Kapitel 2   
Medizin 3.0

Ein neuer Denkansatz für Medizin im Zeitalter chronischer Krankheiten

Ich weiß nicht mehr, was der letzte Tropfen war, der das Fass meiner zunehmenden Frustration über das Medizinstudium zum Überlaufen brachte, aber ich weiß sehr wohl, dass der Anfang vom Ende mit dem Medikament Gentamicin zusammenhing. Gegen Ende des zweiten Jahres meiner Facharztausbildung lag ein Patient mit einer schweren Sepsis bei mir auf der Intensivstation. Im Grunde hielt ihn nur noch dieses Medikament, ein starkes Antibiotikum, am Leben. Gentamicin hat ein sehr enges therapeutisches Fenster, was die Sache verkompliziert. Gibt man dem Patienten zu wenig, hat es keine Wirkung, aber gibt man ihm zu viel, könnten Nieren und Gehör dauerhaft geschädigt werden. Die Dosierung hängt vom Gewicht des Patienten und der erwarteten Halbwertszeit des Wirkstoffs im Körper ab. Weil ich ein kleiner Mathefreak bin (genauer gesagt, nicht nur ein kleiner), entwickelte ich ein mathematisches Modell, das den genauen Zeitpunkt vorhersagte, wann dieser Patient seine nächste Dosis brauchen würde: um vier Uhr dreißig.

Als wir den Patienten um vier Uhr dreißig überprüften, stellte sich tatsächlich heraus, dass der Gentamicinspiegel im Blut auf exakt den Wert gefallen war, der eine weitere Dosis erforderlich machte. Ich bat die Krankenschwester, ihm das Medikament zu verabreichen, doch eine Kollegin, die sich ebenfalls noch in der Ausbildung befand, aber in der Klinik-Hackordnung eine Stufe über mir stand, widersprach. »Das würde ich nicht machen«, sagte sie. »Warten wir lieber bis zum Schichtwechsel um sieben Uhr.« Das verstand ich nicht – wir wussten, dass der Patient dann noch über zwei Stunden praktisch schutzlos einer massiven Infektion ausgeliefert wäre, die ihn töten konnte. Warum warten? Als die Kollegin gegangen war, wies ich die Schwester an, dem Patienten das Medikament trotzdem zu geben.

Später bei der Visite stellte ich den Patienten der behandelnden Ärztin vor und erläuterte, was ich getan hatte und warum. Ich glaubte, sie würde meine ärztliche Fürsorge – die richtige Dosierung des Medikaments – gutheißen, aber stattdessen hielt sie mir eine Standpauke, wie ich sie noch nie erlebt hatte. Ich war zwar seit mehr als 24 Stunden auf den Beinen, aber das war keine Halluzination. Sie schrie mich an und drohte sogar mit fristloser Entlassung, weil ich versucht hatte, den Zeitpunkt der Medikamentengabe für einen schwer kranken Patienten zu optimieren. Es stimmte, dass ich den Hinweis (keine direkte Anweisung) der Kollegin, meiner unmittelbaren Vorgesetzten, missachtet hatte und dass das nicht korrekt gewesen war, aber diese Tirade schockierte mich. Sollten wir uns nicht immer bemühen, Dinge zu verbessern?

Letztlich schluckte ich meinen Stolz hinunter und entschuldigte mich für meinen Ungehorsam. Das war aber nur ein Vorfall unter vielen. Im weiteren Verlauf meiner Facharztausbildung wuchsen die Zweifel, ob ich mich für den richtigen Beruf entschieden hatte. Immer wieder fanden meine Kollegen und ich uns im Konflikt mit einer Kultur, die sich gegen Wandel und Innovation sträubte. Dass Medizin an sich konservativ ist, hat natürlich gute Gründe. Doch mitunter hatte es den Anschein, als sei das gesamte Gefüge der modernen Medizin so stark in seinen Traditionen verwurzelt, dass es nicht in der Lage war, sich auch nur geringfügig zu verändern – selbst wenn es um Möglichkeiten ging, das Leben von Menschen zu retten, für deren Wohlergehen wir doch sorgen sollten.

Im fünften Jahr, gequält von Zweifeln und Frustration, teilte ich meinen Vorgesetzten mit, dass ich meine Ausbildung im Juni abbrechen würde. Meine Kollegen und Mentoren hielten mich für verrückt. Kaum jemand bricht die Facharztausbildung ab – schon gar nicht am Johns Hopkins Hospital, wenn man nur noch zwei Jahre vor sich hat. Aber mein Entschluss stand fest. Nach neun Jahren Medizinstudium für nichts und wieder nichts – so schien es wenigstens – trat ich eine Stelle bei der renommierten Unternehmensberatung McKinsey & Company an. Meine Frau und ich zogen quer durch die USA in die noble Gegend von Palo Alto und San Francisco, wo ich mich während meiner Zeit an der Stanford University so wohlgefühlt hatte. Nun war ich so weit von der Medizin (und Baltimore) entfernt, wie es nur ging, und ich war froh. Ich hatte das Gefühl, ein Jahrzehnt meines Lebens vergeudet zu haben. Doch letzten Endes führte dieser scheinbare Umweg dazu, dass sich mein Blick auf die Medizin – und, noch wichtiger, auf jeden einzelnen Patienten – grundlegend veränderte.

Wie sich herausstellte, lautete das Schlüsselwort Risiko.

Ursprünglich hatte mich McKinsey für Beratung in der Gesundheitsfürsorge vorgesehen, doch weil ich mich auch mit quantitativen Themen beschäftigt hatte (ich hatte Angewandte Mathematik und Maschinenbau studiert, weil ich in Luft- und Raumfahrttechnik promovieren wollte), steckten sie mich in die Abteilung Kreditrisiko. Das war 2006, als sich bereits die Weltfinanzkrise anbahnte, doch abgesehen von den Protagonisten in Michael Lewis’ Roman The Big Short hatte kaum jemand eine Ahnung von der Tragweite dessen, was da kommen sollte.

Wir sollten US-Banken mit einem neuen Regelwerk vertraut machen, das sie befolgen sollten, um genügend Reserven zur Deckung unerwarteter Verluste zu bilden. Beim Einschätzen ihrer erwarteten Verluste hatten die Banken einen guten Job gemacht, aber niemand wusste so richtig, wie mit den unerwarteten Verlusten umzugehen sei, die per definitionem sehr viel schwerer zu prognostizieren waren. Unsere Aufgabe bestand darin, die internen Daten der Banken zu analysieren und mathematische Modelle zur Vorhersage dieser unerwarteten Verluste auf Basis von Korrelationen zwischen Anlageklassen zu erstellen. Das war genauso kompliziert, wie es klingt – gewissermaßen ein blind abgefeuerter Schuss ins Blaue.

Was zunächst wie eine Hilfestellung für die größten US-Banken beim Überwinden einiger regulatorischer Hürden ausgesehen hatte, brachte zutage, dass sich eine Katastrophe rund um eine ihrer scheinbar sichersten und solidesten Geschäftsbereiche zusammenbraute: Prime-Hypotheken8. Gegen Ende des Sommers von 2007 gelangten wir zu dem erschreckenden, aber unausweichlichen Schluss, dass die Großbanken in den beiden kommenden Jahren durch Hypothekendarlehen mehr Geld verlieren würden, als sie in der letzten Dekade verdient hatten.

Ende 2007, nachdem wir sechs Monate rund um die Uhr gearbeitet hatten, fand ein Meeting mit den hohen Tieren unseres Kunden, einer großen US-Bank, statt. Normalerweise hätte mein Chef als Leiter des Projekts die Präsentation übernommen, doch stattdessen fiel seine Wahl auf mich. »Mit Blick auf Ihren bisherigen Werdegang«, sagte er, »gehe ich davon aus, dass Sie besser dazu geeignet sind, jemandem eine Horrornachricht zu überbringen.«

Tatsächlich war es fast so, als müsste ich einem Patienten mitteilen, dass er nicht mehr lange zu leben hatte. Ich stand in einem Tagungsraum der Chefetage und erläuterte der Geschäftsführung die Zahlen, die ihren Untergang prophezeiten. Im Laufe meiner Präsentation beobachtete ich, wie in den Gesichtern der Manager die fünf Phasen der Trauer aufschienen, die Elisabeth Kübler-Ross in ihrem Klassiker Interviews mit Sterbenden beschrieben hat: Nichtwahrhabenwollen, Zorn, Verhandeln, Depression, Zustimmung. Das hatte ich außerhalb einer Klinik noch nie erlebt.

Mein Abstecher in die Welt der Unternehmensberatung war bald wieder vorbei, aber er führte mir einen großen blinden Fleck der Medizin vor Augen – die Risikoeinschätzung. In der Finanz- und Bankenwelt ist es lebenswichtig, Risiken einschätzen zu können. Bedeutende Investoren gehen niemals unbedacht ein Risiko ein; sie informieren sich gründlich über mögliche Gefahren und Gewinne. Die Beschäftigung mit Kreditrisiken ist eine Wissenschaft, wenn auch eine unvollkommene, wie die Banken mich lehrten. In der Medizin sind Risiken offenkundig ebenfalls von Bedeutung, aber die Ärzteschaft geht an das Thema eher emotional als analytisch heran.

Der Ärger begann mit Hippokrates. Die meisten Leute kennen den Grundsatz des alten Griechen »Vor allem schade nicht«.9 Er beschreibt prägnant die wichtigste Verantwortung des Arztes, die Patienten nicht zu töten oder irgendetwas zu tun, was ihr Befinden verschlechtert, statt es zu verbessern. Klingt plausibel. Doch da gibt es drei Probleme: (a) Hippokrates hat das nie so gesagt,10 (b) es ist scheinheiliger Mist, und (c) in vielerlei Hinsicht ist es nicht hilfreich.

»Schade nicht«? Ernsthaft? Zahlreiche Behandlungen, die unsere medizinischen Vorgänger von Hippokrates’ Zeiten bis ins 20. Jahrhundert hinein ihren Patienten angedeihen ließen, waren weit eher angetan, ihnen zu schaden, als zu heilen. Haben Sie Kopfweh? Dann käme für Sie eine Trepanation infrage, wobei Ihnen ein Loch in den Schädel gebohrt wird. Merkwürdige wunde Stellen an den Geschlechtsteilen? Versuchen Sie bitte das Schreien zu unterdrücken, während der Doktor der Naturwissenschaft Ihre Genitalien mit giftigem...