformen in Deutschland (eBook)

Gesundheitsreformen in Deutschland 2
Inhalt 6
Einleitung: Die Reform des Gesundheitswesens – eine unendliche Geschichte 8
1..Ökonomische, rechtliche und politische Parameter der GKV 20
1.1 Zur politischen Ökonomie des deutschen Gesundheitswesens 22
1.1.1 Weshalb wird das Gesundheitswesen 
23 
1.1.2 Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens 32
1.2 Das Spannungsfeld zwischen Solidarausgleich und Sozialrecht 38
1.3 Ablauf und Dramaturgie von GKV-Reformen 43
2..Von Bismarck bis Blüm: Die ersten 100.Jahre der GKV 52
2.1 Von der Kaiserlichen Botschaft zur Reichs­versicherungsordnung: Die Gründerjahre der GKV von 1881–1918 54
2.2 Die GKV in der Weimarer Republik 65
2.3 Die GKV unter dem Nationalsozialismus 69
2.4 Die GKV in den Nachkriegsjahren: Restauration und Reformstau 71
2.5 Die GKV unter der sozialliberalen Koalition: Expansion und Kostendämpfung 78
2.6 Das Gesundheits-Reformgesetz: Norbert Blüms Kampf mit dem Lobbyismus 85
2.7 Das Gesundheitswesen der DDR und die Folgen des Einigungsvertrags 91
3..Reformen der Organisation und Finanzierung der GKV 102
3.1 Lahnstein und die Folgen: Von der berufsständischen zur wettbewerblichen Gliederung der GKV 103
3.1.1 Verwerfungen in der berufsständisch gegliederten GKV 104
3.1.2 Die ordnungspolitische Debatte zur Struktur der GKV in den 1980er-Jahren 109
3.1.3 Konzepte zur Organisationsreform der GKV 112
3.1.4 Der Kompromiss von Lahnstein und das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 118
3.1.5 Die Umsetzung der Beschlüsse von Lahnstein 121
3.2 Die neue Wettbewerbsordnung der GKV und die Folgen 123
3.2.1 Die Lücken des RSA 124
3.2.2 Die Probleme in den neuen Ländern und das GKV-Finanzstärkungsgesetz 127
3.2.3 Der Streit um den «morbiditätsorientierten RSA» (M-RSA) 129
3.3 Zwischenspiel: Der Streit um die Kopfpauschale 133
3.4 Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz: Gesundheitsfonds, Zusatzbeitrag und allgemeine Krankenversicherungspflicht 138
3.4.1 Die Suche nach einem Kompromiss und der Gesundheitsfonds 139
3.4.2 Gesundheitsfonds und M-RSA als Kernstück des GKV-WSG 144
3.4.3 Konvergenzklausel und Zusatzbeitrag: Fallen der eigenen Ideologie 149
3.4.4 Ansätze zur Organisationsreform der GKV: Beitragseinzug, Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen, Bildung eines Spitzenverbandes 152
3.4.5 Der Basistarif in der PKV: Totgeburt oder Trojanisches Pferd? 154
3.5 «Weiter so» statt Übergang zu einem integrierten Krankenversicherungssystem: Reformen zur Finanzierung der GKV nach dem GKV-WSG 159
3.5.1 «Wildsäue» gegen «Gurkentruppe»: Der Streit in der schwarz-gelben Koalition (2009–2013) um die GKV-Finanzierung 160
3.5.2 Neuauflage der Großen Koalition 2013: Senkung des allgemeinen Beitragssatzes und Neugestaltung des Zusatzbeitrages 165
3.6 Die Zukunft des dualen Krankenversicherungssystems 167
4..Reformen im Leistungsrecht der GKV 172
4.1 Leistungsarten der GKV 174
4.1.1 Behandlung von Krankheiten 176
4.1.2 Leistungen zur Früherkennung und Gesundheitsvorsorge 184
4.1.3 Gesundheitsförderung und Prävention 185
4.1.4 Leistungen bei Schwanger- und Mutterschaft sowie zur Empfängnisverhütung 189
4.2 Leistungsumfang der GKV: Sachleistungen, Zuzahlungen, Kostenerstattung und Wahlleistungen 190
4.2.1 Regelungen zur Selbstbeteiligung der Versicherten 191
4.2.2 Kostenerstattung und Wahltarife 196
4.3 Steuerung der Leistungsqualität 200
5..Reformen der Vergütungssysteme für.Ärzte und Krankenhäuser 206
5.1 Die Vergütung ärztlicher Leistungen im Spannungsfeld von Gesamtvergütung und Leistungsmenge 208
5.1.1 Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992: Grundlohnorientierte Ausgabenbegrenzung und Einführung von Leistungskomplexen 210
5.1.2 Das GMG vom November 2003 und das GKV-WSG vom Juli 2007: Regelleistungsvolumina und Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die GKV 217
5.1.3 Perspektiven eines einheitlichen und leistungsgerechten Entgeltsystems 225
5.2 Die Vergütung von Krankenhausbehandlung: Der lange Weg zu den DRGs 231
5.2.1 Krankenhausneuordnungsgesetz von 1984 und Gesundheitsstrukturgesetz von 1992: Der schrittweise Rückzug vom Selbstkostendeckungsprinzip 232
5.2.2 Die Einführung des G-DRG-Systems: Selbstblockade der Selbstverwaltung 237
5.2.3 G-DRG – eine Erfolgsgeschichte? 243
6..Reformen der Versorgungs­strukturen im Gesundheitswesen 246
6.1 Reformen in der ambulanten Versorgung 249
6.1.1 Reformen zur vertragsärztlichen Bedarfsplanung 249
6.1.2 Einführung neuer Versorgungsformen in der ambulanten Versorgung: Strukturverträge, hausarztzentrierte Versorgung und MVZ 257
6.2 Krankenhausstrukturreformen: Dauerbrenner «Monistik» und Zugang der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung 266
6.2.1 Die duale Finanzierung der Krankenhäuser 266
6.2.2 Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung 269
6.3 Ausblick: Neue Versorgungsformen und die Verantwortung der Länder 272
7..Die Reformen in der Arzneimittelversorgung 276
7.1 Die Arzneimittelversorgung im Kontext von Veränderungsprozessen im deutschen Gesundheitswesen 277
7.2 Schüsse aus dem Schrotgewehr – Regulierungsinstrumente der Arzneimittelversorgung 280
7.2.1 Gescheiterte Versuche zur Regulierung des Angebots: Positiv- und Negativlisten 280
7.2.2 Der Fetisch Selbstbeteiligung – Steuerung des Inanspruchnahmeverhaltens der Versicherten 283
7.2.3 Ein erfolgreiches Konzept zur Begrenzung der Erstattungsfähigkeit – Das Festbetragssystem 284
7.2.4 Neuland der Regulierung – Preisverhandlungen auf der Basis von Nutzenbewertungen 286
7.2.5 Ein zweischneidiges Schwert – Rabatte über Ausschreibungen 288
7.2.6 Eine Aufgabe für Sisyphos – die Steuerung des ärztlichen Verordnungsverhaltens 289
7.2.7 Im Grenzbereich des Rechts – der Einsatz von Arzneimitteln jenseits des bestimmungsgemäßen Gebrauchs («off label») 290
7.3 Interessenkonflikte und Reformperspektiven 291
8..Kurze Geschichte der Pflegeversicherung 296
8.1 Das Pflegeversicherungsgesetz vom 26..Mai 1994 297
8.2 Weiterentwicklung der Pflegeversicherung in den 2000er-Jahren 302
8.3 Die Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, zweite Stufe: der «Pflege-Bahr» und die Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs im SGB XI 308
9..Ausblick: 
316 
Anhang: 
322 
Literatur 352
Abkürzungen/Register/Über die Autoren 374
Namensregister 378
Sachregister 380
Über die Autoren 388

2. Von Bismarck bis Blüm: Die ersten 100 Jahre der GKV (S. 51-52)

Die Geburtsstunde der gesetzlichen Krankenversicherung wird gemeinhin auf den 15. Juni 1883 datiert. An diesem Tag wurde in der Umsetzung der Kaiserlichen Sozialbotschaft vom 17. November 1881, die eine umfassende Absicherung der gewerblichen Arbeiter gegen die Risiken Krankheit, Unfall, Invalidität und Alter ankündigte und vor allem Gewerkschaften und Sozialdemokratie den sozialen Nährboden entziehen wollte, die Krankenversicherung der Arbeiter verabschiedet. Dieses Datum mag sozialgeschichtlich bedeutsam sein, das Gesetz greift jedoch ältere Traditionen freiwilliger, gemeinde- oder gewerberechtlich verpflichtender Absicherungssystem auf, die bei der Knappschaft bis in das Hochmittelalter zurückreichen (Ebsen 2012: 725). Diese stützten sich auf freiwillige Leistungen von Arbeitgebern, freiwilligen Zusammenschlüssen von Berufsgruppen oder kommunal- oder landesrechtlich angeordneten Sicherungsformen, die häufig zur «polizeylichen» Armenfürsorge gehörten.

Das heutige System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat nur noch wenig gemeinsam mit der Krankenversicherung, die 1883 erstmals reichseinheitlich und generell verpflichtend eingeführt wurde. Sie hat sich von einer Pflichtkasse für Arbeiter und kleine Angestellte in Fabriken und größeren Handwerksbetrieben, die damals zusammen mit ihren Familien nur knapp zehn Prozent der Bevölkerung repräsentierten, zu einer Volksversicherung entwickelt, die für die medizinische Versorgung von fast 90 Prozent der Bevölkerung sorgt. Ihre Leistungsausgaben bestanden anfangs zu über 50 Prozent aus Lohnersatzleistungen (Kranken- und Sterbegeld) und beliefen sich 1885 auf 0,24 Prozent der volkswirtschaftlichen Wertschöpfung. 2013 gingen 95 Prozent der 183 Milliarden Euro umfassenden Leistungsausgaben der GKV in die medizinische Versorgung, und das Gesundheitswesen hat sich mit 5,1 Millionen Beschäftigten zu einem der wichtigsten Wirtschaftszweige entwickelt, der über elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) erwirtschaftet. Diese sich über 100 Jahre erstreckende Entwicklung ist einerseits das Ergebnis sozioökonomischer Umwälzungen von der Klassen- zur Zivilgesellschaft mit einem Wohlfahrtsstaat, der sich zum unverzichtbaren Bestandteil der volkswirtschaftlichen Infrastruktur entwickelt hat. Zum zweiten geht sie einher mit der Wandlung der Medizin von einem wirtschaftlich unbedeutenden Gewerbe mit teilweise zweifelhaftem Ruf zu einer riesigen Industrie mit großem Wachstumspotenzial. Der historische Reifeprozess der GKV bestand aus mehreren Etappen, die man wie folgt zeitlich eingrenzen kann11:

· 1883–1918: In den Gründerjahren der GKV ging es vor allem um ihre Etablierung als Teil eines Sozialversicherungssystems für Arbeiter und kleine Industrieangestellte, die ihren vorläufigen Abschluss in der 1912 im Reichstag verabschiedeten und seit 1914 geltenden Reichsversicherungsordnung (RVO) fand.

· 1919–1933: Im Zuge der Industrialisierung und den damit verbundenen Umwälzungen in der Wirtschafts- und Sozialstruktur entwickelte sich die GKV mehr und mehr zur Volksversicherung. Der versicherungspflichtige Personenkreis und die Leistungen zur medizinischen Versorgung wurden erweitert, die niedergelassenen Ärzte wurden über die Kassenärztlichen Vereinigungen an das öffentlich-rechtliche GKV-System gebunden.

· 1933–1945: Die Ersatzkassen wurden in das GKV-System integriert, wenngleich mit eigenen Vertrags- und Vergütungssystemen. Die Selbstverwaltungsorgane wurden mit dem NS-System und dessen Führerprinzip «gleichgeschaltet». · 1945–1966: Nach dem Zweiten Weltkrieg wurden die gegliederte GKV und das Kassenarztsystem in Westdeutschland nach altem Muster restauriert, aber nicht reformiert. In der Sowjetzone bzw. der DDR wurde ein staatliches Versorgungssystem für alle Bürger eingeführt.