2 Aufgabenfelder

2.1 Psychologische Unterstützung von Patienten in Palliative Care

Martina Pestinger und Martin Fegg

Einleitung

Menschen mit einer weit fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankung sind vielfältigen und meist schweren Belastungen ausgesetzt. Sie leiden sowohl unter körperlichen Symptomen als auch unter psychischen Beschwerden (Tab. 1), wobei diese in einem engen Zusammenhang mit der Erkrankung verstanden werden können. Sowohl körperliches wie seelisches Leid zu ertragen als auch die sozialen Veränderungen, die mit dem Verlauf einer nicht heilbaren Erkrankung einher gehen können, stellen hohe Anforderungen an Patienten und ihre Familien. Der zunehmende Verlust körperlicher Funktionen, Schmerzen, Schwäche oder Einschränkungen in der Mobilität, Rückschläge im Zusammenhang mit Therapieversuchen sowie psychosoziale Probleme können zu erhöhtem Belastungserleben und Stressreaktionen führen. Das Aufgreifen dieser Probleme mit einem ganzheitlichen Behandlungsansatz findet sich in der Definition der WHO zu Palliative Care wieder.

Tabelle 1: Symptome bei Krebspatienten (Portenoy 1994)

1 Die psychologische Basisversorgung

Das Angebot der psychologischen Unterstützung ist in der Palliativmedizin als ein Teil des multiprofessionellen Behandlungskonzepts vorgesehen. Psychologen sind in ihrer Arbeit auf der Palliativstation einerseits in die allgemeine Behandlung der Patienten eingebunden, z. B. durch die Teilnahme an Visiten, Übergabegesprächen, Fallkonferenzen und Familiengesprächen. Dabei beinhaltet die psychologische Behandlung auch die Beratung der Ärzte und Pflegenden, z. B. zur Verbesserung der Kommunikation. Andererseits liegt der Hauptfokus psychologischer Arbeit in der individuellen Diagnostik, Beratung oder Psychotherapie für Patienten und deren Angehörige. Diesem Angebot geht eine spezifische Indikationsstellung durch Gespräche mit Patienten und/oder deren Angehörigen sowie eine Besprechung der Behandlungsziele im Team voraus. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass etwa ein Drittel der stationär behandelten Patienten in der Palliativversorgung eine individuelle psychologische Behandlung benötigen. Die Indikationen hierfür sind u. a. Ängste und depressive Verstimmungen, die Unterstützung der Krankheitsverarbeitung oder die Vorbereitung und Begleitung von Veränderungsprozessen, wie z. B. bei Entlassung in ein Hospiz oder bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Durchführung oder des Verzichts auf medizinische Maßnahmen. Das Spektrum psychologischer Interventionen umfasst edukative Maßnahmen, ressourcenorientierte Ansätze, symptomorientierte Maßnahmen und Kriseninterventionen (Keller 2004). Ziel der Behandlung ist die Reduktion krankheits- und therapiebedingter Beschwerden und eine psychische Stabilisierung.

2 Die Auseinandersetzung mit dem Tod

Bei aller Unterschiedlichkeit der Verläufe chronischer Erkrankungen (Krebs, ALS, Aids etc.) bleibt bei der Mehrheit der betroffenen Patienten Zeit, sich auf das Sterben vorzubereiten. Ob ein Mensch diese Zeit jedoch nutzen kann, um den Tod als einen unausweichlichen Prozess am Ende des Lebens zu akzeptieren oder ob sich innere Unruhe, Angstzustände oder völlige Verdrängung einstellen, hängt von vielen Faktoren ab. Unabhängig davon stellt die psychologische Behandlung im Sinne einer Stabilisierung die Anerkennung der subjektiven Wahrnehmung und die Verbesserung der Lebensqualität in den Mittelpunkt der Behandlung.

Sterben und Tod stellt für Menschen eine unausweichliche Aufgabe ohne Vorerfahrung dar. Vor diesem Hintergrund wird das Gefühl von Kontrollverlust verständlich. Gedanken an den Tod gehen daher bei den Betroffenen nicht selten mit Ängsten und dem Gefühl der Niederlage und Niedergeschlagenheit einher. Dennoch kann dieser letzte Lebensabschnitt mit positiven Erfahrungen verbunden sein. Eine Belebung der persönlichen Beziehungen und eine Veränderung von Perspektiven, die zu Zufriedenheit oder Dankbarkeit führen kann, sind Beispiele hierfür (Fegg 2009). Dazu ist bei einigen Patienten und ihren Angehörigen eine bestimmte Form der Gesprächsführung bei der Besprechung der Erkrankung und ihrer Folgen notwendig. Im Zentrum der Gesprächsführung stehen Information, Empathie, Wahrheit und Akzeptanz gegenüber den Reaktionen des Patienten. So wird eine eventuell vorhandene Tendenz des Patienten zur Verleugnung eher akzeptiert und in Gesprächen eine Strategie des „sowohl als auch“ angestrebt. Das heißt, sowohl die ganz persönliche Hoffnung des Patienten als auch die realistische Einschätzung über die weitere Entwicklung der Erkrankung können in einer wohlwollenden Atmosphäre miteinander besprochen werden.

Angehörige von Patienten in der Palliativversorgung sind unmittelbar von den Folgen der Erkrankung betroffen. Sie nehmen häufig eine zentrale Rolle in der Pflege des Patienten ein und mit zunehmendem Fortschreiten der Erkrankung werden sie zentrale Träger von Entscheidungen und Verantwortung im Behandlungsmanagement. Viele Angehörige vernachlässigen aufgrund ihrer Sorge und dem intensiven Engagement für den Kranken ihre Befindlichkeit und ihre Bedürfnisse. Manche Studien wiesen bei Angehörigen sogar eine höhere Belastung als beim Patienten nach (Northouse 2000). Häufig berichten Angehörige von Schlafentzug oder Schlafstörungen (28 % der Angehörigen von Palliativpatienten schliefen weniger als vier Stunden pro Nacht) (Bramwell 1995), von Problemen am Arbeitsplatz oder Problemen bei der Versorgung weiterer Familienangehöriger, z. B. von Kindern oder pflegebedürftigen Eltern. Je nach Krankheitsverlauf und biografischem Hintergrund ist die Auseinandersetzung mit dem drohenden Verlust durch den Tod des Patienten eine emotionale Barriere, die zu Störungen in der Kommunikation mit dem Partner führt. So sind bei den Angehörigen Themen wie Schuld oder Verlust von Lebensplänen und Gefühle wie Ärger, emotionaler Rückzug, Sehnsucht, intensiver Kummer in der letzten Phase der Erkrankung zu erwarten (Tschuschke 2008, S. 114). Auch konnten bei Familienmitgliedern vermehrt Depression, Angst und psychosomatische Symptome nachgewiesen werden. Ungefähr ein Drittel der Angehörigen zeigt ein erhebliches Belastungsniveau (Hinds 1985), und 18–58 % weisen Anzeichen einer klinischen Depression auf (Kurtz 1995). Nach dem Übergang vom kurativen zum palliativen Behandlungsstadium wiesen 84 % der Angehörigen eine überdurchschnittliche Stressbelastung auf und 41 % waren durch die Pflege beeinträchtigt (Payne 1999).

3 Psychologische Interventionen

Das primäre Angebot zur Unterstützung von Patienten und Angehörigen in der Palliativversorgung durch Psychologen sind ressourcenorientierte Gespräche mit dem Ziel der psychischen Stabilisierung. Inhalt dieser Gespräche ist u. a. die Wahrnehmung der Betroffenen bezüglich ihrer Situation und Befindlichkeit. Meist geht dies damit einher, dass der individuelle Weg der Erkrankung gemeinsam nachvollzogen wird. Eine der zentralen Interventionen ist dabei das empathische und aufmerksame Zuhören. Darüber hinaus ist es wichtig, den Patienten oder Angehörigen ein den Selbstwert stabilisierendes Feedback auf authentische und nachvollziehbare Weise zu geben. Dies kann in Einzelberatung oder im Paargespräch erfolgen. In beiden Fällen ist es von besonderer Bedeutung, dass die jeweils gewählten Interventionen und Lösungsmöglichkeiten nahe bei den Ressourcen der Betroffenen verortet sind. Das heißt, die psychologischen Angebote orientieren sich an den Lebenserfahrungen, den vorhandenen Kompetenzen und aktuellen Möglichkeiten der Betroffenen. Dabei kann es auch darum gehen, frühere Fähigkeiten und Fertigkeiten wieder zu beleben und in Erinnerung zu bringen. Dies geschieht auch mit dem Ziel der Förderung der Sinnerfüllung im Leben im Rahmen biografischer Arbeit (Chochinov 2002; Fegg 2006).

Literatur

Aulbert B (2007) Kommunikation mit Patienten und Angehörigen. In: Aulbert E, Nauck F, Radbruch L (Hrsg.) Lehrbuch der Palliativmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Schattauer, S. 108–123.