Notfallmanagement (eBook)

Vorwort 6
Inhaltsverzeichnis 10
I Grundlagen: Fehler, Komplexität und menschliches Handeln 13
1 Risikofaktor Mensch? Fehler in der Akutmedizin 15
1.1 Notfallmanagement und kritische Situationen 16
1.2 Human Factors: Einflussfaktoren und Fehler 18
1.3 Fehler in der Akutmedizin 21
1.4 Human Factors: Sicheres Handeln überwiegt 24
1.5 Human Factors – Auf einen Blick 24
Literatur 25
2 Herausforderung Akutmedizin 27
2.1 Komplexität und menschliches Handeln 28
2.2 Fertigkeiten – Regeln – Wissen: Handlungsformen in kritischen Situationen 31
2.3 Komplexität – Auf einen Blick 33
Literatur 34
3 Fehler und Fehlerursachen 35
3.1 Was ist ein Felher? 36
3.2 Klassifikation von Fehlern 37
3.3 Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle 41
3.4 Fehler – Auf einen Blick 42
Literatur 42
4 Die Psychologie menschlichen Handelns 43
4.1 Die »Psycho-Logik« von Denken, Wollen und Fühlen 45
4.2 Grundlagen menschlichen Handelns 45
4.3 Motivation 48
4.4 Emotionen 50
4.5 Denken 52
4.6 Sicherheitsgefährdende Einstellungen 55
4.7 Grundlagen des Handelns – Auf einen Blick 55
Literatur 55
II Individuelle Faktoren des Handelns 57
5 Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge 59
5.1 Vom Reiz zum Neuron: Sinnesphysiologie 60
5.2 Gestalten und Muster: Organisation der Wahrnehmung 62
5.3 Erkennen und Bedeutung schaffen 64
5.4 Wahrnehmung und Gefühle 65
5.5 Tipps für die Praxis 66
5.6 Wahrnehmung – Auf einen Blick 66
Literatur 66
6 Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder 69
6.1 Organisation des Wissens: Schemata und mentale Modelle 71
6.2 Sind wir denkfaul und uneinsichtig? Ökonomie, Kompetenz und Sicherheit 71
6.3 Wunsch und Wirklichkeit: Informationsverzerrungen 73
6.4 Trugbilder: Inadäquate mentale Modelle 74
6.5 Was ist wahrscheinlich? Der Umgang mit unsicherer Information 75
6.6 Tipps für die Praxis 78
6.7 Informationsverarbeitung und Modellbildung – Auf einen Blick 78
Literatur 79
7 Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg 81
7.1 Zielbildung und Zielklärung 83
7.2 Planen 86
7.3 Tipps für die Praxis 89
7.4 Ziele und Pläne – Auf einen Blick 89
Literatur 89
8 Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins 91
8.1 Steuerung des Handelns: Aufmerksamkeit, Vigilanz und Konzentration 92
8.2 Offen für Neues: Hintergrundkontrolle und Erwartungshorizont 94
8.3 Störungen der Aufmerksamkeit 95
8.4 Tipps für die Praxis 98
8.5 Aufmerksamkeit – Auf einen Blick 98
Literatur 99
9 Stress: Ärzte unter Strom 101
9.1 Was ist Stress? 102
9.2 Formen der Stressbewältigung 107
9.3 Vom Stress überwältigt 109
9.4 Umgang mit Stress 110
9.5 Beitrag der Organisation zur Stressreduktion 111
9.6 Tipps für die Praxis 111
9.7 Stress – Auf einen Blick 111
Literatur 112
10 Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung 113
10.1 Strategien guten Handelns 114
10.2 Strategien im Umgang mit Fehlern 118
10.3 Tipps für die Praxis 120
10.4 Handlungsstrategien – Auf einen Blick 120
Literatur 120
III Human Factors im Team 123
11 Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg 125
11.1 Kennzeichen von Teams und Teamarbeit 127
11.2 Teams und Teamarbeit in der Akutmedizin 128
11.3 Probleme und Fehler in der Teamarbeit 129
11.4 Kennzeichen guter Teamarbeit 132
11.5 Tipps für die Praxis 134
11.6 Teamarbeit – Auf einen Blick 134
Literatur 134
12 Kommunikation: Reden ist Gold 137
12.1 Das Chaos gestalten: Funktionen von Kommunikation 138
12.2 Kommunikation verstehen 139
12.3 Allgemeine Kommunikationsstörungen 143
12.4 Schlechte Kommunikation in kritischen Situationen 146
12.5 Gute Kommunikation in kritischen Situationen 148
12.6 Kommunikation nach kritischen Situationen 150
12.7 Kommunikation – Auf einen Blick 152
Literatur 152
13 Führung: Dem Team Richtung geben 155
13.1 Ein-Führung 157
13.2 Führungstheorie 157
13.3 Führungsprobleme in kritischen Situationen 160
13.4 Situative Führung 162
13.5 Tipps für die Praxis 163
13.6 Führung – Auf einen Blick 163
Literatur 163
IV Fehler und Sicherheit in Organisationen 165
14 Organisation und Fehler 167
14.1 Organisation als System 170
14.2 Organisationale Fehlertheorie 171
14.3 Organisationale Fehlerquellen 173
14.4 Organisation und Fehler – Auf einen Blick 176
Literatur 177
15 Zuverlässige Akutmedizin 179
15.1 Unternehmensziel Patientensicherheit 181
15.2 Fehlervermeidung 184
15.3 Fehlerbewältigung 188
15.4 Die Akutmedizin der Zukunft denken 191
15.5 Zuverlässige Akutmedizin – Auf einen Blick 193
Literatur 194
Stichwortverzeichnis 197

7 Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg (S. 69-70)

Fallbeispiel
Ein polytraumatisierter, adipöser Patient wird nach seiner operativen Erstversorgung mit den Diagnosen einer Lungenkontusion, einer offenen Unterarmfraktur und einer Oberschenkelfraktur auf die Intensivstation verlegt. Der Patient ist normoventiliert und hat einen Hb-Gehalt von 12,5 mg%. Auf der Intensivstation entwickelt er wenige Stunden nach der Aufnahme zunehmend hohe Atemwegsdrucke. Trotz einer FiO2 von 0,7 fällt die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung langsam. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient hämodynamisch stabil. Der zuständige Assistenzarzt vermutet aufgrund eines deutlich abgeschwächten Atemgeräusches auf der rechten Thoraxseite einen Pneumothorax und legt ohne vorherige Rücksprache mit seinem Oberarzt eine Thoraxdrainage. Da der Assistenzarzt mit dieser Technik keine Erfahrung hat und auch keinen erfahrenen Kollegen zur Aufsicht dazu holt, setzt er die Thorakotomiestelle zu tief an und perforiert mit dem Trokar der Thoraxdrainage die Leber. Über die Drainage entleert sich Blut, was von dem Assistenzarzt als Bestätigung seiner Diagnose eines Hämatopneumothorax gesehen wird. Das Einbringen der Thoraxdrainage verbessert allerdings weder die Beatmungsdrucke noch die Oxygenierung. Aus dieser Tatsache zieht der Intensivarzt jedoch keine Konsequenz.

Als sich innerhalb von 20 Minuten weitere 1500 ml Blut über die Drainage entleeren, beginnt der arterielle Blutdruck zu fallen. Der Assistenzarzt legt daraufhin zwei weitere periphere Venenzugänge und beginnt mit der Zufuhr von kristalloidem und kolloidalem Volumenersatz. Zeitgleich wird die Intensivpflegekraft beauftragt, einen Suprareninperfusor bereitzustellen, eine arterielle Blutgasanalyse durchzuführen und Gefrierplasmen in der Blutbank zu bestellen. Obwohl der Hb-Wert in der Blutgasanalyse 7,9 mg% beträgt, bestellt der Assistenzarzt aus ungeklärtem Grund keine Erythrozytenkonzentrate.

Er ordnet die weitere Gabe von Volumenersatzmitteln an und lässt erst zu diesem Zeitpunkt seinen Oberarzt verständigen. Noch bevor dieser eintrifft, wird der Patient drucklos und zeigt auf dem Überwachungsmonitor eine pulslose elektrische Aktivität. Es gelingt nach kurzzeitiger Reanimation, den Kreislauf des Patienten wiederherzustellen. Anhand der Lage der Drainage und des klinischen Verlaufs vermutet der Oberarzt eine iatrogene Perforation der Leber und stellt die Indikation zur Notfall-Laparotomie. Es gelingt unter massivem Einsatz von Volumenersatzmitteln und ungekreuzten Blutprodukten, den Patienten auf niedrigem Niveau hämodynamisch zu stabilisieren und in den Operationssaal zu transportieren. Bei der Laparotomie finden sich ein blutgefülltes Abdomen und eine anhaltende Blutung aus einer Stichverletzung der Leber.

Die Blutung kann erst nach kurzfristiger Unterbindung der Blutzufuhr zur Leber und durch eine Lebersegmentresektion kontrolliert werden. Der Patient entwickelt aufgrund der Massivtransfusion ein akutes Lungenversagen und muss mehrere Wochen beatmet werden. Als Ursache für die anfängliche Beatmungsproblematik findet sich noch intraoperativ bronchoskopisch ein dicker Blutkoagel, der den rechten Hauptbronchus fast vollständig verlegt. Ein Assistenzarzt wird mit einem intensivmedizinischen Beatmungsproblem konfrontiert. Die Symptomkonstellation eines erhöhten Atemwegsdrucks, eines einseitig veränderten Atemgeräusches und einer langsam abfallenden Sättigung deutet er als Zeichen eines Pneumothorax. Obwohl es für diese Symptomkonstellation mehrere Differentialdiagnosen gibt und der Patient zu diesem Zeitpunkt nicht vital gefährdet ist, beginnt der Assistenzarzt auf seine erste Verdachtsdiagnose hin zu handeln. Er sucht weder nach alternativen Ursachen für das Beatmungsproblem, noch holt er sich eine zweite Meinung ein.

Da er die Anlage der Thoraxdrainage ohne Aufsicht eines erfahrenen Kollegen durchführt, zieht er die Möglichkeit von Komplikationen bei der Planung offensichtlich nicht in Betracht. Als es daraufhin doch zu Komplikationen kommt, erkennt er diese zunächst nicht. Im weiteren Verlauf der Behandlung werden aus Veränderungen (z. B. abfallender Hb-Gehalt) keine therapeutischen Konsequenzen gezogen. Dadurch wird der Patient reanimationspflichtig und kann nur durch eine forcierte Volumengabe und eine intraoperative Massivtransfusion mit Blutprodukten hämodynamisch stabilisiert werden. In Folge der Massivtransfusion verschlechtert sich die pulmonale Situation des Patienten erheblich und er entwickelt ein ARDS.