Richtlinien der Klinischen Dokumentenklassen-Liste (KDL) (eBook)

Die Überführung von der papiergeführten Patientenakte in eine rein elektronisch geführte Patientenakte geht langsam und in kleinen Schritten voran. Aktuell hält die erzeugte elektronische medizinische Dokumentation mit der papiergeführten Dokumentation noch die Waage. Die Corona-Pandemie 2020 hat hier jedoch auch einen Wandel herbeigeführt, der die digitale Transformation im Gesundheitswesen hoffentlich schneller vorantreiben wird.

Um die Patientenakte mehreren Nutzern mit entsprechenden Zugriffsrechten verfügbar zu machen, müssen sich die Einrichtungen im Gesundheitswesen mit der Thematik der Digitalisierung und damit auch digitalen revisionssicheren Langzeitarchivierung auseinandersetzen. Dabei ist die Digitalisierung – verstanden als das Scannen von Papierdokumenten – nur ein Zwischenschritt. Ziel ist dabei, die papiergeführte und originär erzeugte elektronische medizinische Dokumentation zu konsolidieren, aber auch Prozesse von Beginn an digital zu begleiten und auch die entstehenden Daten in einem digitalen revisionssicheren Langzeitarchiv zusammenzuführen, um die Beweissicherung über die vorgegebenen bis zu 30 Jahre zu gewährleisten.

In den letzten Jahren ist der Umfang einer papierbasierten Patientenakte von durchschnittlich 10 Seiten auf 60 Seiten angestiegen. Die Informationsmenge steigt nicht nur durch die digitalen Medien, sondern auch durch die zunehmende Dokumentationspflicht. Im Zentrum steht nicht mehr nur die Behandlungsdokumentation, sondern auch die Zuarbeit für Kostenträger, das InEK Institut, den Medizinischen Dienst, den weiterbehandelnden Arzt, den externen Abrechnungsdienstleister, die Klinischen Krebsregister und/oder die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung. Auch die Novelle zum Patientenrecht erfordert den Zugriff auf die Patientenunterlagen.

Um Datenredundanzen zu vermeiden und den intersektoralen Austausch zu unterstützen, ist der Einsatz einer standardisierten und sektorenübergreifenden Terminologie notwendig. Die Fachdienste Medizinische Dokumentation der DMI Archivierungsorganisation GmbH & Co. KG entwickelten – gemeinsam mit Vertretern aus Kliniken und Fachverbänden – eine Klassifikation für die Klassierung von Dokumenten im Gesundheitswesen. Mit der analytisch-synthetischen Klassifikation werden die Objekte des Wissensbereichs nicht in einer Baumstruktur gegliedert. In der erarbeiteten Tabelle erfolgt die Einordnung eines Objekts durch Zuordnung mehrerer voneinander unabhängiger Begriffe. Dabei werden sowohl papiergeführte Formulare als auch elektronisch entstandene Dokumente aus verschiedenen Dokumentationssystemen klassiert.

Um innovative Mehrwerte – wie z.B. automatische Prüfungen der Akteninhalte, automatische Prüfungen der Dokumenteninhalte mittels semantischer Analysen, Bereitstellung unterschiedlicher Sichten oder den intersektoralen Austausch – zu etablieren, musste die heterogene und mit Synonymen durchdrungene Dokumenten(typ)-Landschaft analysiert werden, um Schnittmengen zu finden.

Im Laufe der Entwicklungsarbeit wurden bereits Dokumente aus verschiedenen Sektoren – wie Krankenhaus, Ambulanz, Altenpflege, Forschung, Tumordokumentation und Rehabilitation – berücksichtigt und in die KDL aufgenommen.

Die Klinische Dokumentenklassen Liste ist ursprünglich als »Konsolidierte Dokumenten Liste« ins Leben gerufen worden. Hintergrund war das Ziel, digitalisierte und elektronisch erzeugte Dokumente in einer elektronischen Patientenakte zusammenzuführen und einheitlich zu bezeichnen. In der Beta-Version war die KDL eine – für elektronische, digitalisierte Dokumente sowie für Bild-Dokumente – konsolidierte Liste aller Kerndokumente klinischer sektorenübergreifender Dokumentation.11

In der KDL waren und sind alle relevanten Dokumente und deren Informationen aus der Patientendokumentation verfügbar. Die Perspektive der klinischen Forscher wird bereits in Teilen in der aktuellen Version berücksichtigt, dennoch muss die KDL kontinuierlich erweitert und modifiziert werden.

Die Idee, eine Dokumentenliste für das Gesundheitswesen zu entwickeln, um technische Prozesse zu unterstützen, wurde bereits 2012 geboren. Erste Untersuchungen, bezogen auf die Synonyme verwendeter Dokumentenbezeichnungen anhand einer Klinikstichprobe von 50 deutschen Kliniken, führte zu einer Beta-Version der KDL. Diese entsprach einer einfachen Liste, die für eine gebundene Indexierung verwendbar war.

Bereits in den ersten Tests zur Machbarkeit zeigte sich, dass diese einfache Liste nicht ausreichend ist, um die Vision »automatisierte Prozessunterstützung durch IT« umzusetzen. Auch wurde bereits deutlich, dass dieser Ansatz nicht nur für die stationäre Versorgung, sondern auch für andere Sektoren relevant ist. Ein roter Faden zieht sich schließlich durch die gesamte medizinische Dokumentation, unabhängig, wer Leistungserbringer ist.

2.3.1. KDL BETA – 2014

Basis für die Entwicklungsarbeit waren 50 Krankenhäuser der DMI Archivorganisation, bei denen bereits Dokumente automatisiert inhaltlich erschlossen wurden. Ergebnis der automatisierten Indexierung war die Information, in welchem Register bzw. Unterregister der digitalen Patientenakte dieses Dokument abgelegt werden soll. Die erste Extraktion aus den Trainingsuniversen für die automatisierte Indexierung ergab eine Dokumentensammlung von über 18.000 Dokumenten. Eine Gruppierung in Dokumententypen gab es zu diesem Zeitpunkt noch nicht, weil der Fokus ausschließlich auf der Visualisierung der digitalen Patientenakte in Registern und Unterregistern bei den Krankenhäusern lag.

In der weiteren Betrachtung wurden insgesamt mehr als 4.500 verschiedene Register- und Unterregisterbezeichnungen festgestellt. Besonders auffällig beim Einsatz von Unterregistern in der digitalen Akte war die Vermischung mit Dokumententypen. Dieser individuelle, aus der Praxis entstammende »Wildwuchs« bestätigte die Notwendigkeit für die Entwicklung einer einheitlichen Terminologie, um die Basis für weitere Chancen und Möglichkeiten für die digitale Patientenakte zu schaffen. Einen ersten Aufschlag bildete eine einfache Liste, die zu diesem Zeitpunkt als Master-Dokumenten-Liste bezeichnet wurde. Diese erste KDL-Beta enthielt 705 Bezeichnungen mit jeweils einer numerischen dreistelligen Notation (Abb. 8).

Abb. 8: Auszug aus der KDL, Stand 07/2014

2.3.2. KDL 1.0 VON 2015

Die KDL-Beta wurde anschließend regelmäßig bearbeitet und mit Kliniken und weiteren Gremien besprochen. Als nächster Zwischenschritt wurde die Dokumententypliste weiter inhaltlich angepasst, übersichtlicher gestaltet und die Anzahl der Dokumententypen deutlich verringert. Daraufhin entstand eine weitere Version mit 219 Dokumententypen und einer nun vierstelligen numerischen Notation. Auch diese Liste war alphabetisch sortiert.

In dieser Version 1.0 machte sich die Arbeitsgruppe jedoch bereits Gedanken zur Notation. Die ersten beiden Stellen orientierten sich am Anfangsbuchstaben der Dokumententypbezeichnung und dessen Platzierung im Alphabet (Beispiel: 0104 Anästhesiedokumentation).

Die beiden letzten Stellen wurden fortlaufend durchnummeriert. Sobald sich die ersten beiden Stellen der Notation änderten, wurde bei den beiden letzten Stellen wieder bei 1 begonnen (Abb. 9).

Abb. 9: Auszug aus der KDL 1.0 März 2015

2.3.3. KDL 3.0 – 1....