Optimierung der endovaskulären Behandlung des ischämischen Schlaganfalls: Etablierung neuer Therapiekonzepte und Trainingsverfahren am Silikon- und Tiermodell

Das Ziel der vorliegenden Dissertation ist die Optimierung der endovaskulären Behandlung des ischämischen Schlaganfalls: einerseits durch die Evaluierung bestehender Trainingsverfahren am Silikon- und Tiermodell und andererseits durch die Etablierung eines neuen Therapiekonzepts.
In den Schlaganfallkursen der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie der Uniklinik RWTH Aachen trainieren die Teilnehmer grundlegende sowie fortgeschrittene endovaskuläre Techniken am Silikonmodell und am porzinen Schlaganfallmodell. In der ersten Studie haben wir diese Kurse anhand eines Fragebogens evaluiert, um zu untersuchen, ob Silikonmodelle die Tiermodelle in Zukunft ersetzen können. Eingeschlossen wurden 110 Neurointerventionalisten, die an insgesamt 30 Kursen teilgenommen haben. Für die Datenanalyse wurden die Teilnehmer zunächst in zwei Gruppen – erfahren (52 %) und unerfahren (48 %) – eingeteilt. Unabhängig vom Erfahrungslevel (94 % der Unerfahrenen und 92 % der Erfahrenen) bewerteten die Teilnehmer das Silikonmodell als eine gute Vorbereitung auf das Training am Schweinemodell sowie auf Interventionen am Menschen (84 % der Unerfahrenen und 75 % der Erfahrenen). Dennoch kann nach Meinung aller Teilnehmer das Schweinemodell nicht durch das Silikonmodell ersetzt werden (99 %). Fünfundneunzig Prozent der Teilnehmer gaben an, dass das Schweinemodell hilfreich sei, selbst wenn sie bereits Interventionen am Menschen durchgeführt haben. Insgesamt bereite der Kurs gut auf das Arbeiten am Menschen vor (97 % aller Teilnehmer).
Unsere Studie hat gezeigt, dass sowohl unerfahrene als auch erfahrene Teilnehmer von unseren Kursen am Silikon- und Schweinemodell profitieren. Zwar kann das Silikonmodell das Schweinemodell nicht ersetzen, dennoch kann ein effizientes Training am Silikonmodell den nötigen Einsatz von Tiermodellen senken. Wir empfehlen daher, die Teilnehmer zukünftig vor dem Training je nach Erfahrung einzuteilen, sodass ein individuell angepasstes Training mit mehr ex-vivo oder weniger in-vivo Modellen ermöglicht wird.
In der zweiten Studie haben wir uns mit dem Kollateralgefäßsystem befasst. Da bei einem ischämischen Schlaganfall die Kollateralen des verschlossenen Gefäßes den Blutfluss im entsprechenden Gewebeabschnitt aufrechterhalten können, haben sie einen großen Einfluss auf den Therapieerfolg. Kenntnis über die Kollateralen des betroffenen Gefäßes erleichtert bei komplizierten Revaskularisierungen die Risiko-Nutzen-Abwägung des Eingriffs: Ist das Gebiet hinter dem Thrombus gut durchblutet, kann man ggf. von einem riskanten Thrombektomie-Manöver absehen, da die Blutversorgung des betroffenen Hirngewebes gewährleistet bleibt.
Sorimachi et al. haben gezeigt, dass eine Reduktion des Blutdrucks auf mindestens 30 mmHg hinter dem Thrombus mit einer schlechten Kollateralisierung und einem schlechten klinischen Outcome einhergeht.[43, 44] Daraus haben wir die Hypothese abgeleitet, dass der Pulsdruck der arteriellen Blutdruckkurve als zusätzlicher Parameter zur Einschätzung der kollateralen Zirkulation dienen kann. Der Pulsdruck wurde definiert als die Differenz zwischen dem systolischen Maximum und diastolischen Minimum des arteriellen Blutdrucks über einen Zeitraum von fünf Sekunden. Wenn ein Gefäß gut kollateralisiert ist, bleibt die arterielle Blutdruckkurve distal des Thrombus erhalten. Hingegen führt eine schlechte Kollateralisierung zum Verlust des Pulsdrucks distal des Verschlusses. Zuerst haben wir untersucht, ob und wie man während einer Thrombektomie den intraarteriellen Blutdruck messen kann und ob ein Amplitudenabfall der Pulskurve distal des Thrombus besteht. Die Untersuchungen wurden am porzinen Schlaganfallmodell durchgeführt. Während 40 Thrombektomie-Manövern wurde der intraarterielle Blutdruck proximal und distal des Thrombus mithilfe eines Mikrokatheters, der standardmäßig bei der mechanischen Thrombektomie verwendet wird, gemessen. Der Median der Differenz zwischen dem systolischen Maximum und dem diastolischen Minimum proximal und distal des Thrombus war signifikant (von 1,8 mmHg zu 0,0 mmHg mit p<0,001).
Es ist demnach möglich, den intraarteriellen Blutdruck während der Thrombektomie mithilfe eines Standard-Mikrokatheters zu messen. Wie erwartet, trat in einigen Fällen ein Verlust der arteriellen Blutdruckkurve distal des Thrombus auf. Der Verlust der Blutdruckkurve korrelierte signifikant mit dem Blutdruckverlust. Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass eine Veränderung des Pulsdrucks die Kollateralsituation besser wiederspiegelt als der Blutdruckverlust, da vordefinierte Cut-offs die inter- und intraindividuellen Unterschiede der Baseline-Werte nicht wiedergeben können. Der limitierende Faktor der Studie war, dass im porzinen Schlaganfallmodell die Quantifizierung der Kollateralen nicht möglich ist. Der Gefäßdurchmesser als Ersatzparameter für die Kollateralsituation korrelierte weder mit dem Verlust des Pulsdrucks noch mit dem Verlust des Blutdrucks.