Reformansätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung (eBook)

Dr. Martina Samwer promovierte bei Prof. Dr. Martin Nell am Institut für Versicherungsbetriebslehre der Universität Hamburg. Sie ist als Beraterin bei Bain&Company tätig.

Geleitwort 6
Vorwort 8
Inhaltsverzeichnis 9
Teil 1: Einleitung 13
I) Strukturen im Gesundheitswesen 13
a) Grundmodelle der Gesundheitsversorgung 13
b) Regulierungsbedarf aufgrund der Eigenschaften von Gesundheitsleistungen 15
II) Die Gesetzliche Krankenversicherung 18
a) Grundlagen 18
b) Die drei Teilmärkte in der GKV 18
III) Herausforderungen der Gesetzlichen Krankenversicherung 22
a) Demographische Transition 22
b) Epidemiologische Transition 23
c) Herausforderungen in der GKV 24
IV) Entwicklung der gesundheitspolitischen Reformansätze 24
a) Effizienz der Versorgung in der GKV 24
b) Epidemiologische Transition 23
c) Herausforderungen in der GKV 24
IV) Entwicklung der gesundheitspolitischen Reformansätze 24
a) Effizienz der Versorgung in der GKV 24
b) Kostendämpfungsmaßnahmen und Strukturgesetzgebung 26
c) Zwischen Solidarprinzip und Wettbewerb 28
V) Drei Aufsätze 31
a) Die Gestaltung von Haftungsstandards in Multitask Prinzipal-Agenten Beziehungen 31
b) Die Anwendung des Vergaberechts auf Integrierte Versorgungsverträge gemäß §140a-d SGB V 32
c) Die Determinanten der Organisationsformen in der Integrierten Versorgung gemäß §140a-d SGB V 33
Abkürzungsverzeichnis 35
Teil 2: Die Gestaltung von Haftungsstandards in Multitask Prinzipal-Agenten Beziehungen 40
I) Einleitung 40
a) Hintergrund 40
b) Fragestellung 41
c) Zentrale Ergebnisse 44
d) Abgrenzung gegenüber der bisherigen Kritik 45
e) Literatur 47
f) Aufbau 49
II) Bestandteile des Modellansatzes 49
a) Vergütungssystem 50
b) Haftungsregime 50
c) Ärzte 53
d) Krankenkassen/ Versicherte 53
e) Soziale Wohlfahrt 53
III) Entwicklung eines optimalen Haftungsregimes 54
a) Haftungsstandards als Substitut 54
b) Unvollkommene Information 55
c) Multitasking 56
d) Second Best Haftungsregime 57
IV) Diskussion 61
a) Relevanz der Ergebnisse 61
b) Handlungsimplikationen 63
V) Ausblick 64
Teil 3: Die Anwendung des Vergaberechts auf Integrierte Versorgungsverträge gemäß §140a-d SGB V 77
I) Einleitung 77
a) Fragestellung 77
b) Methodischer Ansatz 80
c) Zentrale Ergebnisse 81
d) Aufbau 81
II) Liberalisierung des Leistungsmarktes 81
a) Ausgangslage 81
b) Integrierte Versorgung gemäß §140a-d SGB V 83
III) Bedarf an Regulierungsalternativen 84
a) Regulierungsbedarf zur Sicherstellung einer ökonomisch sachgerechten Nachfrage 85
b) Regulierungsbedarf zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung 89
IV) Grundzüge des dt. Vergaberechts 92
a) Ursprung und Entwicklung 92
b) Aktuelle Fassung 93
c) Grundsätze des Vergaberechts gemäß §97 Nr. 1-5 GWB 93
d) Ökonomisches Rational des Vergaberechts 95
V) Anwendung des Vergaberechts aus juristischer Perspektive 97
a) Hintergrund 97
b) Anwendungsvoraussetzungen 97
c) Rechtsfolgen 100
d) Fazit 105
VI) Anwendung des Vergaberechts aus ökonomischer Perspektive 105
a) Kosten der Anwendung des Vergaberechts 105
b) Nutzen des Vergaberechts 111
c) Fazit 121
d) Ausblick 122
Teil 4: Die Determinanten der Organisationsformen in der Integrierten Versorgung gemäß §140a-d SGB V 144
I) Einleitung 144
a) Hintergrund 144
b) Fragestellung 145
c) Aufbau 147
II) Methodik der Neuen Institutionenökonomie 147
a) Gegenstand der Neuen Institutionenökonomie 147
b) Institutional vs. Contractual Choice 148
c) Theory of Ownership: Allokation von Eigentumsrechten 149
d) Prinzipal-Agenten Ansatz 151
III) Integrierte Versorgung im deutschen Gesundheitswesen 154
a) Regelversorgung 154
b) Institution der Integrierten Versorgung 157
IV) Contractual Choice I: Allokation der Versicherungsfunktion 161
a) Alternativen 161
b) Determinanten 163
c) Diskussion 166
d) Fazit 175
V) Contractual Choice II: Gestaltung des Mehragenten-Verhältnis 176
a) Alternativen 176
b) Determinanten 178
c) Diskussion 182
d) Fazit 190
VI) Ausblick 191

IV) Entwicklung der gesundheitspolitischen Reformansätze (S. 12-14)

a) Effizienz der Versorgung in der GKV Über einen Mangel an Reformversuchen und Gesetzesänderungen im Gesundheitswesen kann man sich seit den 70er Jahren weder bei christlich-liberal noch sozial-demokratisch geführten Regierungen beklagen. Dennoch existiert im internationalen Vergleich eine deutliche Diskrepanz zwischen dem hohen pro-Kopf Ausgabenniveau und dem dahinter zurückbleibenden, durchschnittlichen Gesundheitszustand der Bevölkerung. Die Aussagekraft international vergleichender Studien kann aufgrund einer eingeschränkten Übertragbarkeit lediglich als Indikation dienen, gemäß der Einschätzung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist die Effizienz und „die Qualität der medizinischen Versorgung im internationalen Vergleich (jedoch) verbesserungswürdig".

Im Gegensatz zum Fokus der politisch-öffentlichen Diskussion, die sich aufgrund der verteilungspolitischen Relevanz auf die Finanzierung der Gesundheitsleistungen konzentriert, sieht ein großer Teil der im Gesundheitssektor Beschäftigten das zentrale Problem in der mangelhaften Verwendung der bestehenden Ressourcen. Die Bundesregierung bestätigt dies im Rahmen der Gesetzgebung des GKV-WSG 2007, demnach werden „(erstens) die Mittel zur Gesundheitsversorgung nicht überall effizient eingesetzt, so dass es (..) zu Über- und Unterversorgung kommt, (zweitens) die Qualität der Versorgung erheblich variiert und (drittens) die Ressourcen nicht nur an den Schnittstellen suboptimal eingesetzt".

Die Ursachen der erstmals durch den Sachverständigenrat 2000/2001 konstatierten Über-, Unter- und Fehlversorgung liegen zum einen in den geringen, beziehungsweise teilweise konträren Anreizen für die Anbieter von Gesundheitsleistungen, die Behandlungskosten für ein gegebenes Qualitätsniveau zu reduzieren. Zum zweiten manifestiert die historisch gewachsene Trennung der Sektoren strukturelle Barrieren für einen ganzheitlichen und umfassenden Behandlungsansatz. Dadurch ist die Versorgungsqualität von Patienten gefährdet, die Leistungen aus unterschiedlichen Sektoren beziehen. Weiterhin bestehen keine systematischen Anreize für die Leistungserbringer die Versorgungskosten über die Sektoren hinweg zu minimieren. Die im internationalen Vergleich unübliche Trennung der Leistungserstellung zwischen den Sektoren wird durch die ordnungspolitische Besonderheit der Existenz unterschiedlicher Koordinations- und Allokationsmechanismen in einzelnen Teilmärkten begünstigt.

Obwohl die Notwendigkeit von Reformen der Versorgungsstrukturen für eine Steigerung der Wirtschaftlichkeit bei der Leistungserstellung und eine verbesserte Zusammenarbeit der Sektoren bereits frühzeitig erkannt worden ist, konzentrierte sich der Gesetzgeber zunächst auf eine Begrenzung des Ausgabenwachstums durch Kostendämpfungsmaßnahmen. Diese umfassten unter anderem die Vorgabe von sektoral begrenzten Ausgabenbudgets. Dadurch wurde die sektorale Trennung der Leistungserstellung zementiert und statt effizient tätige Leistungsanbieter zu stärken, eine undifferenzierte, implizite Leistungsrationierung durch die Budgetgrenzen vorgenommen.

Mit Beginn der 90er Jahre wurden strukturelle Reformen eingeleitet, die eine stärkere Pauschalierung der Vergütungssysteme enthielten und eine Liberalisierung des Versicherungsmarktes unter Beibehaltung der solidarischen Finanzierung vorsahen. Nach anfänglichen Versuchen manifestierte das GKVGesundheitsreformgesetz (GKV-GRG)61 2000 den ersten Ansatz, die sektoral fragmentierte Leistungserstellung durch eine Liberalisierung der Vertragsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und Leistungsanbietern aufzubrechen und die innerhalb der korporativen Ordnung verfestigten sektoralen Schranken zu umgehen. Zur Einordnung der aktuellen Reformansätze seit dem GKV-GRG 2000 werden einleitend die gesetzgeberischen Aktivitäten seit den 70er Jahren betrachtet.