Laparoskopische Operationen

Die Behandlung einer Endometriose hängt von der individuellen Situation, dem Beschwerdebild und der Organfunktion ab. Eine hormonelle Therapie kann die Östrogenproduktion beeinflussen (siehe Seite 49). Bei starken Beschwerden kommen auch operative Verfahren wie eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) in Betracht.

Die Laparoskopieoperation ist bei einer Endometriose die schonendste Art des chirurgischen Vorgehens und wird in einer Vollnarkose durchgeführt (siehe Seite 32). Der Eingriff stellt die führende Maßnahme dar, um Krankheitsherde aufzuspüren und zu beseitigen. In den meisten Fällen ist eine Beschwerdebesserung zu erreichen.

Dabei klärt man nicht nur diagnostisch ab, ob und wo die Herde vorhanden sind, sondern man versucht diese auch vollständig zu entfernen. Dies passiert mikrochirurgisch oder mittels Verödung (bipolare Elektrokoagulation). Ovarialzysten werden organerhaltend entfernt, Verwachsungen gelöst und Proben von Endometrioseherden oder freier Flüssigkeit gewonnen, um sie mikrobiologisch zu untersuchen.

Anhand der Ergebnisse der Probenuntersuchung (Pathologie) lässt sich auch etwas über die Aktivität der Endometriose im Organismus aussagen. Nicht zuletzt wird im Operationsbericht erwähnt, wo, wie und in welcher Ausdehnung und Infiltrationstiefe die Endometrioseherde vorgefunden wurden. Eine genaue Einteilung der Schweregrade der Erkrankung ist wiederum äußerst wichtig auch für den nachbehandelnden Arzt, um eine individuell maßgeschneiderte Folgetherapie zusammen mit der Patientin festzulegen.

Sollte Ihre Frauenärztin den Verdacht auf eine Endometriose bei Ihnen haben und an eine Laparoskopie denken, empfehle ich Ihnen, diese minimalinvasive Operation an einem Endometriosezentrum oder in einer auf Endometriose spezialisierten Klinik oder operativen Praxis durchführen zu lassen.

Das moderne mikrochirurgische Verfahren der Laparoskopie (LSK) benötigt einen hohen technischen Aufwand, traumatisiert aber nur sehr wenig das Gewebe. Inzwischen werden viele verschiedene Operationen beispielsweise auch des Magens oder Dickdarms mit dieser Technik durchgeführt.

Nach dem laparoskopischen Eingriff bestehen äußerlich nur sehr kleine Narben, die Wundheilung gestaltet sich deutlich schneller als bei invasiven Eingriffen und der Krankenhausaufenthalt und die Heilungsrate verkürzen sich enorm. Auch das Auftreten von erneuten Verwachsungen (Rezidiv) reduziert sich anders als bei konventionellen Operationen.

Verwachsungen im Bauchraum können durch die Endometriose selbst, aber auch durch Voroperationen wie eine Blinddarmentfernung, Gallenblasenoperation oder nach Kaiserschnitten entstanden sein. Häufig sind diese Verwachsungen ursächlich für starke Unterbauchschmerzen. Den Operateur stellen sie vor enorme Schwierigkeiten, wenn etwa durch die Verwachsungen anatomische Strukturen verändert werden, was den Zugang zu den Endometrioseherden erschwert.

Die Exzision

Bei einer Endometriose kann man die bräunlichen Herde oft im Bereich des Bauchfells, der Eileiter, Eierstöcke, Gebärmutter, Blasenoberfläche oder des Darms sehen. Diese Herde sollten exzidiert, also herausgeschnitten oder thermokoaguliert (verdampft) werden. Hierbei kommen unterschiedliche Verfahren zur Anwendung. Beispielsweise wird der Endometioseherd komplett aus dem Bauchfell exzidiert und die entstandene Wunde mittels Elektrokoagulation zur Blutstillung gebracht.

Das entfernte Gewebe wird pathologisch untersucht: Anhand eines sogenannten Proliferationsmarkers (KI 67) kann man feststellen, wie aktiv die entfernte Endometriose ist. In Studien konnte belegt werden, dass nach einer Exzision der Krankheitsherde die Rezidivrate fünffach niedriger als bei alleiniger Thermokoagulation war. Das heißt: Nach Herausschneiden der Herde ist das Risiko eines Wiederauftretens der Endometriose deutlich geringer.

Bei einer Thermokoagulation werden Endometrioseherde mittels einer lokal starken Hitzeanwendung verödet. Auch mittels einer Laservaporisation werden die Herde regelrecht verdampft. Nachteil dieser Verfahren ist natürlich das Fehlen einer Probe für die pathologische Untersuchung. Daher nimmt man zu Beginn des Eingriffs stets an einer repräsentativen Stelle eine Probe, bevor die großflächige Thermokoagulation oder Laservaporisation durchgeführt wird.

Bei der Operation einer Endometriose sollte eine ähnliche Zielsetzung wie bei einer Tumoroperation bestehen: Der Operateur sollte immer bestrebt sein, alle sichtbaren Endometrioseherde komplett zu entfernen, von Fachleuten RO-Resektion (Rest = 0) genannt.

Genauso wichtig ist es allerdings auch, Bauchorgane wie Harnleiter, Blase und Darm zu schützen. Deshalb sind bei großen Operationen die ausführliche Vorbereitung und gute fachgebietsübergreifende Kooperation innerhalb des OP-Teams notwendig. Beispiel: Eine Schienung eines Harnleiters durch den Urologen vereinfacht dem Operateur die Orientierung und schützt zugleich die Patientin.

Weiterhin kann eine Blasen- oder Darmspiegelung bereits im Vorfeld aufzeigen, ob es zu einer Blasen- oder Darmbeteiligung gekommen ist. Je spezialisierter ein Endometriosezentrum ist, desto größer sind die Möglichkeiten, auch große Operationen wie eine rektovaginale Endometriose mit Darmbeteiligung laparaskopisch erfolgreich zu operieren.

Die gaslose Bauchspiegelung

Eine weitere und seltenere Form der Bauchspiegelung ist die gaslose Laparoskopie. Hierbei wird anstelle des Anlegens eines Pneumoperitoneums durch Insufflation mit einem kohlensäurehaltigen Gas ein etwas größerer Einschnitt in der Nabelgrube gemacht. Danach wird unter die Bauchdecke ein kleiner Rahmen eingeführt und die Bauchdecke angehoben.

Der Vorteil liegt darin, dass man bei Operationen mit häufigem Spülen, Absaugen oder Instrumentenwechsel keine Pausen wie bei der klassischen Laparoskopie einlegen muss, in denen durch die fortwährende Regulierung des Gasdrucks die Bauchdecke immer wieder angehoben und die Sicht für den Operateur freigegeben wird.

In seltenen Fällen kann auch ein Bauchschnitt (Laparotomie) notwendig werden. Bei komplexen Operationen, Komplikationen oder tiefen Darmresektionen kann man auch heute nicht immer auf diese Operationstechnik mit großem Bauchschnitt verzichten. Aufgrund der höheren Wahrscheinlichkeit von Verwachsungen im Nachgang der Operation versucht man jedoch, die große Bauchoperation bei Endometriosepatientinnen so selten wie möglich anzuwenden.

Mögliche Risiken operativer Therapien

Auch wenn es bei Bauchspiegelungen nur selten zu ernsthaften Komplikationen kommt, möchte ich Ihnen diese beschreiben, damit Sie die Zusammenhänge besser verstehen können. Eine Komplikation bei der Laparoskopie kann beispielsweise die Verletzung von Bauchorganen wie der Blase, des Darms oder Harnleiters sein. Wodurch können diese nun entstehen?

Bei der Einführung des chirurgischen Röhrchens (Trokar) in die Nabelgrube, über das wiederum eine Optik mit Kamera in den Bauchraum eingeführt werden kann, ist bereits eine Verletzung des Darms möglich, wenn beispielsweise nach Voroperationen Verwachsungen von Darmschlingen mit der Bauchoberfläche bestehen. Dies kommt aber nur sehr selten vor.

Nach dem Einbringen der Videokamera über den Nabel werden alle anderen Arbeitstrokare zur Einführung benötigter Instrumente unter Sicht in den Unterbauch eingebracht: Da also der Operateur über die Kamera den Bauchraum sehr gut überblicken kann, sind weitere Risiken hinsichtlich einer Darmverletzung ausgeschlossen, sobald die Kameraoptik positioniert ist.

Die Endometriose kann sich wie beschrieben auf den Oberflächen von Darmschlingen, der Blase oder auch der Beckenwand befinden. Hier ist ebenfalls Vorsicht geboten, denn durch eine zu tiefe Hitzewirkung etwa bei einer Thermokoagulation oder Laservaporisation (siehe Seite 46) kann eine Nekrose z. B. in der Blasenwand, der Darmwand oder im Bereich des Harnleiters entstehen, die intraoperativ noch nicht sichtbar sein kann. In diesen Fällen entsteht erst einige Tage später ein Loch in der Blasenwand oder im Darm beziehungsweise im Bereich des Harnleiters.

Deshalb mein Rat: Wenn Sie einige Tage nach einer Bauchspieglung Fieber, Bauchschmerzen oder Schwindel haben, obwohl es Ihnen sofort nach der Operation sehr gut gegangen ist, melden Sie sich bitte umgehend in der behandelnden Klinik oder suchen Sie sofort Ihren Frauenarzt auf. Es sollte eine vaginale Ultraschalluntersuchung sowie gegebenenfalls auch eine Computertomografie des Bauchraums sowie eine Blutuntersuchung auf Entzündungsparameter...